慢性腰背痛的診斷與治療進(jìn)展

展xx人民醫(yī)院xx510080xx棟腰背痛不是獨(dú)的疾病，而是許多疾病的和共有癥狀人常以此為主訴就診。因各家標(biāo)準(zhǔn)方法不同，腰背痛的發(fā)病率很大，腰背病率與工業(yè)勞動(dòng)及工種有關(guān)：搬運(yùn)、等彎腰體力勞動(dòng)較強(qiáng)的工種痛發(fā)病率高達(dá)60.9%；機(jī)械工人的震動(dòng)、汽機(jī)的顛簸，腰背痛幾乎業(yè)病。腰一組疾病的共有癥狀，而非獨(dú)疾病，目前尚無(wú)一致的方案。先、再按病因的分類(lèi)方法較為適腰背痛的診斷主要依靠、查體資像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。治療有藥物治療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)治髓電刺激療法、鞘內(nèi)藥物輸注等。腰背痛不是獨(dú)的疾病，而是許多疾病的和共有癥狀人常以此為主訴就診。腰背痛癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，即成為慢性腰背痛。一、流行病學(xué)因各家標(biāo)調(diào)查方法不同，痛的發(fā)病率差異很。人一生中患腰背痛者有60%~90%。多數(shù)工家統(tǒng)計(jì)：約70%的人曾患過(guò)腰背痛。xx：患病率為16%（25~74歲，以癥狀存在2周計(jì)），約1200萬(wàn)人，每年平均喪失約1700萬(wàn)個(gè)勞動(dòng)日。xx：1/6每年發(fā)病率為2%70%的男性一生中有腰背痛。xx：的男性工人患腰背痛，其中需臥。德國(guó)：80的人曾患過(guò)腰背痛，其中續(xù)3個(gè)月以上，成為慢性腰背痛。xx：xx(1961年)：平均發(fā)病率為13.7%。xx（1987年）：平均發(fā)病率為11.5%。腰背痛率與工業(yè)勞動(dòng)及有關(guān)：搬運(yùn)、等彎腰體力勞動(dòng)較強(qiáng)的工種痛發(fā)病率高達(dá)60.9%；機(jī)械工人的震動(dòng)、汽車(chē)司機(jī)的顛簸，腰是職業(yè)病。腰背痛各主要病種發(fā)病率：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：日本/芬蘭：4.2~4.5人/10萬(wàn)；美國(guó)：9人/10萬(wàn)；中國(guó)：0.35%~0.4%，致殘率達(dá)15％，每年新增病例400萬(wàn)左右。骨關(guān)節(jié)炎：全世界45歲以上的人，患病率為14%~30%；50歲以上的人中，患病率為50%；55歲以上的人中，患病率為%；白人遠(yuǎn)高于黑人。（WHO）強(qiáng)直性脊柱炎：xx：0.22%~0.23%；xx：2/6約0%。：：0.25%~0.35%；中國(guó)：3%~9%。致腰背要病種：年輕人：以畸形扭傷、強(qiáng)直性脊較多。中年人：以椎間盤(pán)突出癥、腰肌勞損、肌筋膜痛較多。老年人：以脊柱退變性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)多。從解剖方面考慮腰背痛產(chǎn)生原因：1.椎管：當(dāng)各椎骨由、關(guān)節(jié)突、韌帶等連結(jié)在一，被連接成續(xù)椎孔管道即為椎以適宜的空間對(duì)走行其脊髓起保。正常胸椎管矢狀徑13~14mm，橫徑14~18mm；腰椎管矢狀徑＞15mm，橫徑＞20mm。a.矢狀徑＜10mm為椎管狹窄，臨發(fā)生椎管狹窄癥。b.下部腰椎三葉草管兩側(cè)（側(cè)隱易發(fā)生狹窄，走行內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生類(lèi)似椎間盤(pán)突出癥的表現(xiàn)，稱(chēng)“側(cè)隱窩狹窄癥。2.椎間xx：上下界為相椎弓根上、下切跡，前為椎緣及纖維環(huán)為關(guān)節(jié)3/6突及關(guān)節(jié)囊脊神經(jīng)根緊貼椎弓根下緣（孔上部）出。椎間盤(pán)退變使相間隙狹窄時(shí)，下位椎骨關(guān)節(jié)突可入上位椎弓根的下切跡中，造成狹窄，可能壓迫脊神經(jīng)根。