麻醉科質(zhì)量控制與管理制度樣本（二篇）

第14頁共14頁麻醉科質(zhì)量?控制與管理?制度樣本?麻醉科控制?性麻醉藥品?是指國家法?律法規(guī)規(guī)定?的，進(jìn)入醫(yī)?院藥品目錄?，為便于麻?醉治療，暫?存在麻醉科?的麻醉藥物?品種。一?麻醉科控制?性麻醉藥品?管理1所?有控制性麻?醉藥品按浙?江省臨床麻?醉技術(shù)管理?，實(shí)行專人?、專柜、專?鎖、專冊、?專處方、專?交班等“六??！惫芾怼?1）責(zé)任?人為當(dāng)日值?班/備班醫(yī)?師，負(fù)責(zé)?與上一日值?班醫(yī)師共同?對控制性麻?醉藥品的品?種、數(shù)量、?批號、效期?等進(jìn)行核查?，在麻醉藥?品的專冊交?接班本中記?錄結(jié)果。?對麻醉藥品?使用登記本?中記錄的值?班當(dāng)日麻醉?藥品的使用?情況進(jìn)行清?點(diǎn)，與實(shí)際?庫存藥品的?品種與數(shù)量?進(jìn)行核實(shí)。?做好控制性?麻醉藥品的?清點(diǎn)工作。?2）麻醉?藥品專用保?險(xiǎn)柜必須隨?時加鎖，鑰?匙不得隨意?放置。3?）藥品數(shù)量?應(yīng)保證：?l實(shí)際數(shù)量?和使用數(shù)量?與科室備存?數(shù)量一致；?l使用數(shù)?量與處方數(shù)?量一致；?l使用數(shù)量?與空安瓿數(shù)?量一致；?l使用藥品?的批號與空?安瓿批號一?致；l殘?藥量和使用?藥量與領(lǐng)用?藥量一致；?l處方開?具使用數(shù)量?和殘藥量與?領(lǐng)用量一致?。二麻醉?處方的使用?管理規(guī)定?1本院使用?的控制性麻?醉藥品處方?分為麻醉處?方、精一處?方、精二處?方，處方由?科主任向物?資供應(yīng)中心?領(lǐng)取，并對?領(lǐng)取處方的?數(shù)量和編號?、廢棄處方?的數(shù)量和編?號，在專冊?上進(jìn)行登記?。2麻醉?處方的使用?1）處方?由前記、正?文、后記組?成前記分?為：l患?者信息：患?者姓名、性?別、年齡、?病歷號、科?室、床號、?地址、電?話、患者身?份證編號等?；l代辦?人信息：代?辦人姓名、?性別、年齡?、代辦人身?份證明編號?；l處方?信息。開放?日期、臨床?診斷等。?正文包括：?藥品名稱、?劑型、規(guī)格?、數(shù)量、用?量、用法、?用藥途徑等?；后記包括?：醫(yī)師簽名?和藥學(xué)審核?信息。2?）麻醉處方?書寫規(guī)則?l項(xiàng)目清晰?完整、不得?涂改。如有?修改，在修?改處簽名并?標(biāo)注修改早?期；l藥名?不得書寫化?學(xué)分子式；?l劑量應(yīng)?按照藥品說?明書中的常?用量使用，?必須注明單?位；l每?張?zhí)幏街婚_?具一種藥品?；l代辦?人信息指麻?醉藥品請領(lǐng)?人信息；?l處方信息?書寫錯誤、?涂改超過2?處以上、處?方毀損等情?況時，該處?方作廢棄?處理。廢棄?處方按科室?規(guī)定，在指?定位置整齊?有序留存?zhèn)?查。l臨?床（初步）?診斷欄，應(yīng)?填寫手術(shù)名?稱。3）?處方醫(yī)師的?簽名樣式必?須在藥劑科?留樣備查。?麻醉科質(zhì)?量控制與管?理制度樣本?（二）第?一節(jié)麻醉質(zhì)?量控制一?、麻醉質(zhì)量?評估1.?麻醉效果：?無痛、肌松?、生命體征?穩(wěn)定、無明?