緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理講課課件

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理1緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次是否會(huì)增加感染幾率酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥妊娠結(jié)局是否存在差異？studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長(zhǎng)孕周時(shí)studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospective術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏60May20112003年1月～2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksItmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能：

（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：

避免妊娠內(nèi)容物的膨出

（2）屏障功能（宮頸粘液栓）：

阻止細(xì)菌進(jìn)入子宮

還含有能抵抗感染的蛋白監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次正常宮頸在妊娠期的作用孕宮頸機(jī)能不全

如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可

有望延長(zhǎng)孕周至最佳孕齡宮頸機(jī)能不全如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑參考文獻(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)參考文獻(xiàn)不支持者的證據(jù)exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection

羊膜囊曾暴露，感染幾率增加——JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宮頸粘液栓異常增加感染機(jī)會(huì)，可致早產(chǎn)——Plosone.2013V8N8：e69528.

infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜——AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.不支持者的證據(jù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議手術(shù)可成功延長(zhǎng)孕周可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率參考文獻(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議手術(shù)可成功延長(zhǎng)孕周參考文獻(xiàn)支持者的證據(jù)Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩——Green-topGuidelineNo.60May2011支持者的證據(jù)Insertionofarescu我們的研究1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良好效果:我們的研究1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良2.2003年1月～2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者保胎成功率可達(dá)72.72%2.2003年1月～2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)3.2009年《中華婦產(chǎn)科雜志》報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)3.2009年《中華婦產(chǎn)科雜志》報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)4.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）4.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effect我們的經(jīng)驗(yàn)把握手術(shù)時(shí)機(jī)

掌握手術(shù)技巧

注意術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率我們的經(jīng)驗(yàn)把握手術(shù)時(shí)機(jī)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長(zhǎng)孕周時(shí)Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeks我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會(huì)實(shí)施環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局是否存在差異？exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfectionstudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：2003年1月～2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksexposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)盡量在宮頸≤3cm時(shí)環(huán)扎Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceof是否會(huì)增加感染幾率把握手術(shù)時(shí)機(jī)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎：我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長(zhǎng)孕周時(shí)把握手術(shù)宮縮頻密時(shí)如盲目環(huán)扎破膜宮口再次擴(kuò)張宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī)：

先使用宮縮抑制劑治療無(wú)宮縮后再評(píng)估是否環(huán)扎

1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宮縮頻密時(shí)破膜手術(shù)時(shí)機(jī)：1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸有感染時(shí)如盲目環(huán)扎母胎感染誘發(fā)宮縮宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī)：

先使用抗生素抗感染治療排除臨床感染后再考慮環(huán)扎2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有感染時(shí)母胎感染手術(shù)時(shí)機(jī)：2、有感染征象者不適宜立即行緊急“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospective先使用宮縮抑制劑治療o(wú)naveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩窺器檢查：宮頸長(zhǎng)度、宮口開大程度還含有能抵抗感染的蛋白studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)先使用宮縮抑制劑治療宮口開大多少后不能實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)？目前尚未有臨床診療指南規(guī)定3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會(huì)實(shí)施環(huán)扎術(shù)但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)“Effectsofemergencycervical3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceof血糖檢查避免妊娠內(nèi)容物的膨出增加陰道上皮內(nèi)郎罕氏細(xì)胞，增加陰道抗感染能力我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長(zhǎng)孕周時(shí)4、長(zhǎng)期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓70年代Meis首次將孕激素用于預(yù)防早產(chǎn)掌握手術(shù)技巧監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：妊娠結(jié)局是否存在差異？緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長(zhǎng)孕周時(shí)

間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）ItmayalsobeassociatedwithRCOG建議≥3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)：

RCOG

Green-topGuideline,No.60May2011有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史多胎妊娠羊水過(guò)多IVF-ET受孕有宮頸手術(shù)史盡量在宮頸≤3cm時(shí)環(huán)扎RCOG建議≥3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)RCO掌握術(shù)手技巧1、術(shù)前準(zhǔn)備：

