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范 急診病歷書寫規(guī)1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。2、病歷封面的項目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡3、必須填寫就診日期、時間(具體到分鐘)和科4、主訴重點突出,簡明扼要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病的超始、演變、診治過程,重點突出及必要的鑒別診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容,以及藥物過敏史、個人史、家族史。7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況,與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗和影像的結(jié)果。9、診斷書寫要規(guī)范,診斷明確者要寫診斷全名稱,未明確者應(yīng)寫待查,并寫出首先考慮的可能診斷。10、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項日,記錄所采取的各種治療措施和必要的患者?;蚣覍俸炞?處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外,還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項11、醫(yī)師必須簽全名。12、對復(fù)診病歷的要求:主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療...精選文檔供參考...后自覺癥狀(體征)的變化情況,未確診者有必需的鑒別診斷資料的補充;其它還包括就診時間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。13、對急危重癥患者,參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄,搶救護士及時書寫搶救護理記錄。14、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室,由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄:如病人入院,則急診病歷入相應(yīng)科室,出院時,由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管.16、書寫要求:用鋼筆書寫,字跡清楚、整潔,不得涂改。院前急救病歷書寫規(guī)范一、基本內(nèi)容:一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁.二、一般情況:病人基本資料、急救時間記錄,病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡(民族、國籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加)單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史;急救時間記錄包括出車時間、到達病人身邊時間、到達醫(yī)院時間、病歷完成時間.所有時間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分25...精選文檔供參...鐘......感謝聆聽三、病情記錄:主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。四、救治記錄:包括時間、生命體征和病情變化、救治措施。五、出診結(jié)果及急救效果:出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療;急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡(現(xiàn)場、途中).六、做好現(xiàn)場醫(yī)患溝通記錄,并有相關(guān)人員簽字。七、簽名:出診和接收醫(yī)護人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、突出重點。要求用鋼筆書寫,字跡清楚、整潔、不得涂改。急診觀察病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁"、“臨時醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁”、“護理記錄單"、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書"等.三、病案首頁必須逐項正確填寫,不能漏項,地址應(yīng)填寫詳細住址或單位名稱。主要出觀診斷,必須與病歷中的主要診斷一致.傳染病報卡情況填35...精選文檔供參...寫在“其他”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成,遇特殊情況不超過小時完成,危重癥患者于搶救結(jié)束后及時完成。所有表格都必須填寫,不能留空白。(1)主訴應(yīng)重點突出,簡明扼要;(2)現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病的超始、演變、診治過程,重點突出及必要的鑒別診斷資料;(3)查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況;(4)有??魄闆r的應(yīng)詳細全面的描述;(5)輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。(6)診斷書寫要規(guī)范,診斷明確者寫診斷全稱,未明確者寫待查,并將考慮的可能診斷排列于后。(7)診療計劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項目和采取的各種治療措施和主要的用藥名......感謝聆聽五、醫(yī)囑單的填寫:臨時醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑"書寫要求進行。所有的診療措施和檢查項目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄,外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄.所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級醫(yī)師有查房記錄。會診者應(yīng)有申請會診記錄和會診記錄.另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進一步處置措施,修正診斷要及時,若45...精選文檔供參...有必要再將進行患者或家屬知情同意告知并簽字?;颊叱鲇^時,必須記錄出觀時情況,出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項等。病程記錄的要
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