顯應(yīng)激反應(yīng)?、病人無嚴(yán)?重不適和全?麻時無術(shù)中?知曉等；?2.麻醉并?發(fā)癥少，麻?醉意外發(fā)生?率低，無差?錯事故發(fā)生?，麻醉死亡?率低或等于?零；3.?為手術(shù)提供?良好條件，?手術(shù)醫(yī)師、?病人滿意。?二、麻醉?醫(yī)療質(zhì)量基?本指標(biāo)1?.各種神經(jīng)?組滯成功率?≥____?％；2.?硬膜外阻滯?成功率≥_?___%；?3.嚴(yán)重?麻醉并發(fā)癥?發(fā)生率，三?級醫(yī)院≤_?___%；?____?年醫(yī)療事故?發(fā)生率0；?5.非危?重病人死亡?率≤___?_%；6?.術(shù)前訪視?、術(shù)后隨訪?率____?％；7.?椎管內(nèi)麻醉?后頭痛發(fā)生?率＜___?_％；8?.“三基”?考核合格率?____％?；9.麻?醉記錄單書?寫合格率＞?____％?；10.?技術(shù)操作（?實(shí)施麻醉操?作和術(shù)中監(jiān)?護(hù)）合格率?____％?；11.?硬膜穿破發(fā)?生率＜__?__％；?12.搶救?設(shè)備完好率?____％?；13.?消毒滅菌合?格率___?_％；1?4.麻醉機(jī)?性能完好率?____％?；15.?麻醉效果評?級標(biāo)準(zhǔn)。?三、全麻效?果評級標(biāo)準(zhǔn)?（一）Ⅰ?級：1.?麻醉誘導(dǎo)平?順，無缺氧?、嗆咳、燥?動及不良的?心血管反應(yīng)?，氣管插管?順利無損傷?；2.麻?醉維持深淺?適度，生命?體征穩(wěn)定，?無術(shù)中知曉?，肌松良好?，為手術(shù)提?供優(yōu)良的條?件，能有效?地控制不良?的應(yīng)激反應(yīng)?，保持肌體?內(nèi)分泌功能?和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)?定；3.?麻醉蘇醒期?平穩(wěn)，無蘇?醒延遲，呼?吸、循環(huán)等?監(jiān)測正常，?肌張力恢復(fù)?良好，氣管?導(dǎo)管的拔管?時機(jī)恰當(dāng)，?無缺氧、二?氧化碳蓄積?、呼吸道梗?阻等，安全?返回病房；?14.麻?醉后隨訪無?并發(fā)癥。?（二）Ⅱ級?：1.麻?醉誘導(dǎo)稍有?嗆咳、躁動?和血液動力?學(xué)改變；?2.麻醉維?持期對麻醉?深度調(diào)節(jié)不?夠熟練，血?液動力學(xué)有?改變，肌松?尚可，配合?手術(shù)欠理想?；3.麻?醉結(jié)束，縫?皮時病人略?有躁動，血?壓，呼吸稍?有不平穩(wěn)；?4.難以?防止的輕度?并發(fā)癥。?（三）Ⅲ級?：1.麻?醉誘導(dǎo)不平?穩(wěn)，氣管插?管有嗆咳、?躁動，血液?動力學(xué)欠穩(wěn)?定，應(yīng)激反?應(yīng)明顯；?2.麻醉維?持期對麻醉?深度掌握不?熟練，應(yīng)激?反應(yīng)未予控?制，生命體?征時有不平?穩(wěn)，肌松欠?佳，配合手?術(shù)勉強(qiáng)；?3.麻醉結(jié)?束病人蘇醒?延遲伴有呼?吸抑制，或?縫皮時病人?躁動、嗆咳?，被迫進(jìn)行?拔管，拔管?后呼吸功能?恢復(fù)欠佳；?4.產(chǎn)生?嚴(yán)重并發(fā)癥?。四、椎?管內(nèi)麻醉效?果評級標(biāo)準(zhǔn)?1.Ⅰ級?：麻醉完善?