3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：由椎體的下與下位椎體的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成磨動(dòng)關(guān)節(jié)，型的軟骨關(guān)節(jié)面、囊，關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜上下兩端，可有軟骨樣半月板。a.脊柱后伸時(shí)關(guān)節(jié)囊變松弛，易造成內(nèi)層的嵌壓；人體從屈曲變直立位時(shí)偶可出現(xiàn)軟骨樣半月板結(jié)構(gòu)被關(guān)節(jié)突嵌壓。b.在腰椎間退變狹腰椎過(guò)度前凸下關(guān)節(jié)突尖部應(yīng)椎處可形成假關(guān)節(jié)。c.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配節(jié)的炎癥、創(chuàng)傷、退變均可腰痛。其關(guān)節(jié)面與水平面幾乎成垂直稍向后傾，以.典型的骶xx關(guān)節(jié)突狀位，利腰骶后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止前側(cè)關(guān)節(jié)面不對(duì)稱(chēng)時(shí)可導(dǎo)致腰痛。4.橫突與棘突：a.腰3橫突最長(zhǎng)，是腰部肌肉的主要著力點(diǎn)，其肌肉、筋膜的附著處易產(chǎn)生勞損產(chǎn)生疼痛，稱(chēng)“第三腰椎橫突綜合征。b.過(guò)大的腰5橫突可造成第4腰神經(jīng)根的壓迫。c.骶4/61棘突常缺如，造成兩側(cè)椎板不連接，形成隱裂碰向下彎曲成鉤狀的腰5棘突（“鍘刀棘”）時(shí)，伸腰時(shí)腰5棘突可壓迫硬膜引起腰背痛。5.椎間盤(pán)：共23個(gè)，界于頸2至骶1間，頸1、2和骶尾骨間無(wú)椎間盤(pán)。椎位于中間的髓核及包繞其四周的纖維環(huán)構(gòu)成維環(huán)由膠原纖維維軟骨組成，在面上呈層狀排列約12層。髓核在位于椎間盤(pán)中央，在下位于椎間偏后，為透明半膠狀體，內(nèi)有細(xì)小的膠原纖維紡少量軟骨母細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。a.在水平面上，纖維環(huán)的前部及兩側(cè)厚而，其前面尚有堅(jiān)而厚的前縱韌帶加強(qiáng)；后較薄，大部分纖維附著體軟骨板韌帶僅在中線呈條狀，特別在腰4~5處更弱，失去對(duì)纖維環(huán)作用，成為椎間盤(pán)退變和突出的好發(fā)部位。b.腰5骶1椎間盤(pán)最厚，呈前高后低的楔形，所受剪力最大成為易退變突出的間隙。c.隨年齡增長(zhǎng)纖維環(huán)層數(shù)減少、單個(gè)度增加、層內(nèi)束不規(guī)則分布中年開(kāi)始層就發(fā)生漸退變（磨損、裂痕、膠維丟失）。大約10%的纖維基質(zhì)由彈性纖維組年齡增加彈性纖維數(shù)量減少。損傷的椎在3.5k/cm2壓力下即可破裂(正常椎間盤(pán)可承受70kg/cm2壓力而無(wú)損傷)。5/6d.10歲時(shí)髓核基質(zhì)中的交織纖維開(kāi)始變粗，20歲時(shí)邊緣軟骨母細(xì)胞逐漸增加，30歲時(shí)髓核脫水維及軟骨母細(xì)胞逐漸代替了膠狀性到老年則完全變成了樣結(jié)構(gòu)。e.人類(lèi)在8歲以后椎間盤(pán)血管供應(yīng)，故而椎的損傷一般難以修。近來(lái)認(rèn)為竇經(jīng)的分支在椎體后面有向上、下布到椎間盤(pán)后的纖維環(huán)及后縱、硬膜前層；另脊神經(jīng)有纖維分間盤(pán)側(cè)面。椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂明顯突出時(shí)，髓核組織裂的后側(cè)進(jìn)入椎管，在局部產(chǎn)生自身免疫炎癥反應(yīng)，炎性酯酶A2、IL-1、IL-4和PGE2等刺激外層纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器并將其致敏產(chǎn)生腰背痛，此為盤(pán)源性腰痛”。