婦科宮腔鏡講座

婦科宮腔鏡講座1.宮腔鏡設備組成2.宮腔鏡的適應癥與禁忌癥3.宮腔鏡的術中所見4.宮腔鏡手術并發(fā)癥婦科宮腔鏡講座宮腔鏡設備組成宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)34動力能源系統(tǒng)5膨宮及灌流系統(tǒng)婦科宮腔鏡講座診斷與治療性宮腔鏡軟性宮腔鏡（纖維宮腔鏡）硬性宮腔鏡（常用）宮腔電切鏡宮腔鏡分類婦科宮腔鏡講座纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡婦科宮腔鏡講座硬性宮腔鏡婦科宮腔鏡講座

治療性硬性宮腔鏡輔助操作器械成像系統(tǒng)膨宮機光源宮腔鏡Cyclename宮腔鏡檢查圖示婦科宮腔鏡講座宮腔鏡電切手術器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座主動型操作手架被動型操作手架婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座照明系統(tǒng)

冷光源導光束照明系統(tǒng)

婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座攝像及成像系統(tǒng)攝像頭顯示器成像系統(tǒng)婦科宮腔鏡講座動力能源系統(tǒng)組織電極電源線高頻電婦科宮腔鏡講座動力能源系統(tǒng)高頻電：環(huán)形電極——電流密度高切割組織；滾球電極——凝固止血或去除內膜針狀電極——劃開疤痕汽化電極——高功率輸出氣化內膜及組織雙極電極——電流在宮腔內形成回路，電解質膨宮婦科宮腔鏡講座膨宮及灌流系統(tǒng)灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水壓力設定80～l00mmHg,流速200～400ml/min。婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座總結膨宮及灌流系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)照明系統(tǒng)宮腔鏡電切器械婦科宮腔鏡講座宮腔鏡手術的優(yōu)點直觀準確可靠定位簡單的治療

婦科宮腔鏡講座1、絕經前及絕經后的異常子宮出血，包括月經過多、月經過頻、經期過長、不規(guī)則子宮出血等。2、診斷或決定能否經宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內膜息肉。3、迷失的宮內節(jié)育器定位或試行取出。4、評估子宮輸卵管碘油造影的異常結果。5、評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位病變。6、診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。7、檢查反復自然流產和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內原因。8、探查原因不明不孕癥的的宮內因素。9、宮腔內收術后隨訪。10、宮頸管癌和子宮內膜癌的早期診斷。宮腔鏡檢查的適應癥婦科宮腔鏡講座尚無明確的絕對禁忌癥，以下為相對禁忌癥：1、陰道及盆腔感染。2、多量子宮出血。3、想繼續(xù)妊娠者。4、近期子宮穿孔或子宮手術史者（3個月內）。5、宮腔過度狹小或宮頸過硬，難以擴張者。6、浸潤性宮頸癌。7、患者嚴重內科疾患，難以耐受膨宮操作者。8、生殖道結核，未經適當抗結核治療者。9、血液病無后續(xù)治療措施者。10、術前測口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術。宮腔鏡檢查的禁忌癥婦科宮腔鏡講座1、子宮內膜切除術：（1）久治無效的異常子宮出血，已排除惡性疾患；（2）子宮<妊娠8~9周，宮腔長<10~12cm；（3）合并粘膜下肌瘤<3~4cm；（4）無生育要求。

2、子宮肌瘤切除術：（1）粘膜下肌瘤<4~5cm；（2）內突壁間肌瘤<4~5cm；（3）宮頸肌瘤<3~4cm。3、子宮完全或不完全縱隔切除術。4、宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術。宮腔鏡手術的適應癥婦科宮腔鏡講座5、子宮內膜息肉切除術：（1）有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內膜息肉；（2）已經排除惡性變。

6、宮頸病變切除術：（1）復發(fā)性宮頸息肉；（2）有癥狀的宮頸息肉樣增生；（3）宮頸糜爛愈合失敗或愈合缺陷；（2）宮頸內瘤樣變1~2級。7、宮內胎物切除術：（1）胚胎已經死亡的宮頸妊娠；（2）局灶性胎盤植入。宮腔鏡手術的適應癥婦科宮腔鏡講座1.絕對禁忌癥：（1）急性盆腔感染；（2）心肝腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術者。2.相對禁忌癥：（1）宮頸疤痕，不能充分擴張者；（2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏著。宮腔鏡手術的禁忌癥婦科宮腔鏡講座1.宮腔鏡一般在月經干凈后3-7天手術最佳。2.月經后或術前3天禁止性生活。3.術前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。4.術前準備：術前晚、術日晨各灌腸一次；晚間插放宮頸擴張棒；術前禁食6小時。5.術前可適當憋尿，便于術中B超監(jiān)護。

宮腔鏡手術前的注意事項

婦科宮腔鏡講座6.子宮內膜預處理：無明顯月經周期患者子宮內膜切除術前，于刮凈子宮內膜后任選以下一種藥物，連用4周：（1）達那唑：200mg口服，每日4次。（2）內美通：2.5mg口服，每周2次。（3）甲羥孕酮：30~50mg口服，每日1次。（4）狄波-普維拉（DMPA）：150mg肌注，每月1次。（5）丙氨瑞林（GnRHa類似物）：150ug肌注，每日一次。

