2020兒童血培養(yǎng)規(guī)范化標(biāo)本采集的中國專家共識

2020兒童血培養(yǎng)規(guī)范化標(biāo)本采集的中國專家共識血流感染(bloodstreaminfections,BSIs)是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中呈一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機(jī)體所有臟器，特別是心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。血培養(yǎng)可為血流感染的臨床病原學(xué)診斷提供重要依據(jù)。由于兒童血容量低于成人，自主配合依從性差，因此，如何規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本采集、降低污染率，對于血流感染的診斷至關(guān)重要。在我國目前對兒童血培養(yǎng)的采集缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，而國外相關(guān)指南又難以符合我國的實際需求，因此制定本共識，以便規(guī)范兒童血培養(yǎng)標(biāo)本采集的操作流程，為兒科臨床提供血培養(yǎng)規(guī)范化采集的參考依據(jù)。本共識規(guī)定了兒童血培養(yǎng)標(biāo)本采集的要求，適用于對中國兒童患者進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運輸?shù)闹笇?dǎo)。二、術(shù)語和定義￡—&◎0@您目30忌血培養(yǎng)：將新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基中，在一定溫度、濕度等條件下，使微生物生長繁殖的一種人工培養(yǎng)法。一套血培養(yǎng)：從同一穿刺點采集一瓶或同時采集多瓶的血液標(biāo)本。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI）:是指血管內(nèi)置管定植細(xì)菌、真菌后，該菌進(jìn)一步導(dǎo)致血流感染、菌血癥。本共識提及的導(dǎo)管包括中心靜脈插管、動脈插管、經(jīng)過外周靜脈的中心靜脈插管、血透置管等。三、血培養(yǎng)指征€一乳電進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本米集的基本原則：當(dāng)臨床醫(yī)生考慮患兒可能存在血流感染時，應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)。與其他年齡段兒童相比，新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易于發(fā)生血流感染且與其母體感染相關(guān)性高，因此本共識對新生兒（0?28d）和兒童患者（29d~18歲）可疑血流感染的臨床指征進(jìn)行分別表述。（一）新生兒（0~28d）血培養(yǎng)的臨床指征包括新生兒母親分娩時胎膜早破（》18h）、疑似絨毛膜羊膜炎、白細(xì)胞增多、C反應(yīng)蛋白升高、持續(xù)性發(fā)熱高于38°C、孕期生殖道及肛周B群鏈球菌定植；并且新生兒本身具有體溫升高或降低，心率、呼吸頻率加快，白細(xì)胞計數(shù)升高（6h~3d＞30x10g/L,＞3日齡為A20x109/L）或降低（任何日齡＜5x109/L）,C反應(yīng)蛋白升高（出生6h內(nèi)＞3mg/L,6~24h齡＞5mg/L,＞24h齡＞10mg/L）,降鈣素原升高（＞0.5mg/L），血糖異常，病情不穩(wěn)定或惡化等臨床癥狀和體征。新生兒厭氧血培養(yǎng)的臨床指征：包括新生兒母親分娩時胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期患腹膜炎。臨床患有或疑似新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，慢性口腔炎，蜂窩組織炎（尤其是肛周和骶周），腹部或盆腔感染，壞死性軟組織感染，不明原因的長期發(fā)熱并且需氧菌血培養(yǎng)為陰性的新生兒患者。