6.連結(jié)韌帶a.xx韌帶：起自上位椎板的下前緣，止于下位椎板的上后緣，由80%的彈性纖維和20%的膠原纖維組成，厚2~4mm，有彈性，脊柱前屈時(shí)時(shí)彈性回縮，健人并不向椎管內(nèi)，而老年人纖維彈性，膠原纖維增生肥厚，后伸時(shí)椎管內(nèi)摺疊突起，使椎管矢變小，促成狹窄。b.棘上韌帶和棘間韌帶：棘上韌帶連結(jié)于各棘突頂端，起于枕外隆突，下達(dá)腰3棘突，在腰4、5及腰5骶1處缺如或薄弱，彎腰時(shí)缺少保護(hù)，易造成此處棘間韌帶損傷或勞棘間韌帶位于相突間，彎腰時(shí)緊張以阻柱過(guò)屈，度前凸或椎間盤(pán)退6/6變?cè)斐勺甸g窄時(shí)可造成棘間韌帶損過(guò)分牽拉棘間韌帶形成炎癥時(shí)可產(chǎn)生腰背痛。c.骶髂韌帶：位于骶髂關(guān)后及骶、髂骨間，包括前骶帶、后骶髂韌帶和骨間韌帶致骨盆損傷骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)有骶骨骨折立時(shí)身體重力中心骶髂關(guān)節(jié)的前方，對(duì)其一定的扭腰時(shí)腰椎前傾，股后肌群牽拉后旋，亦可造成骶髂關(guān)傷、韌帶產(chǎn)生慢性腰骶痛。7.神經(jīng)：a.脊神經(jīng)：脊神經(jīng)根出椎間為前支和后支，脊神經(jīng)后支在分出竇椎后繼續(xù)向下斜分為內(nèi)、外兩支。后外側(cè)支穿橫突間肌帶）至背側(cè)肌肉；側(cè)支越橫突基部在橫突關(guān)節(jié)突交一纖維骨管內(nèi)，此處受嵌壓時(shí)生背痛。后內(nèi)側(cè)支末梢椎板后行鄰神經(jīng)支吻合后，終于棘間韌并分支到上、下關(guān)節(jié)突間韌帶、關(guān)節(jié)損傷極易引起腰背痛。.x椎神經(jīng)：從脊神經(jīng)節(jié)外側(cè)m處發(fā)出，自交感受干接受交感神經(jīng)節(jié)后纖維后經(jīng)椎間孔入椎分支分布到后縱、骨膜、硬膜前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及硬膜外組織、椎間盤(pán)纖維環(huán)后。8.筋膜a.腰背筋膜：也稱(chēng)“胸腰筋膜，骶棘肌形成肌鞘作為背闊肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的起始點(diǎn)脊神經(jīng)后支需穿過(guò)此筋至皮下?？汕秹荷窠?jīng)產(chǎn)生疼痛。b.臀筋膜：7/6起自髂嵴，覆蓋，包繞臀大肌，并向下延續(xù)為髂脛束。皮神經(jīng)穿此筋膜而至皮下，此處神經(jīng)卡壓可引起疼痛。二、分類(lèi)及診斷因腰背痛是病的共有癥狀，而非獨(dú)立的，目前尚無(wú)的分類(lèi)方案。先按解剖、再按病因的較為適用：（一）脊柱及脊旁軟組織疾病1.損傷(1急性損傷：急性腰扭傷骨折脫位、急性椎間盤(pán)突擊小關(guān)節(jié)滑膜、脊旁軟組織損傷。(2慢性損傷：慢性腰部勞舊性骨折脫位所致畸形、椎部崩裂及滑椎間盤(pán)突出癥關(guān)節(jié)綜合征、棘間韌帶損傷、肌慢性勞損（肌筋膜綜合征）、骶髂關(guān)節(jié)勞損等。2.脊柱炎癥（1）化膿性：化膿性脊柱炎、椎間盤(pán)炎、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎。（2）特異性感染：脊柱結(jié)核。（3）非化膿性：青年性骨骺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。3.退行性變、內(nèi)分泌及代謝紊亂性骨病8/6（1）腰椎退行性變骨關(guān)節(jié)?。和诵行匝凳а甸g盤(pán)突腰椎退行性滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等。（2）腰椎管狹窄癥：主椎管狹窄癥窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥。（3）老年性骨質(zhì)疏松癥。（4）氟骨癥、黃韌帶骨化、縱韌帶骨化。4.骨發(fā)育異常及姿勢(shì)性疾?。?）