連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版

前言連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展之一隨著理論、技術的不斷發(fā)展，新技術的問世進一步擴大臨床適用范圍廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域是多種危重病救治所必需的輔助治療措施前言連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展之一1CBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設想1977年,Kramer等將CAVH應用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy連續(xù)性、生理性任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術CBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設想2血液凈化基本原理連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版3CBP水和溶質清除原理清除水Ultrafiltration超濾清除溶質Diffusion彌散Convection對流Adsorption吸附

基本原理CBP水和溶質清除原理清除水基本原理4超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-緩慢連續(xù)超濾超濾自由水SCUF-緩慢連續(xù)超濾5UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate?

SCUF

?超濾UltrafiltrationPositivePress6連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterRemovalofwaterisdonebyUF重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術外科：急性創(chuàng)傷、大手術后、擠壓綜合癥呼吸科：急性肺損傷，ARDSBicarbonateHollowfibrestructure清除炎性介質，改善內皮細胞功能CBPIHD的特點和優(yōu)越性CBPIHD的特點和優(yōu)越性RemovalofwaterisdonebyUF5KD,IL-117KD)清除炎癥介質，重建免疫平衡FourholesforvenousreturnRedBloodcell2000年，CBP:ContinuousBloodpurificationBicarbonate(preorpost

dilution)Inpre+post-DilutionFluids彌散小分子溶質半透膜濃度差Dialysate

-透析彌散小分子溶質Dialysate

-透析9DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散DiffusionRedBloodcellBicarbo101979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。NegativePressureHousingmaterialPolycarbonate血液灌流：膽酸、膽紅素、細胞因子等膜通透性高(30~50KD:TNF17.心內科：急性心衰，急性肺水腫Adsorption吸附RemovalofwaterisdonebyUFEliminateSmall,Mid+Largemolecules任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術分離去除含毒素血漿,補充正常血漿傳染科：急性肝衰、肝性腦病Theprinciple(clearances)isDiffusion重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克CAVHCVVH膜通透性高(30~50KD:TNF17.濾過的分子量6萬~600萬部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈1、發(fā)病急、進展快、病情危重，死亡率高。EliminateSmall,Mid+Largemolecules外科：急性創(chuàng)傷、大手術后、擠壓綜合癥1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟對流溶液（小、中分子溶質，H2O）壓力差半透膜Hemofiltration

-血液濾過對流溶液（小、中分子溶質，H2O）Hemofiltrati12ConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對流Associatedwith?

Hemofiltration?ConvectionRedBloodCellBicarb13連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版吸附溶質吸附到濾器膜表面膜的性質、面積IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白,PTH白蛋白吸附溶質吸附到濾器膜表面15AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附AdsorptionRedBloodcellCreat16血液凈化基本治療方式連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版1718SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate18SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)RemovalofwaterisdonebyU19CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolutionCVVHD(ContinuousVeno-Venous20CVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

CVVHPostdilution(Continuous21是多種危重病救治所必需的輔助治療措施呼吸科：急性肺損傷，ARDS1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT導管流量：350ml/min血液相容性好，對凝血系統(tǒng)影響小清除炎癥介質，重建免疫平衡SCUF-緩慢連續(xù)超濾膜通透性高(30~50KD:TNF17.容量治療受限－營養(yǎng)、藥物支持EliminatemainlySmallMolecules血流動力學穩(wěn)定性、更加接近生理性CVVH-HVHFPre/Postdilution重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克血流動力學穩(wěn)定性、更加接近生理性KatheterschaftNetFluidremovalifdesired血液灌流：膽酸、膽紅素、細胞因子等5KD,IL-117KD)CVVH：血氨、假性神經遞質、炎性介質等RemovalofwaterisdonebyUFAdsorption吸附Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterCVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+Largemolecules

NetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

是多種危重病救治所必需的輔助治療措施CVVHPre-dil22CVVH-HVHFPre/PostdilutionAssociatedwithHighVolumeHemofiltrationTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterCVVH-HVHFPre/PostdilutionAs23Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)Theprinciple(clearances)i24CBP的治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過PlasmaExchange-血漿置換Hemoperfusion-血液灌流連續(xù)式脈沖式CBP的治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾連續(xù)式脈沖式25細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離去除含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaex26膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2~0.6μm濾過的分子量6萬~600萬膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料27置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉置換液新鮮冰凍血漿28細胞成分血漿區(qū)血細胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物質被吸附清除（活性炭、樹脂）細胞成分血漿區(qū)血細胞血液灌流

hemoperfusion血液29連續(xù)性血液凈化臨床應用連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版30現(xiàn)代CBP基本組成血管通路管道和連接濾器動力泵容量控制系統(tǒng)監(jiān)控報警系統(tǒng)現(xiàn)代CBP基本組成血管通路31血管通路材料：單針雙腔導管部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈導管流量：350ml/min血管通路材料：單針雙腔導管32CharacteristicGamCath?catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaug?ffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertipCharacteristicGamCath?cathet33精確調控容量負荷，保持液體平衡血液灌流：膽酸、膽紅素、細胞因子等PatentedClamps免疫細胞、抗原提呈能力、類型轉換、內皮細胞(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)清除炎性介質，改善內皮細胞功能Inpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheAdsorption吸附部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克Theprinciple(clearances)isConvectionHollowfibrestructureEliminateSmall,Mid+Largemolecules6、改善機體免疫系統(tǒng)功能；EliminateSmall,Mid+Largemolecules8、其他：降脂，液體復蘇等Associatedwith?