（二）兒童患者（29d~18歲）血培養(yǎng)的臨床指征患兒出現(xiàn)一種或者同時具備幾種臨床表現(xiàn)：常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（》38°C）或低體溫（S36°C）,出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)，毛細(xì)血管再充盈時間延長，白細(xì)胞計數(shù)增多（計數(shù)＞10.0x109/L,特別有"核左移"時）或減少（計數(shù)＜3.0x109/L）。嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)昏迷，嘔吐/攝入不足，血壓降低，皮膚黏膜出血，淋巴結(jié)腫大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染癥狀，例如：肺炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、急腹癥、尿路感染等癥狀者。此外，對于有甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染史的患兒，在入院后48h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。兒童患者厭氧血培養(yǎng)的臨床指征包括：腹內(nèi)或盆腔感染、頭頸部感染、膿毒性血栓性靜脈炎（例如雷米爾癥）和鼻竇炎、軟組織壞死性感染、咬傷及穿透傷后的感染、免疫抑制、發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少癥、接受類固醇治療患者、長期不明原因發(fā)熱但需氧血培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患兒。采血時機(jī)、采血量和套（一）采血時機(jī)采集標(biāo)本的最佳時機(jī)為使用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)。發(fā)熱患兒可在寒戰(zhàn)或高熱前、后采集。若患兒已開始進(jìn)行抗菌藥物治療，可依據(jù)臨床的實際情況，在下一次使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。（二）采血套數(shù)和采血量1.采血套通常情況下建議每次采集2?3套血培養(yǎng)，2~5d內(nèi)無需重復(fù)采集，特殊情況（懷疑感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染）除外。另外，對于新生兒在體重和總血容量允許的情況下，盡量采集2套血培養(yǎng)（一般每套血培養(yǎng)標(biāo)本采集1瓶兒童需養(yǎng)瓶，如有可疑厭氧菌感染的臨床指征，則需要采集厭氧血培養(yǎng)）；如果新生兒體重和總血容量不允許的情況下，可采集1瓶兒童需氧瓶，并且建議根據(jù)臨床需要同時進(jìn)行腦脊液或尿液培養(yǎng)。2.采血量:采血量是影響血培養(yǎng)檢驗結(jié)果的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶使用說明書要求的采血量范圍，盡可能多收集血量，但不推薦采血量超過該范圍。參照2013年美國傳染病學(xué)會與美國微生物學(xué)學(xué)會推薦的采血量和采集套數(shù)，結(jié)合臨床實踐，基于患兒體重，本共識推薦的血培養(yǎng)采血量及采集套數(shù)見表1。表1兒童血培養(yǎng)采血量和采集套數(shù)體重（kg）總血量（ml）采血量用于培養(yǎng)的總血量（ml）占總血量的百分?jǐn)?shù)（％）第-套血培養(yǎng)（ml）第二套血培養(yǎng)（ml）<150?991~2（需氧）建議不做1~21.0?4.01<~2100?2001~2（需氧）1~2（需氧）2~42.0?4.02<?12.7>2001?3（需氧）1~3（需氧）2~61.0?3.012.7<?36.3>8005~10（需氧+厭氧）5~10（需氧+厭氧）10~201.3?2.5>36.3>220020~30（需氧+厭氧）20~30（需氧+厭氧）40~601.8?2.7注：當(dāng)用于培養(yǎng)的總血量S10ml,血培養(yǎng)仍需要送檢兩套，每套均僅送檢需氧瓶3.血培養(yǎng)標(biāo)本采集順序：使用注射器采集血液且血量充足時，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶。使用蝶翼針采血或采血量不充足的情況下，應(yīng)先注入需氧瓶且滿足血量要求，再將剩余血液注入?yún)捬跗?。