結(jié)構(gòu)異常：移行椎（腰、骶椎腰化）、脊柱裂（含）、吻合棘刀棘、兩側(cè)小關(guān)節(jié)稱(chēng)、椎體發(fā)育異常（半、蝶形椎等）。（2）姿勢(shì)異常：姿勢(shì)性勞損膜痛、脊柱側(cè)凸、青年性駝腰椎前凸、后凸、水平骶椎、平足癥等。5.脊柱腫瘤（1）原發(fā)性脊柱腫瘤：良性（骨樣骨血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、畸骨炎、成骨瘤）；惡性（多發(fā)性骨髓瘤）。（2）繼發(fā)性脊柱腫瘤：轉(zhuǎn)移癌。（3）椎管內(nèi)腫瘤：髓內(nèi)腫瘤、髓外腫瘤（硬膜內(nèi)）。9/6（二）內(nèi)臟疾病牽涉性痛1.腹膜外（后）疾病、腎臟疾病：腎盂炎、腎、腎周?chē)撃[、腎結(jié)核、腎、走腎、腎、腎腫瘤、腹脈瘤等。2.盆腔疾?。?）男性：前列腺疾?。ㄇ傲邢傺?、前列腺。（2）女性：盆腔炎、附件炎、xx異、xx腫瘤。3.腹腔疾?。何讣笆c潰瘍、胰腺癌癌等。（三）精神心理性疾病1.精神緊張癥、過(guò)度疲勞綜合征等。2.癔病、躁狂癥與抑郁癥、補(bǔ)償性腰。腰背痛的診依靠病史、查體資料、影像查及實(shí)驗(yàn)室。疼痛科常見(jiàn)慢性腰背痛疾診斷如下：1．慢性腰骶部勞損（慢性腰肌勞損）：中老年女性腰骶部痛，休息減輕，勞累重；壓痛部腰骶部中線、兩側(cè)肌、髂后上棘至臀肌；抬高試驗(yàn)骶部痛，但無(wú)小腿痛，不正的放射痛，肌力、反射射，無(wú)肌萎縮；ESR、ASO、RF正常；X線片可有腰椎前凸、水平骶椎骶角偏小等，CT排除骨質(zhì)疏松癥、轉(zhuǎn)移灶、椎間盤(pán)突出或膨出。10/162．棘上韌帶損傷0~50歲體力勞動(dòng)者多，有彎腰勞動(dòng)或腰背痛外傷史，傷后腰背部，可向棘突旁甚至腰臀射，輕者重者不敢仰臥，腰部僵硬，肌攣；局部可腫較相鄰棘起，壓痛或棘突間，位置表淺。X線片、CT無(wú)異常。3．棘間韌帶損傷：中年女性較酸乏力，多有頻繁或長(zhǎng)期彎作歷史，疼骶后、臀部或沿腰散，酸、鈍痛，時(shí)劇痛彎腰，坐起時(shí)痛重，腰椎扭轉(zhuǎn)時(shí)痛；坐位檢查腰椎屈伸可，壓痛點(diǎn)深在，多在腰5骶1、腰4、5棘突間；局部注射局麻藥后可止痛；平片無(wú)異常，棘間韌帶造影劑侵越，示棘間韌帶部份全部斷裂。4．腰肌筋膜痛綜合征：中年女性較多，有勞累史，隱痛，氣候改變、勞累后加重，遇暖、休息而，晨起腰痛部發(fā)僵，稍后漸好。肉痙攣，可觸到較硬肌硬結(jié)或痛，有激痛點(diǎn)；化驗(yàn)及X線檢查無(wú)異常。5．第三腰椎橫突綜合征：青壯年男性多有外傷或勞損史，腰、臀痛，活動(dòng)時(shí)可擴(kuò)散至大腿內(nèi)收肌區(qū)；第三橫突為激痛點(diǎn)；抬高無(wú)放射痛；及X線檢查無(wú)特殊。6．臀中肌綜合征：臀部酸痛，晨起、活動(dòng)之初明顯，勞累、濕時(shí)重，散至大腿外側(cè)，時(shí)側(cè)下肢懼冷、發(fā)涼、麻蟻行感；有激痛點(diǎn)，直腿抬高可有臀部疼痛，無(wú)放射痛；化驗(yàn)及X線檢查無(wú)異常。7．梨狀肌綜合征：11/168．脊神經(jīng)后支卡壓綜合征：腰背痛伴臀部及大腿后痛，但主訴區(qū)上方2~3個(gè)節(jié)段有深壓痛點(diǎn)；無(wú)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射驗(yàn)及X線檢查無(wú)特殊。9．臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：中年多發(fā)，部損傷或勞損，腰臀部劇痛脹痛，可向后外側(cè)放射，不敢翻身，腰部前屈、旋轉(zhuǎn)及起立、下蹲進(jìn)加重；髂嵴中部表淺部位壓痛，向大腿后外側(cè)放但不過(guò)膝。10．腰椎間盤(pán)突出癥：典型的有腰或）坐骨神經(jīng)痛，神經(jīng)根性性跛行，受經(jīng)根所支配肌肉萎所分布區(qū)感覺(jué)異常，患涼，少見(jiàn)腹及大腿前側(cè)痛、馬尾神經(jīng)綜等；相應(yīng)棘間、棘旁壓可有直腿驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、屈頸、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神拉等試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片示椎間隙狹窄，CT、R示椎間盤(pán)壓迫硬膜囊、脊根。