膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件

膀胱癌診斷治療指南（2014）

————————非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱癌診斷治療指南（2014）

12008年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病/死亡率CACancerJClin,2011,61:69-90.死亡率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)2008年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病/死亡率CACancer22013年美國(guó)膀胱癌新發(fā)/死亡病例數(shù)新發(fā)病例數(shù)死亡病例數(shù)CACancerJClin,2013,63:11-30.2013年美國(guó)膀胱癌新發(fā)/死亡病例數(shù)新發(fā)病例數(shù)死亡病例數(shù)CA32009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率癌癥進(jìn)展，2013,1.死亡率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)2009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率癌癥進(jìn)展，2013,1.死亡42009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率對(duì)比癌癥進(jìn)展，2013,1.發(fā)病率死亡率(1/10萬(wàn))(1/10萬(wàn))2009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率對(duì)比癌癥進(jìn)展，2013,1.5發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加(1/10M)(1/10M)65歲以下65歲以上/發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加(1/10M)(1/10M)65歲以下6膀胱癌的危險(xiǎn)因素吸煙30%-50%

職業(yè)因素20%其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素膀胱癌的危險(xiǎn)因素吸煙30%-50%7膀胱癌的組織學(xué)類型?90%3%?x?7%?2%其他：小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等膀胱癌的組織學(xué)類型?90%3%?x?7%?2%其他：小細(xì)胞癌8膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件9膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)EurUrol2007Apr;51(4):889-98.膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)EurUrol2007Apr;51(10膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件11不同分期膀胱癌的預(yù)后不同分期膀胱癌的預(yù)后12膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)間歇全程無(wú)痛性血尿；膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)13膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀；盆腔疼痛；腰脅部疼痛、下肢水腫、

盆腔包塊、尿潴留；體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛；膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)14體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展15影像學(xué)檢查

超聲檢查

途徑：

經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道

經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三

角區(qū)、膀胱頸和前列腺

較清楚。影像學(xué)檢查超聲檢查16超聲檢查-鑒別診斷：超聲檢查-鑒別診斷：17可了解腫瘤是否浸潤(rùn)輸尿管口及有無(wú)上尿路腫瘤

KUB+IVP可了解腫瘤是否浸潤(rùn)輸尿管口及有無(wú)上尿路腫瘤KUB+IVP18CT可判斷浸潤(rùn)深度及范圍，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯

CTCT可判斷浸潤(rùn)深度及范圍，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯CT19

CTCT20MRU：腎功能差者

MRI、MRUMRU：腎功能差者M(jìn)RI、MRU21

胸部檢查

胸部X線片、胸部CT。

骨掃描

患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。

PET-CT

一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)前分期。胸部檢查22尿細(xì)胞學(xué)

尿標(biāo)本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。

敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。

敏感性與癌細(xì)胞惡性分級(jí)密切相關(guān)。分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對(duì)緊密，沒(méi)有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測(cè)到。尿細(xì)胞學(xué)尿標(biāo)本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。23移行細(xì)胞癌細(xì)胞大小不等，形態(tài)異常，胞質(zhì)嗜堿，核大且高度畸形，核邊不規(guī)則呈鋸齒狀，核染色質(zhì)增多是重要指征，核染色質(zhì)致密粗大或顆粒重疊，不透明濃染，核質(zhì)比明顯增大。尿細(xì)胞學(xué)移行細(xì)胞癌細(xì)胞大小不等，形態(tài)異常，胞質(zhì)嗜堿，核大且高度畸形，24膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件25尿液膀胱癌標(biāo)記物

敏感性高；

特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查；

沒(méi)有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和

尿細(xì)胞學(xué)檢查。尿液膀胱癌標(biāo)記物敏感性高；26膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件27常用尿液膀胱癌標(biāo)記物常用尿液膀胱癌標(biāo)記物28膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法

膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法29膀胱鏡檢查和活檢粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢；尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常、懷疑原位癌

時(shí)，應(yīng)隨機(jī)活檢。膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱

三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性

增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位

的活檢。膀胱鏡檢查和活檢粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢；30膀胱粘膜隨機(jī)活檢膀胱粘膜隨機(jī)活檢31膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件32熒光膀胱鏡檢查2-3h407um腫瘤、可疑病變、正常粘膜熒光膀胱鏡檢查2-3h407um腫瘤、可疑病變、正常粘膜33膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件34窄譜光成像膀胱鏡膀胱腫瘤原位癌IntUrolNephrol,2012,44(2):451-457.窄譜光成像膀胱鏡膀原IntUrolNephrol,20135診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)如果腫瘤較小（<1cm），將腫瘤與其基