五、血培養(yǎng)標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作流程*■一興?3宅￡0@總一（一）采集前準(zhǔn)備采血環(huán)境的準(zhǔn)備：為患兒和采血人員提供安靜、整潔舒適、適宜操作的采血場所。2?采血物品的準(zhǔn)備：血培養(yǎng)采集前應(yīng)檢查下列物料是否備齊。（1）治療盤；（2）—次性注射器或蝶翼采血針；（3）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備不同類型的血培養(yǎng)瓶（采集前應(yīng)檢查血培養(yǎng)瓶是否在有效期內(nèi)、有無裂縫、培養(yǎng)基是否足夠、有無變質(zhì)或者渾濁）；（4）消毒劑（如：70%異丙醇、0.5%葡萄糖氯己定、75%乙醇或含碘消毒劑，根據(jù)實際情況用于患者皮膚消毒或血培養(yǎng)瓶蓋消毒）；（5）無菌棉簽棉球、無菌膠布、止血帶、一次性墊巾；（6）—次性醫(yī)用乳膠手套、快速手消毒劑；（7）利器盒、分類垃圾桶、消毒液；（8）標(biāo)識血培養(yǎng)瓶的用品。3.采血人員的準(zhǔn)備：采血人員著裝整潔，戴口罩，采血操作前須按照《手部衛(wèi)生指南》（中國疾病預(yù)防控制中心）要求的七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。4?核對醫(yī)囑與患兒評估：采血人員認(rèn)真核對醫(yī)囑、檢驗項目和患兒姓名及住院號/門診就診卡等。評估患兒身體狀態(tài)、穿刺部位皮膚及血液供應(yīng)狀況。了解患兒是否正在接受影響檢驗結(jié)果的相關(guān)治療，評估患兒是否處于血培養(yǎng)標(biāo)本采集的最佳時機(jī)。告知患兒或陪同人采血目的、操作方法、配合方法，并取得配合。（二）血培養(yǎng)標(biāo)本采集流程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)標(biāo)本的無菌采集程序，具體采集流程如下。在保證安全的情況下，幫助患兒采取舒適的體位。血培養(yǎng)瓶消毒：去掉血培養(yǎng)瓶外蓋，不能打開內(nèi)蓋，用70%異丙醇或75%乙醇浸漬棉簽/球擦拭消毒培養(yǎng)瓶頂部（禁用含碘消毒劑），待其干燥。靜脈穿剌點選擇：選擇采血部位找到合適的血管，必要時可使用止血帶。對于新生兒及小于4個月的嬰兒行頸外靜脈和頭皮淺靜脈采血，可采取側(cè)臥位；3歲以上的兒童多行肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺采血，以坐位采血為最佳。4.采血人員手部消毒：佩戴一次性醫(yī)用乳膠手套，使用快速手消毒劑清潔雙手1遍，仔細(xì)搓擦至手背、手心、手指等各處，1?2min直至溶液完全揮發(fā)即可。從選定的靜脈穿刺點螺旋向外環(huán)形畫圈消毒，消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上。每一次擦拭都使用新的棉簽，總擦拭時間為1?2min，待擦拭部位干燥后進(jìn)行皮膚穿刺。具體消毒劑選擇與消毒步驟如下。2個月以內(nèi)(含2個月)患兒：70%異丙醇消毒后自然干燥；或75%乙醇棉簽/球消毒30s后，再用第二個75%乙醇棉簽/球擦拭，等待完全干燥。2個月以上的患兒：采用一步法或三步法消毒。一步法：0.5%葡萄糖氯己定作用30s;或70%異丙醇消毒后自然干燥。三步法：(1)75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，待干30s以上；(2)1%~2%碘酊或10%碘伏擦拭靜脈穿刺部位，碘酊作用30s或碘伏作用90~120s;(3)75%乙醇脫碘60s，待揮發(fā)干燥后采血。注意事項：若使用含碘的消毒劑，-定要脫碘后再采集血培養(yǎng)。因含碘消毒劑可能導(dǎo)致新生兒亞臨床甲狀腺功能減退，新生兒禁止使用。葡萄糖酸氯己定不可以用于2個月以下的嬰兒進(jìn)行皮膚消毒。6.靜脈穿刺與注入血培養(yǎng)瓶：使用一次性注射器或蝶翼針進(jìn)行靜脈穿刺采血，注入血培養(yǎng)瓶。如果使用一次性注射器采血，直接進(jìn)行靜脈穿刺，收集標(biāo)本。如果使用蝶翼針采血，推薦同時使用蝶翼針配套的采血適配器采血。采集過程中保持血培養(yǎng)瓶直立，按照瓶子上的刻度線準(zhǔn)確采集血量。注入血培養(yǎng)瓶后，輕輕上下顛倒幾次，使血液與培養(yǎng)液充分混合，以防血液凝固。并在培養(yǎng)瓶上標(biāo)注唯一標(biāo)識。7-止血：在針頭從靜脈移除后，將無菌棉球貼或敷料覆蓋穿刺部位并按壓（一般按壓3?5min，高血壓、出血異?