社會(huì)支持評(píng)定量表

社會(huì)支持評(píng)定量表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)評(píng)定日期評(píng)估人員評(píng)定結(jié)果您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？A一個(gè)也沒有B1-2個(gè)C3-5個(gè)D6個(gè)或6個(gè)以上2、近一年來(lái)您（只選一項(xiàng)）：A遠(yuǎn)離他人且獨(dú)居一室B住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起C和同學(xué)、朋友或同事住在一起D和家人住在一起您與鄰居（只選一項(xiàng)）：A相互之前從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交B遇到困難可能稍微關(guān)心C有些鄰居很關(guān)心您D大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您您與同事（只選一項(xiàng)）：A相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交B遇到困難可能稍微關(guān)心C有些同事很關(guān)心您D大多數(shù)同事都很關(guān)心您從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)畫√）每項(xiàng)從無(wú)/極少/一般/全力支持分別計(jì)1--4分A夫妻（戀人）B父母C兒女D兄弟姐妹E其他成員過(guò)去，在您遇到緊急情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：（有幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分）無(wú)任何來(lái)源（2）下列來(lái)源：（可多選）：A配偶B其他家人C親戚D朋友E同事F工作單位G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織J其他（請(qǐng)列出）過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：（有幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分）無(wú)任何來(lái)源（2）下列來(lái)源：（可多選）：A配偶B其他家人C親戚D朋友E同事F工作單位G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織J其他（請(qǐng)列出）您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）從不向任何人訴說(shuō)（2）只向關(guān)系極為密切的1--2人訴說(shuō)如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)（4）主動(dòng)訴說(shuō)自己的煩惱，以獲得支持和理解您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）只靠自己，不接受別人幫助（2）很少請(qǐng)求別人幫助有時(shí)請(qǐng)求別人幫助（4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友求援對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)等組織）組織活動(dòng)：（只選一項(xiàng)）從不參加（2）偶爾參加（3）經(jīng)常參加主動(dòng)參加并積極活動(dòng)注：總分：即十個(gè)條目計(jì)分之和客觀支持分：2、6、7條評(píng)分之和主觀支持分：1，3,4,5條評(píng)分之和對(duì)支持的利用度：8,9,10條評(píng)分之和一般