底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的突起部分切除，

然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理。TUR時(shí)盡量避免燒灼。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)如果腫瘤較?。?lt;1cm），將腫瘤與其基36非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療30%70%70%10%20%Roetal,1992.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療30%70%70%10%20%Ro37腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素復(fù)發(fā)相關(guān)因素腫瘤數(shù)目、大小腫瘤的復(fù)發(fā)頻率腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素復(fù)發(fā)相關(guān)因素腫瘤數(shù)目、大小腫瘤的復(fù)發(fā)頻率38腫瘤進(jìn)展相關(guān)的因素腫瘤進(jìn)展相關(guān)的因素病理分級(jí)腫瘤分期原位癌腫瘤進(jìn)展相關(guān)的因素腫瘤進(jìn)展病理分級(jí)腫瘤分期原位癌39膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件40膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件41膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件42膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件43非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療--手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進(jìn)行基底部組織活檢；非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療--手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)44經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)基本方法：1、順行切除法；2、逆行切除法；3、垂直切除法；4、弧形切除法；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)基本方法：451、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓膀胱、改變手術(shù)臺(tái)的高低和傾斜度、及時(shí)排氣。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應(yīng)超過(guò)壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動(dòng)切除。5、多發(fā)腫瘤：體積小、位置隱蔽；體積大、側(cè)壁腫瘤；不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧1、三角區(qū)腫瘤；不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧46電切方案電切方案47電切方案電切方案48TUR術(shù)中意外情況的處理1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開(kāi)放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開(kāi)放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯TUR術(shù)中意外情況的處理1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉49二次經(jīng)尿道電切術(shù)

對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT。P=0.017P=0.033JUrol,2006,175:1641-1644.二次經(jīng)尿道電切術(shù)對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高50熒光電切鏡5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um給藥途徑：靜脈-膀胱灌注150ml熒光電切鏡5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um51經(jīng)尿道激光手術(shù)；光動(dòng)力學(xué)治療(663um)；

原理：腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。

指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)--膀胱憩室內(nèi)腫瘤；根治性膀胱切除術(shù)--BCG治療失敗者。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療--手術(shù)治療經(jīng)尿道激光手術(shù)；非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療--手術(shù)治療52術(shù)后輔助治療術(shù)后即刻膀胱灌注化療術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膀胱灌注化療可以使復(fù)發(fā)率降低

39%，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不

宜采用。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫

瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再

繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療。術(shù)后輔助治療術(shù)后即刻膀胱灌注化療53術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療

對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，建議繼續(xù)膀胱灌注化療。

維持膀胱灌注化療可以降低復(fù)發(fā)率但不能預(yù)防腫瘤進(jìn)展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年。術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療對(duì)于中危和高54膀胱灌注常用藥物Urology,2005,53(4):709-719.膀胱灌注常用藥物Urology,2005,53(4):70955術(shù)后膀胱灌注免疫治療卡介苗（BCG）

BCG可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，又可降低腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。絕對(duì)適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌+CIS；相對(duì)適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。

首次灌注：術(shù)后2周；標(biāo)準(zhǔn)劑量：81-150mg;中?；颊邞?yīng)用1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量;術(shù)后膀胱灌注免疫治療卡介苗（BCG）56卡介苗（BCG）

BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng),需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，腫瘤進(jìn)展概率下降37%。方案可從10次/18周到27次/3年不等?？ń槊纾˙CG）BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)57國(guó)外給藥方案國(guó)外給藥方案58BCG治療結(jié)果BCG治療結(jié)果59不良事件673微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展;2003年第31卷第1期26~30不良事件673微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展;2003年第31卷第160膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件61膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件62膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件63膀胱癌診療指南(非肌層浸潤(rùn)性)匯總課件64原位癌特點(diǎn)：分化差；惡性高；基層浸潤(rùn)率高；常與TA、T1同在；預(yù)后不佳；易復(fù)發(fā)進(jìn)展。建議：TUR術(shù)后行BCG免疫治療。注意事項(xiàng)：定期復(fù)查膀胱鏡；定期復(fù)查脫落細(xì)胞；術(shù)后9M如未完全緩解或復(fù)發(fā)進(jìn)展則行根治性切除術(shù)。若累