Hemofiltration?任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術外科：急性創(chuàng)傷、大手術后、擠壓綜合癥CAVHCVVH5KD,IL-117KD)Theprinciple(clearances)isConvection濾器–隔著半透膜的兩個腔

(膜內外)中空纖維

精確調控容量負荷，保持液體平衡濾器–隔著半透膜的兩個腔

(34Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInletHollowfibrestructure35濾器理想的濾器超濾系數(shù)大于30ml/h.mmhg膜通透性高(30~50KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活補體系統(tǒng)血液相容性好，對凝血系統(tǒng)影響小預沖量小，面積大濾器理想的濾器36CBP特點及臨床指征CBP特點及臨床指征37

血流動力學穩(wěn)定性、更加接近生理性精確調控容量負荷，保持液體平衡溶質清除率高：更好的累積溶質清除性保存殘余腎功能，促進腎功能恢復清除炎癥介質，重建免疫平衡改善營養(yǎng)支持，建立治療平臺輔助循環(huán)動力CBPIHD的特點和優(yōu)越性CBPIHD的特點和優(yōu)越性38危重癥救治核心機制重建平衡內環(huán)境平衡免疫內穩(wěn)態(tài)平衡溫度、水、電、酸堿、代謝免疫細胞、抗原提呈能力、類型轉換、內皮細胞危重癥救治核心機制重建平衡內環(huán)境平衡免疫內穩(wěn)態(tài)平衡溫度、水、39液體過負荷（水腫）－保持水平衡嚴重的酸堿失衡－恢復酸堿失衡嚴重的電解質紊亂－恢復電解質平衡代謝產物堆積(氮質血癥)－清除代謝產物惡性高熱－降溫容量治療受限－營養(yǎng)、藥物支持CBP病理生理指征炎癥反應－清除或吸附炎癥介質，恢復或改善單核細胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升級，惡性炎癥反應，單核細胞抗原提呈功能減退CARS：代償性抗炎反應，免疫麻痹，單核細胞抗原提呈功能嚴重受損內環(huán)境平衡免疫內穩(wěn)態(tài)平衡液體過負荷（水腫）－保持水平衡CBP病理生理指征炎癥反應－408、其他：降脂，液體復蘇等CAVHCVVHUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsMOST(Multi-OrganSupportTherapy)心內科：急性心衰，急性肺水腫嚴重的酸堿失衡－恢復酸堿失衡ALI、ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。Bloodinlet1977年,Kramer等將CAVH應用于臨床SIRS：抗炎升級，惡性炎癥反應，單核細胞抗原提呈功能減退1、發(fā)病急、進展快、病情危重，死亡率高。是多種危重病救治所必需的輔助治療措施Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterFiveholesforbloodsuctionUseofSterileDialysate+ReplacementSolutions2000年，CBP:ContinuousBloodpurification1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRTUsedofSterileDialysateSolutionSCUF-緩慢連續(xù)超濾MOST(Multi-OrganSupportTherapy)肝臟是機體代謝的重要器官，無肝患者存活時間很難超過48h。Theprinciple(clearances)isConvectionCBP臨床適應癥腎臟疾病1.急性腎功能衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動力學不穩(wěn)定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動力學不穩(wěn)3.少尿患者需要大量補液全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療4.酸堿電解質紊亂非腎臟疾病全身炎性反應綜合癥多器官功能紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒8、其他：降脂，液體復蘇等CBP臨床適應癥腎臟疾病非腎臟疾病41腎科：復雜性急性腎衰、移植手術后部分腎替代重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心胸外科：心臟術后心衰神經外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術后、擠壓綜合癥燒傷科：休克、敗血癥心內科：急性心衰，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎呼吸科：急性肺損傷，ARDSCBP臨床適應癥廣泛腎科：復雜性急性腎衰、移植手術后部分腎替代CBP臨床適應42單純性ARF復雜性ARF病理生理特點1.血流動力學不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質及細胞因子；3.物質代謝失調；4.水、電解質平衡失調；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調。急性腎臟功能衰竭CBP治療機制1、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定：2、炎性介質清除；3、代謝控制好4、電解質及酸堿紊亂逐漸糾正5、及時緩解容量超負荷6、開辟治療空間，便于營養(yǎng)支持單純性ARF復雜性ARF急性腎臟功能衰竭CBP治療機制43成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。血液凈化機制:1.改善肺水腫2.調節(jié)水、電解質、酸堿平衡3.降低代謝及氧耗4.清除炎性介質，改善內皮細胞功能成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷44急性重癥胰腺炎臨床特點：1、發(fā)病急、進展快、病情危重，死亡率高。2、易發(fā)生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質紊亂.3、繼發(fā)膿毒癥，易發(fā)生多器官功能損害，尤其是肺、腎、腦等臟器的損害。CBP治療目標：1、恢復及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定2、糾正代謝紊亂及電解質平衡、酸堿平衡；3、清除炎性介質、細胞因子；4、清除各種胰酶5、減少血漿內毒素水平；6、改善機體免疫系統(tǒng)功能；7、改善SIRS和MODS癥狀：降溫、降低代謝率8、其他：降脂，液體復蘇等急性重癥胰腺炎臨床特點：CBP治療目標：45CBP治療肝功能衰竭肝臟是機體代謝的重要器官，無肝患者存活時間很難超過48h。但肝細胞再生修復能力很強，急性肝損傷后一定時間內肝細胞可以再生，通過血液凈化部分替代肝臟排除毒素、合成大分子物質的功能，維持機體內穩(wěn)態(tài)，使患者過渡到肝功能恢復階段，可為患者生存創(chuàng)造條件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液凈化治療，渡過肝移植前準備和術后的肝功能恢復期。因此，血液凈化治療已廣泛用于肝功能衰竭患者的救治。