11．退化性骨質(zhì)疏松癥：老年女性多及腰骶部鈍性疼痛、軀于短駝背，骨折背痛突然加重；X線片可示椎體壓縮性改變，骨密示骨礦含量不同程度。12．腫瘤腰椎骨轉(zhuǎn)移：有腫瘤病史，腰背痛，X線檢查示椎壞性改變。13．強(qiáng)直性脊柱炎：年輕男性多腰痛，夜間加重，晨僵明顯動(dòng)后改善，胸段活動(dòng)受限；ESR、CP增高，HLA-B27陽(yáng)性；X線片示骶髂關(guān)椎旁小關(guān)節(jié)病變糊硬化，椎體可節(jié)樣改變。12/16三、治療方法（一）藥物治療1．NSAID類(lèi)：最常用過(guò)抑制前列腺素酶抑制PG的合成而起抗炎作用，鎮(zhèn)痛作用部位主要在，特別對(duì)外周性鈍痛有最常見(jiàn)及的并發(fā)癥為胃、十二指腸潰瘍出血。近年來(lái)COX-2選擇性抑制劑的低了胃腸道并發(fā)癥，但了心血管疾病的危險(xiǎn)。（、扶他林、瑞力芬、西樂(lè)葆等）2．阿片類(lèi)：與-阿片受體結(jié)合，阻斷傳導(dǎo)通路，有效中重度疼痛，不會(huì)引起胃腸道出血封頂效應(yīng)。常見(jiàn)副作用心、嘔吐等。（嗎啡片、曲馬多、美施康定、奧施康定、多）3．抗風(fēng)濕藥：a.改善癥狀的抗風(fēng)濕藥，改善滑膜炎性癥狀和體征。（NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素、抗瘧藥、金制劑、青霉胺等）b.控制疾病的抗風(fēng)濕藥，改善并維持關(guān)，防止和降低關(guān)節(jié)的破壞。4．肌肉松弛劑：和NSAID合用于伴肌痙疼痛效好。（氯唑、貝力斯、妙納、定等）5．關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)藥物：用于關(guān)節(jié)軟骨退變疾病。（氨基）6．抗抑郁藥：13/16增加5-羥色胺的水平，進(jìn)行中經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。（阿米替林、平、舒必利、美抒玉等）7．抗焦慮藥：減少焦慮和肉痙攣而減輕疼痛。（安定樂(lè)安定、氯定等）8．糖皮質(zhì)激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜滲出，減輕炎癥癥狀明顯。促進(jìn)及股骨血壞死的嚴(yán)重并發(fā)故不作為腰背痛的首選，特別不老年病人。（強(qiáng)的松等）9．抗骨質(zhì)疏松藥物：包括性激素、鈣制劑、xxD、降鈣素、二磷酸鹽類(lèi)等。（二）神經(jīng)阻滯治療：采用局麻藥、糖皮質(zhì)激素混合液，可行正入路隱窩入路硬膜外阻滯、小關(guān)節(jié)阻滯、椎旁阻滯、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢阻滯而減輕腰。（三）微創(chuàng)治療：1．射頻：椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET、射頻纖維環(huán)成形術(shù)（IE)、水冷式雙極射頻纖維環(huán)成形術(shù)通活椎間盤(pán)內(nèi)痛性神經(jīng)、加固環(huán)而治療盤(pán)腰痛。2．激光：氣化突出椎間盤(pán)治療腰背痛。3．冷凍：14/16利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度(-8℃～-10℃)，低溫生物使相應(yīng)部位的神經(jīng)末梢髓鞘變性傳導(dǎo)功能達(dá)到止痛目的，液氮冷凍脊神治療腰背痛。4．臭氧：①?gòu)?qiáng)的氧化能力，能氧化髓核內(nèi)，髓核細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞壞死，細(xì)胞合成和分泌多糖的功或喪失，髓核滲透壓降低從而導(dǎo)致水份丟失，髓??；②：刺激氧化酶達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量產(chǎn)反應(yīng)性氧化，拮抗炎癥反的