詳細(xì)詢問(wèn)病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)血象、陰道分泌物檢查：排除感染窺器檢查：宮頸長(zhǎng)度、宮口開大程度超聲：排除胎兒畸形因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查

電解質(zhì)檢查

血糖檢查掌握術(shù)手技巧1、術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問(wèn)病史、了解宮縮情況：排掌握術(shù)手技巧2、術(shù)式選擇：McDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法McDonald法最常用：簡(jiǎn)單易行手術(shù)時(shí)間短對(duì)宮頸刺激少掌握術(shù)手技巧2、術(shù)式選擇：McDonald法最常用：掌握術(shù)手技巧3、麻醉方式選擇：

選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、

酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥

常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉掌握術(shù)手技巧3、麻醉方式選擇：掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn)：

盡量靠近宮頸內(nèi)口縫線不要穿透粘膜層不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法：

濕紗布上推羊膜囊如宮頸薄，可雙重縫線加固掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn)：盡量靠近宮頸內(nèi)口援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.實(shí)驗(yàn)組：緊急環(huán)扎術(shù)+陰道用黃體酮；因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查目前尚未有臨床診療指南規(guī)定間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者還含有能抵抗感染的蛋白deliverybefore34weeksofgestation.使用利托君時(shí)如何監(jiān)測(cè)：60May2011掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn)：

宮口明顯開大、羊膜囊過(guò)脹時(shí)：羊膜腔穿刺羊水減量目的：減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn)：宮注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何選擇：6大類利托君：一線用藥

阿托西班：不適宜使用利托君時(shí)

鈣離子拮抗劑

硫酸鎂

前列腺素合成酶抑制劑NO供體注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何選擇：6大注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何使用：術(shù)前宮口已開手術(shù)操作較困難對(duì)子宮刺激較大宮頸組織較薄弱必須較長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何使用：術(shù)前onaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceof如果有宮內(nèi)感染跡象時(shí)應(yīng)盡早終止妊娠Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.≥3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法掌握手術(shù)技巧目的：減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染是否會(huì)增加感染幾率對(duì)以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)：我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會(huì)實(shí)施環(huán)扎術(shù)注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：使用利托君時(shí)如何監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)BP、P、RQ4h監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次心電圖或超聲心動(dòng)圖每月一次建議：長(zhǎng)期使用利托君者每個(gè)月更換阿托西班1到2個(gè)療程，目的：使長(zhǎng)期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息，減輕心肺負(fù)荷。onaveragecomparedwithexpec注意術(shù)后管理2、積極預(yù)防感染及監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：使用廣譜抗生素預(yù)防感染術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)

如果有宮內(nèi)感染跡象時(shí)應(yīng)盡早終止妊娠注意術(shù)后管理2、積極預(yù)防感染及監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：使用廣譜抗生常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥studyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.詳細(xì)詢問(wèn)病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)保胎成功率可達(dá)72.酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥黃體酮改善宮頸環(huán)扎結(jié)局可能的機(jī)制對(duì)以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)：妊娠結(jié)局是否存在差異？2014Feb;36(2):116-122心電圖或超聲心動(dòng)圖每月一次注意術(shù)后管理3、監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度：每2～3周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸宮口再次擴(kuò)張排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù)是否會(huì)增加感染幾率

及刺激子宮引起宮縮？

我們的經(jīng)驗(yàn)：不會(huì)祝麗瓊，張建平.援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14（7）：

433-435常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉注意術(shù)后管理3、監(jiān)測(cè)宮注意術(shù)后管理4、長(zhǎng)期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓床上活動(dòng)四肢經(jīng)常按摩定期復(fù)查凝血指標(biāo)

如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素注意術(shù)后管理4、長(zhǎng)期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓床上活注意術(shù)后管理5、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使用問(wèn)題：20世紀(jì)50年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持70