化膿性關(guān)節(jié)炎課件

化膿性關(guān)節(jié)炎疼痛科趙慶祥化膿性關(guān)節(jié)炎疼痛科趙慶祥化膿性關(guān)節(jié)炎

概念：（suppurativearthritis）是發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)。受累的多為單一的肢體大關(guān)節(jié)。2化膿性關(guān)節(jié)炎概念：（suppurativea化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌，約占85%，其次為β溶血性鏈球菌、淋病雙球菌、肺炎雙球菌、腸道桿菌等致關(guān)節(jié)感染所致。病因：3化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌，感染途徑：（多見(jiàn)于兒童）血源性感染蔓延感染直接感染213手術(shù)、關(guān)節(jié)穿刺4感染途徑：（多見(jiàn)于兒童）血源性感染蔓延感染直接感染213手術(shù)病理：漿液滲出期漿液纖維蛋白性滲出期膿性滲出期231細(xì)菌培養(yǎng)多陽(yáng)性，容易引起關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)將喪失部分及大部分功能。及時(shí)治療，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。治療困難，即使愈合，后期關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位、關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。5病理：漿液滲出期漿液纖維蛋白性滲出期膿性滲出期231細(xì)菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、高熱、中毒癥狀、中毒性休克甚至多處感染灶局部癥狀：一般局部有紅、腫、熱、痛，病人常因疼痛將關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力，有保護(hù)性肌肉痙攣。如長(zhǎng)期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮。浮髕征（+）。6臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、高熱、中毒癥狀、中毒性休克甚至多處

1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至10×109/L以上，2、血沉、C反應(yīng)蛋白增高。3、血培養(yǎng)可陽(yáng)性。全身中毒癥狀明顯時(shí)，70%以上血培養(yǎng)陽(yáng)性4、關(guān)節(jié)液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行。①滑液為漿液性或膿性，白細(xì)胞總數(shù)常大于50×109/L，甚至高達(dá)100×109—200×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%。②革蘭染色可找到細(xì)菌。同時(shí)作菌培養(yǎng)+敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查7實(shí)驗(yàn)室檢查7因2周后才會(huì)在平片上出現(xiàn)典型改變，故X線檢查在早期幫助不大，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，而出現(xiàn)間隙增寬，應(yīng)常規(guī)攝取兩側(cè)對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)X線片，可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小的病變。稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄。晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。X線表現(xiàn)：8因2周后才會(huì)在平片上出現(xiàn)典型改變，故X線檢查在早MRI對(duì)了解病變?cè)陉P(guān)節(jié)內(nèi)外的擴(kuò)展尤其是關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨和半月板的破壞，比X線平片和CT優(yōu)越。關(guān)節(jié)內(nèi)外的膿腫表現(xiàn)為在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；軟骨在T1WI、T2WI均呈中等信號(hào)，表面光滑，如有破壞，其光整性消失，可中斷或呈鋸齒狀，信號(hào)明顯不均勻。低信號(hào)的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織如破壞，可見(jiàn)信號(hào)增高。MRI線表現(xiàn)9MRI線表現(xiàn)9診斷要點(diǎn)：1．詢問(wèn)身體有無(wú)感染灶、外傷史及手術(shù)穿刺史。2．全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。3．局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動(dòng)及呈半屈曲位?？砂l(fā)生病理性脫位。4．關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查、革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感驗(yàn)。5．白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽(yáng)性。6．X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對(duì)側(cè)。關(guān)節(jié)對(duì)比。早期意義較小。7．有條件者，早期可行MRI檢查。10診斷要點(diǎn)：10化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎全身癥狀相同,病變位于干骺端,局部腫脹、壓痛,而關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大,但兩者可相互侵犯,或同時(shí)并存。11化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎全身癥狀相同,

1、關(guān)節(jié)結(jié)核起病緩慢，最常受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。急性炎癥表現(xiàn)不明顯，全身癥狀表現(xiàn)為低熱、乏力、盜汗、食欲不振等結(jié)核表現(xiàn)。周?chē)笳?，血沉增快。X線檢查早期無(wú)變化。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。鑒別診斷12鑒別診斷122、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A女性多見(jiàn)，起病緩慢，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，有類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。白細(xì)胞數(shù)大多正常，在活動(dòng)期可略有增高。血沉增快。X線檢查早期無(wú)明顯改變。晚期可出現(xiàn)特征性改變，示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面粗糙、軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)鑿孔樣缺損，關(guān)節(jié)間隙變窄、融合。關(guān)節(jié)穿刺液檢查外觀清，中等量白細(xì)胞。132、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A女性多見(jiàn)，起病緩慢，通常先侵3、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫:輕度外傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)血腫或外性滑膜炎,關(guān)節(jié)腫、疼,可發(fā)生診斷上的混淆,但仔細(xì)追問(wèn)病史和關(guān)節(jié)穿刺檢查可作出鑒別。143、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫:輕度外傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)血腫或外性滑膜炎,關(guān)用藥原則1.盡早、足量、長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，以靜滴為主，需用10~15d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間；感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。2.一般先選用針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素或廣譜抗生素，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌素；3.關(guān)節(jié)內(nèi)注射以青、鏈、慶大霉素為主，劑量適當(dāng)減少；4.晚期重癥者、及并發(fā)膿毒敗血癥和其他并發(fā)癥者，除靜滴大劑量抗菌素外，應(yīng)注意支持療法、電解質(zhì)平衡、糾正貧血等輔助治療；全身治療：15用藥原則1.盡早、足量、長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，以靜滴為主，需用盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)局部處理，以避免關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)的破壞，降低致殘率。1.局部抗生素灌洗（早期）；2.關(guān)節(jié)穿刺持續(xù)沖洗（較灌洗更徹底）；3.關(guān)節(jié)切開(kāi)引流（沖洗徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大）；4.關(guān)節(jié)鏡治療(引流充分，可早期活動(dòng)，但技術(shù)復(fù)雜)；5.手術(shù)治療（關(guān)節(jié)僵直或脫位，最后選擇）；局部治療：16盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)局部處理，以避免關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)的破壞，局部抗生素灌洗（早期）

待穿刺成功后用生理鹽水反復(fù)沖洗，直到關(guān)節(jié)液變清，最后再注入抗生素。此法簡(jiǎn)便易行，適用于化膿性關(guān)節(jié)炎的早期治療。17局部抗生素灌洗（早期）待穿刺關(guān)節(jié)液逐漸變清，局部癥狀和體征緩解，體溫正常，關(guān)節(jié)積液消失。證明有效。18關(guān)節(jié)液逐漸變清，局部癥狀和體征緩解，體溫正常，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：

急性期：應(yīng)將患肢固定于功能位，用石膏或牽引限制患肢活動(dòng)，防止感染擴(kuò)散，減輕肌肉痙攣及疼痛?；謴?fù)期：急性炎癥消退1周后就開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉，屈曲的角度開(kāi)始為30度，每次伸屈約2分鐘，連續(xù)2天，第3天起每日增加10度，7天后膝關(guān)節(jié)