；蛘诓扇】鼓委煹鹊幕颊咝枰磯?min以上），以防止靜脈淤血。8.第二套血培養(yǎng)采集：采集第二套血培養(yǎng)時需更換穿刺點，重復(fù)上述3?7步驟進(jìn)行采血。9.采血后患兒的安撫：采血后幫助患兒采取安全舒適的體位，同時觀察患兒有無不適，向患兒或陪同人告知采血后注意事項。10■采血后物品整理：整理好采血使用物品，并對廢棄物進(jìn)行分類處理。11.標(biāo)本保存和送檢：血培養(yǎng)標(biāo)本采集后室溫保存，并盡快送檢。（三）注意事項推薦直接采集靜脈血，不推薦采集導(dǎo)管血用于血培養(yǎng)（除非需評估該導(dǎo)管導(dǎo)致的相關(guān)性血流感染的情況）。推薦單獨采集靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，如果與其他檢測項目同時采血，應(yīng)首先采集血培養(yǎng)，以避免污染。為了避免采集者手部污染采集區(qū)域（即使戴著手套），一旦患兒靜脈穿刺點皮膚消毒后，不要接觸采集部位。在穿刺前或穿刺期間，如需固定靜脈，可戴無菌手套操作，以便防止靜脈滑動。將血液直接注入血培養(yǎng)瓶，中途不要更換針頭。不可將抗凝血注入血培養(yǎng)瓶。應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶上標(biāo)注的采血量采集血標(biāo)本。因為血培養(yǎng)瓶的負(fù)壓較大，容易造成過量采集，因此采集者在使用蝶翼針采血時需將血培養(yǎng)瓶直立，并實時觀察采集量，切勿過量采集！進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，需先排空注射器前段空氣后再將血液注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶。六、血培養(yǎng)瓶保存與運送￡—&宅鈕」?F忌—血培養(yǎng)標(biāo)本在采集后應(yīng)及時送至實驗室，立即孵育或培養(yǎng)。運送條件要符合生物安全要求，室溫（不低于18°C）運送。如果運送延遲，血培養(yǎng)瓶應(yīng)置于室溫保存，切忌冷藏或冷凍。七、血培養(yǎng)標(biāo)本核收和拒收￡一總遽3竊0@總—如發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)瓶標(biāo)識錯誤或沒有標(biāo)識、破碎、損壞、滲漏、凝血等情況，應(yīng)及時與臨床聯(lián)系予以拒收。當(dāng)發(fā)生采血量不足、血培養(yǎng)套數(shù)或瓶數(shù)不滿足要求的情況，實驗室可以接收標(biāo)本但需告知臨床醫(yī)生，并在報告單上標(biāo)注。八、特殊情況下的血培養(yǎng)采集€必忑3誌忌（一）懷疑感染性心內(nèi)膜炎患兒的采血方法對所有出現(xiàn)不明原因發(fā)熱同時伴有病理性心臟雜音、心臟病病史或心內(nèi)膜炎病史的患者都可以進(jìn)行血培養(yǎng)。多數(shù)的感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)菌血癥均為持續(xù)性菌血癥，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)，不需要在發(fā)熱周期的特定階段進(jìn)行血培養(yǎng)，以避免延誤治療。對懷疑感染性心內(nèi)膜炎患兒采集血培養(yǎng)建議如下：（1）對懷疑急性心內(nèi)膜炎的患兒，建議在經(jīng)驗用藥前30min內(nèi)采集3套血培養(yǎng)。如果24h培養(yǎng)陰性，再采集至少2套血培養(yǎng)。（2）對懷疑亞急性心內(nèi)膜炎的患兒，建議每隔30min至1h采集1套血培養(yǎng)，連續(xù)采集3套血培養(yǎng)。如果24h內(nèi)3套均為陰性，建議再加做2套血培養(yǎng)。（二）懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法血培養(yǎng)用于診斷CRBSI的方法包括外周血與導(dǎo)管血配對培養(yǎng)、外周血與導(dǎo)管近心端片段半定量和定量培養(yǎng)等。1?對懷疑CRBSI且保留導(dǎo)管的患兒：建議至少取2套血培養(yǎng)，一套經(jīng)皮外周靜脈采血，另一套應(yīng)同時從導(dǎo)管中心或輸液港（venousaccessports，VAP）隔膜進(jìn)行無菌采集，并做好各采集部位的標(biāo)記。