，無痛、安?靜、肌松良?好，為手術(shù)?提供良好條?件，心肺功?能和血流動?力學(xué)有波動?，需要輔助?用藥；2?.Ⅱ級：麻?醉欠完善，?有輕度疼痛?表現(xiàn)，肌松?欠佳，有內(nèi)?臟牽拉反應(yīng)?，血流動力?學(xué)有波動，?需要輔助用?藥；3.?Ⅲ級。麻醉?不完善，疼?痛明顯或肌?松較差，有?____，?用輔助用藥?后情況有改?善，尚能完?成手術(shù)。?4.Ⅳ級。?改用其它麻?醉方法。?五、神經(jīng)阻?滯效果評級?標(biāo)準(zhǔn)1.?Ⅰ級：神經(jīng)?阻滯完善，?無痛、安靜?、肌松良好?，為手術(shù)提?供良好條件?：生命體征?穩(wěn)定，無并?發(fā)癥發(fā)生；?2.Ⅱ級?：神經(jīng)阻滯?欠完善，病?人有疼痛表?情，肌松效?果欠滿意，?生命體征尚?穩(wěn)定，有輕?度并發(fā)癥發(fā)?生；3.?Ⅲ級：神經(jīng)?阻滯不完善?，病人疼痛?較明顯，肌?松較差，有?____，?用輔助用藥?后情況有改?善，尚能完?成手術(shù)；?4.Ⅳ級。?改用其它麻?醉方法。?第二節(jié)麻醉?科規(guī)章制度?一、麻醉?科工作制度?1.負(fù)責(zé)?麻醉者，在?手術(shù)前一天?到科室熟悉?手術(shù)病員的?病歷、各項(xiàng)?檢查結(jié)果，?詳細(xì)檢查病?員，了解思?想情況，確?定麻醉方式?。重大手術(shù)?，與術(shù)者一?起參加術(shù)前?討淪，共同?制定麻醉方?案。2.?麻醉前，應(yīng)?認(rèn)真檢查_?___品、?器械是否完?備，嚴(yán)格執(zhí)?行技術(shù)操作?常規(guī)和查對?制度，保證?安全。3?.麻醉者在?麻醉期間要?堅(jiān)守崗位，?密切觀察，?認(rèn)真記錄。?如有異常情?況，及時與?術(shù)者聯(lián)系，?共同研究，?妥善處理。?對實(shí)習(xí)、進(jìn)?修人員，要?嚴(yán)格要求，?具體指導(dǎo)。?4.手術(shù)?完畢，麻醉?終止，麻醉?者要把麻醉?記錄單各項(xiàng)?填寫清楚。?麻醉者應(yīng)親?自護(hù)送病人?到床，并向?值班人員交?待手術(shù)麻醉?的經(jīng)過及注?意事項(xiàng)。?5.麻醉后?應(yīng)進(jìn)行術(shù)后?隨訪、對全?麻及危重病?員、新開展?麻醉，應(yīng)于?____小?時內(nèi)隨訪，?其他麻醉_?___小時?內(nèi)隨訪，并?將有關(guān)情況?寫入麻醉記?錄單。遇有?并發(fā)癥，應(yīng)?協(xié)同處理，?嚴(yán)重并發(fā)癥?要向上級匯?報(bào)。6.?術(shù)后應(yīng)及時?清理麻醉器?械，妥善保?管，定期檢?修，___?_品應(yīng)及時?補(bǔ)充。7?.為隨時參?加搶救呼吸?、心跳驟停?等危重病人?，應(yīng)做好人?員值班、操?作技巧及急?救器械等方?面的訓(xùn)練和?準(zhǔn)備工作。?二、麻醉?前訪視、討?論制度1?.麻醉前一?天麻醉醫(yī)師?到病房訪視?手術(shù)病人，?詳細(xì)閱讀病?史，認(rèn)真檢?查病人，全?面了解病情?和術(shù)式，認(rèn)?真填寫麻醉?前訪視小結(jié)?，麻醉前用?藥，選擇麻?醉方法，擬?定麻醉方案?；2.向?病人介紹麻?醉方法和病?人必須注意?與配合的事?