人工肝支持系統(tǒng)非生物型CVVH：血氨、假性神經遞質、炎性介質等血漿置換：芳香族氨基酸、酚類、內毒素等血液灌流：膽酸、膽紅素、細胞因子等生物型：具有部分肝臟的代謝和生物合成功能CBP治療肝功能衰竭肝臟是機體代謝的重要器官，無肝患者存活時46CBP并發(fā)癥技術并發(fā)癥血流不暢體外循環(huán)凝血管道連接不良空氣栓塞水電酸堿失衡臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失CBP并發(fā)癥技術并發(fā)癥47總之CBP安全、高效、適應癥廣泛，能給危重病癥的救治贏得機會和時間，有助于提高患者的生存機會。MOST(Multi-OrganSupportTherapy

)多臟器支持治療總之48謝謝連續(xù)性血液凈化基礎知識及臨床應用課件完整版49CBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設想1977年,Kramer等將CAVH應用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy連續(xù)性、生理性任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術CBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設想50超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-緩慢連續(xù)超濾超濾自由水SCUF-緩慢連續(xù)超濾51UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate?

SCUF

?超濾UltrafiltrationPositivePress52HousingmaterialPolycarbonateHousingmaterialPolycarbonate連續(xù)性血液凈化臨床應用精確調控容量負荷，保持液體平衡2、糾正代謝紊亂及電解質平衡、酸堿平衡；外科：急性創(chuàng)傷、大手術后、擠壓綜合癥UseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsRedBloodCell連續(xù)性血液凈化臨床應用BicarbonateMOST(Multi-OrganSupportTherapy)MOST(Multi-OrganSupportTherapy)肝臟是機體代謝的重要器官，無肝患者存活時間很難超過48h。6、改善機體免疫系統(tǒng)功能；2000年，CBP:ContinuousBloodpurification溶液（小、中分子溶質，H2O）精確調控容量負荷，保持液體平衡Ultrafiltration是多種危重病救治所必需的輔助治療措施任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術RedBloodCell8、其他：降脂，液體復蘇等膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2~0.6μm濾過的分子量6萬~600萬HousingmaterialPolycarbon53置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉置換液新鮮冰凍血漿54

血流動力學穩(wěn)定性、更加接近生理性精確調控容量負荷，保持液體平衡溶質清除率高：更好的累積溶質清除性保存殘余腎功能，促進腎功能恢復清除炎癥介質，重建免疫平衡改善營養(yǎng)支持，建立治療平臺輔助循環(huán)動力CBPIHD的特點和優(yōu)越性CBPIHD的特點和優(yōu)越性55CBP臨床適應癥腎臟疾病1.急性腎功能衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動力學不穩(wěn)定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動力學不穩(wěn)3.少尿患者需要大量補液全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療4.酸堿電解質紊亂非腎臟疾病全身炎性反應綜合癥多器官功能紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒CBP臨床適應癥腎臟疾病非腎臟疾病56呼吸科：急性肺損傷，ARDS重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT生物相容性好的高分子材料NegativePressureInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterFiveholesforbloodsuction7、改善SIRS和MODS癥狀：降溫、降低代謝率FiltrateEliminateSmall,Mid+Largemolecules2000年，CBP:ContinuousBloodpurifi