如多腔導(dǎo)管需分別自每個內(nèi)腔接口或VAP隔膜進(jìn)行無菌采血。注意：抽取導(dǎo)管血培養(yǎng)不要清洗導(dǎo)管和棄去導(dǎo)管內(nèi)的初段血液，以確保導(dǎo)管內(nèi)容物用于檢測。2.對懷疑CRBSI且確定拔除導(dǎo)管的患兒：建議采集2套經(jīng)皮外周血培養(yǎng)，同時采用無菌操作拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管近心端片段長度達(dá)到5cm，放入無菌容器，送至實驗室進(jìn)行Maki半定量或定量方法培養(yǎng)。如果是多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。九、結(jié)語￡—&宅鈕」?F忌血培養(yǎng)在血流感染診斷中至關(guān)重要，兒童作為特殊群體血培養(yǎng)規(guī)范化采集的難度明顯高于成人，規(guī)范兒科血培養(yǎng)標(biāo)本采集是標(biāo)本檢驗質(zhì)量的重要前提。與世界發(fā)達(dá)國家或地區(qū)相比，目前我國兒科臨床對血培養(yǎng)規(guī)范采集的認(rèn)知和重視程度有待提高。本共識在對全球范圍內(nèi)該領(lǐng)域的硏究和規(guī)范進(jìn)行歸納的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際國情，規(guī)范兒童血培養(yǎng)采集流程，為兒科臨床血流感染診斷和治療提供可靠依據(jù)。執(zhí)筆人：董方（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗中心）、宋文琪（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗中心）、李啟亮（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗中心）、王艷（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗中心）、張泓（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科）、向贇（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院檢驗科）、李貴霞（河北省兒童醫(yī)院檢驗科）、趙銳（山西省兒童醫(yī)院檢驗科）、莫麗亞（湖南省兒童醫(yī)院檢驗中心）、潘秋輝（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢驗科）專家組成員：宋文琪（國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗中心）、尚世強(qiáng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實驗檢驗中心）、徐錦（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床檢驗中心）；委員（按姓氏漢語拼音排列）：邊興艷（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院檢驗科）、曹三成（西安市兒童醫(yī)院檢驗科）、陳紅兵（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科）、成玲（福建省婦幼保健院醫(yī)院感染管理科）、段榮（江西省兒童醫(yī)院檢驗科）、樊茂（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科）、郭振欣（鄭州兒童醫(yī)院檢驗科）、賈偉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗中心）、江詠梅（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗科）、李貴霞（河北省兒童醫(yī)院檢驗科）、劉海鵬（安徽省兒童醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心）、馬東禮（深圳市兒童醫(yī)院檢驗科）、馬洪剛（沈陽市兒童醫(yī)院檢驗科）、馬麗娟（首都兒科硏究所附屬兒童醫(yī)院檢驗中心）、莫麗亞（湖南省兒童醫(yī)院檢驗中心）、潘秋輝（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢驗科）、龐保軍（山