項(xiàng)，以取得?病人信任和?解除病人的?思想疑慮；?3.在麻?醉前討論會?上，訪視醫(yī)?師負(fù)責(zé)向全?科報(bào)告病人?情況和麻醉?方案，遇有?疑難危重病?人的麻醉，?應(yīng)作重點(diǎn)討?論，并將討?論情況記錄?在冊，必要?時向醫(yī)務(wù)處?報(bào)告、備案?；4.麻?醉前討論的?重點(diǎn)是麻醉?方案選擇和?對可能發(fā)生?的問題提出?積極的防范?措施以及特?殊病例的特?殊處理；?5.麻醉前?訪視意見和?討論內(nèi)容記?錄在麻醉前?小結(jié)或病歷?上；6.?完成病人或?家屬在麻醉?同意書上的?簽字手續(xù)；?7.對病?人術(shù)前準(zhǔn)備?不足，應(yīng)予?調(diào)整手術(shù)時?間，以確保?病人醫(yī)療安?全。必要時?協(xié)助手術(shù)醫(yī)?師進(jìn)行圍手?術(shù)期的治療?。三、差?錯事故防范?制度31?.經(jīng)常開展?安全醫(yī)療教?育，只有小?手術(shù)沒有小?麻醉，樹立?預(yù)防為主思?想，全心全?意為病人服?務(wù)。實(shí)行醫(yī)?療安全責(zé)任?制，要堅(jiān)守?崗位，集中?精力，疑有?意外先兆，?立即妥善處?理；2.?按照各級醫(yī)?師職責(zé)和實(shí)?際業(yè)務(wù)技術(shù)?能力，安排?手術(shù)病人的?麻醉工作；?3.充分?做好麻醉前?準(zhǔn)備的病情?判斷，嚴(yán)格?檢查各種麻?醉器械設(shè)備?，確保搶救?器具完好和?搶救藥品齊?全；4.?嚴(yán)格遵守各?項(xiàng)操作規(guī)程?和消毒隔離?制度，定期?檢查實(shí)施情?況，防止差?錯事故；?5.嚴(yán)格查?對制度。麻?醉期間所用?藥物及輸血?輸液要做到?“三查七對?”，對藥品?、劑量、配?制日期、用?法、給藥途?經(jīng)等要經(jīng)兩?人查對，特?別要注意最?易搞錯的相?似藥物或相?似安瓿。用?過的安瓿等?應(yīng)保留到病?人出手術(shù)室?后丟棄，以?便復(fù)查；?6.使用易?燃____?，嚴(yán)防起火?爆炸，各種?麻醉氣體鋼?瓶顏色要標(biāo)?志醒目；?7.沒有麻?醉機(jī)設(shè)備，?嚴(yán)禁開展手?術(shù)的麻醉工?作，施行椎?管內(nèi)麻醉必?須能掌握氣?管插管術(shù)。?上崗工作不?到一年或尚?未取得執(zhí)業(yè)?醫(yī)師資格和?執(zhí)業(yè)注冊者?不能獨(dú)立擔(dān)?任主麻；嚴(yán)?禁沒有學(xué)歷?、非麻醉專?業(yè)醫(yī)師和未?經(jīng)過專業(yè)培?訓(xùn)的人員擔(dān)?任麻醉工作?，不允許一?位麻醉醫(yī)師?同時實(shí)施兩?臺手術(shù)的麻?醉；8.?新技術(shù)的開?展，新方法?的使用和新?藥品的引進(jìn)?，必須經(jīng)科?主任同意并?經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)?，并按照認(rèn)?真討論后的?預(yù)定方案實(shí)?施；9.?嚴(yán)格交接班?制度，堅(jiān)持?“接班不到?，當(dāng)班不走?”，堅(jiān)持崗?位交班、手?術(shù)臺旁交班?，全麻、病?情危急和疑?難病例的手?術(shù)時一律不?準(zhǔn)交班，要?協(xié)同處理。?交班內(nèi)容包?括病人情況?、麻醉經(jīng)過?，特殊用藥?、輸血輸液?等；10?.圍麻醉期?的重大問題?，應(yīng)及時向?科主任匯報(bào)?，采取處理?措施，醫(yī)療?事故、醫(yī)療?差錯、麻醉?意外和嚴(yán)重?并發(fā)癥均應(yīng)?進(jìn)行全科討?論，吸取教?訓(xùn)認(rèn)真整改?。醫(yī)療事故?、嚴(yán)重差錯?須向醫(yī)務(wù)處?報(bào)告。四?、藥品管理?制度1.?麻醉結(jié)束當(dāng)?日，由麻醉?醫(yī)師書寫處?方，專人統(tǒng)?一領(lǐng)??；?2.___?_品實(shí)行“?專人負(fù)責(zé)、?專柜加鎖、?專用賬冊、?專用處方、?專冊登記”?的“五?！?管理辦法，?定期清點(diǎn)，?保證供應(yīng)；?3.__?__品哌替?啶、___?_、芬太尼?等應(yīng)嚴(yán)格管?理制度，各?級醫(yī)師必須?堅(jiān)持醫(yī)療原?則，正確合?理使用，凡?利用工作之?便為他人或?自己騙取、?濫用___?_品，其直?接責(zé)任者由?醫(yī)院予以行?政處罰；?4.使用藥?品時應(yīng)注意?檢查，做到?過期藥品不?用、標(biāo)簽丟?失不用，瓶?蓋松動不用?，說明不詳?不用，變質(zhì)?混濁不用，?安瓿破損不?用，名稱模?糊不用，確?保用藥安全?。五、麻?醉后隨訪、?總結(jié)制度?1.麻醉后?應(yīng)進(jìn)行術(shù)后?隨訪、對全?麻及危重病?員、新開展?的麻醉，應(yīng)?于____?小時內(nèi)隨訪?，其他麻醉?____小?時內(nèi)隨訪，?對神經(jīng)、呼?吸、循環(huán)、?消化和泌尿?系統(tǒng)進(jìn)行逐?項(xiàng)觀察和檢?查，遇有并?發(fā)癥，應(yīng)協(xié)?同處理，嚴(yán)?重并發(fā)癥要?向上級匯報(bào)?；2.每?次隨訪結(jié)果?詳細(xì)記錄在?麻醉記錄單?上，發(fā)現(xiàn)不?良情況應(yīng)繼?續(xù)隨訪；?3.遇有與?麻醉有關(guān)的?并發(fā)癥，應(yīng)?會同病房主?管醫(yī)師共同?處理或提出?處理意見，?且隨訪至病?情痊愈；?4.如發(fā)生?麻醉意外事?故、差錯等?，應(yīng)分析病?情，協(xié)同處?理，必要時?請相關(guān)科室?會診討論并?向醫(yī)務(wù)處報(bào)?告；5.?每例麻醉病?人，均要認(rèn)?真總結(jié)，要?有麻醉前、?麻醉中和麻?醉后的完整?記錄，以積?累資料和總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教?訓(xùn)。六、?會診制度?1.院內(nèi)會?診主要涉及?麻醉處理、?急救與復(fù)蘇?、呼吸管理?、重癥監(jiān)測?、休克搶救?和麻醉與疼?痛治療等，?由總住院醫(yī)?師或主治醫(yī)?師負(fù)責(zé)，必?要時請示科?主任或主任?醫(yī)師；2?.急會診由?總住院醫(yī)師?或值班醫(yī)師?負(fù)責(zé)，有困?難請示上級?醫(yī)師；3?.院外會診?須經(jīng)醫(yī)務(wù)處?同意，方可?派出主治醫(yī)?師以上醫(yī)師?。七、儀?器、設(shè)備保?管制度1?.各手術(shù)間?的麻醉用具?管理由當(dāng)日?在該手術(shù)間?實(shí)施麻醉者?負(fù)責(zé)并實(shí)行?上崗、下崗?后的檢查核?對工作，如?有丟失或損?壞，應(yīng)及時?報(bào)告、處理?或補(bǔ)充；?2.麻醉前?應(yīng)認(rèn)真檢查?所用的麻醉?用具和儀器?；3.麻?醉后應(yīng)關(guān)閉?各種開關(guān)，?取下各種銜?接管，消毒?螺紋管，呼?吸囊等；?4.麻醉機(jī)?、監(jiān)護(hù)儀等?貴重儀器由?專人管理，?定期檢查及?維護(hù)，發(fā)現(xiàn)?缺失或損壞?立即報(bào)修，?保證麻醉設(shè)?備的完好率?；5.喉?鏡等麻醉器?械專人管理?，經(jīng)常檢修?，以備隨時?應(yīng)急使用。?八、麻醉?用具消毒制?度1.麻?醉器械：螺?紋管、呼吸?氣囊、舌鉗?等每次用完?后浸泡、清?洗、消毒或?熏蒸，以防?交叉感染；?2.浸泡?戊二醛等溶?液的容器定?期更換；?3.放置麻?醉器械盤及?蓋單一人一?用一消毒；?54.一?次性消耗材?料用后，由?使用者浸泡?、毀型。?九、麻醉同?意書簽字制?度1.麻?醉同意書簽?字制度對提?高麻醉醫(yī)療?質(zhì)量、保證?醫(yī)療安全、?密切醫(yī)患關(guān)?系、減少醫(yī)?療糾紛將起?到積極的作?用；2.?麻醉前一天?訪視病人，?向病人或家?屬介紹麻醉?方法、麻醉?前準(zhǔn)備、麻?醉過程以及?可能出現(xiàn)的?麻醉風(fēng)險(xiǎn)與?處理對策，?以取得病人?的信任和合?作，取得家?屬的理解和?支持，并完?成在麻醉同?意書上簽字?，包括病人?或家屬和麻?醉醫(yī)師都簽?字；3.?麻醉同意書?的內(nèi)容必須?詳細(xì)，包括?麻醉意外和?可能發(fā)生的?并發(fā)癥等；?4.麻醉?同意書為醫(yī)?患之間提供?了法律依據(jù)?，作為病歷?的組成部分?歸檔。十?、麻醉記錄?單管理制度?1.麻醉?記錄單是手?術(shù)治療病人?的醫(yī)療檔案?，也是進(jìn)行?教學(xué)、科研?工作的珍貴?資料。因此?，要求麻醉?醫(yī)師必須認(rèn)?真填寫；?2.麻醉醫(yī)?師應(yīng)認(rèn)真、?如實(shí)把麻醉?記錄單各項(xiàng)?填寫完整清?楚，要字跡?清楚；3?.麻醉記錄?單專人負(fù)責(zé)?管理，每月?按日期整理?一次。每年?做出統(tǒng)計(jì)，?統(tǒng)一管理。?十一、麻?醉恢復(fù)室工?作制度1?.麻醉恢復(fù)?室是密切觀?察麻醉病人?蘇醒的場所?，對手術(shù)、?麻醉后危重?病人進(jìn)行監(jiān)?測治療，及?時觀察病情?變化，提高?手術(shù)麻醉后?病人的安全?性。手術(shù)后?由于___?_、肌松藥?和神經(jīng)阻滯?作用尚未消?失，常易發(fā)?生嘔吐、誤?吸、缺氧、?高碳酸血癥?、水、電解?質(zhì)平衡紊亂?，常導(dǎo)致心?血管功能與?呼吸功能紊?亂。因此，?在麻醉恢復(fù)?室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行?密切的監(jiān)測?和治療，并?及時記錄；?2.恢復(fù)?室病人常規(guī)?監(jiān)測一般項(xiàng)?目包括：血?壓、呼吸、?脈搏、血氧?飽和度、心?電圖、血常?規(guī)、尿量、?補(bǔ)液量及速?度和引流量?等；3.?恢