宮腔鏡手術前的注意事項

婦科宮腔鏡講座7.子宮肌瘤術前預處理：預縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物：（1）同子宮內膜與處理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。

宮腔鏡手術前的注意事項

婦科宮腔鏡講座患者硬膜外麻醉后留置尿管，擺放膀胱截石位，頭高臀低25°，腿架高不超過30cm，雙腿分開110-120（老年患者90-100°），妥善連接電極板?；颊邷蕚鋴D科宮腔鏡講座宮腔鏡精美圖片婦科宮腔鏡講座正常宮腔鏡所見子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。子宮頸內口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內凸出，兩側角較深，子宮內膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經周期的變化而略有不同。子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內側可見輸卵管口。宮腔內的其它景象婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座CO2膨宮的正常宮腔婦科宮腔鏡講座萎縮性子宮內膜：內膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。

萎縮性子宮內膜婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉：呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細小血管分布，外觀質軟，可隨膨宮液浮動但不脫落，蒂有粗有細。

子宮內膜息肉婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉臨床表現(xiàn)：經量中臨床表現(xiàn)：經量多B超提示：子宮內膜增厚，不均勻

B超提示：宮內占位婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉婦科宮腔鏡講座子宮內膜息肉樣增生婦科宮腔鏡講座子宮息肉樣增生婦科宮腔鏡講座宮頸內膜息肉婦科宮腔鏡講座宮頸管息肉婦科宮腔鏡講座子宮粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。子宮粘膜下肌瘤婦科宮腔鏡講座子宮粘膜下肌瘤婦科宮腔鏡講座子宮粘膜下肌瘤婦科宮腔鏡講座子宮粘膜下肌瘤經血量多B超提示：宮內占位婦科宮腔鏡講座粘膜下子宮肌瘤婦科宮腔鏡講座粘膜下子宮肌瘤婦科宮腔鏡講座粘膜下肌瘤婦科宮腔鏡講座子宮內膜癌：子宮內膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結合病理確診率100％。為避免或減少癌細胞播散至腹腔應控制膨宮壓力、檢查時間、應用粘度較大的膨宮液。子宮內膜癌婦科宮腔鏡講座子宮內膜癌

婦科宮腔鏡講座子宮內膜癌婦科宮腔鏡講座宮腔鏡下顯示IUD婦科宮腔鏡講座節(jié)育環(huán)崁頓婦科宮腔鏡講座節(jié)余器嵌頓婦科宮腔鏡講座IUD殘留婦科宮腔鏡講座宮腔內異物婦科宮腔鏡講座宮腔粘連婦科宮腔鏡講座宮腔粘連婦科宮腔鏡講座宮頸粘連婦科宮腔鏡講座圖片上方的橢圓形輪廓是子宮腔，其右下方的裂隙是假道。

宮頸粘連婦科宮腔鏡講座子宮縱隔婦科宮腔鏡講座子宮縱隔婦科宮腔鏡講座子宮縱隔子宮縱隔婦科宮腔鏡講座胎骨殘留婦科宮腔鏡講座服用它莫昔芬的宮腔婦科宮腔鏡講座宮腔鏡取胚術

婦科宮腔鏡講座婦科宮腔鏡講座經宮頸子宮內膜切除術(TCRE)婦科宮腔鏡講座經宮頸子宮內膜切除術(TCRE)婦科宮腔鏡講座經宮頸子宮肌瘤切除術(TCRM)婦科宮腔鏡講座經宮頸子宮粘連切除術(TCRA)婦科宮腔鏡講座經宮頸子宮中隔切除術(TCRS)婦科宮腔鏡講座剪除內膜息肉婦科宮腔鏡講座輸卵管粘堵術婦科宮腔鏡講座滾球電凝婦科宮腔鏡講座手術常見并發(fā)癥子宮穿孔出血水中毒（TURP)空氣栓塞電灼傷腹痛(宮腔粘連)感染PASS綜合征妊娠復發(fā)婦科宮腔鏡講座（一）子宮穿孔宮腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%（0.45-4%）子宮穿孔常繼發(fā)消化道、泌尿系統(tǒng)和大血管的損傷，導致腹膜炎、瘺管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此應提高警惕婦科宮腔鏡講座原因術中的經驗切割過深：電切肌層過深、特別是肌層較薄的兩側宮角在缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護時電極的功率過大，或在局部停留時間過長既往有子宮手術史、子宮穿孔史宮頸管狹窄或瘢痕婦科宮腔鏡講座診斷膨宮液無陰道外溢，但膨宮效果差，宮腔鏡下視野模糊不清液體溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀看到子宮周圍無回聲區(qū)迅速增大腹腔鏡監(jiān)護見到子宮漿膜層起水泡，出血或穿孔的創(chuàng)面，見腹腔內液體急速增多病人情況突然惡化。血壓下降、心率加速婦科宮腔鏡講座處理子宮穿孔后立即停止手術同時用縮宮素及抗生素觀察是否出現(xiàn)血尿、腹瀉、發(fā)熱、疼痛等癥狀對子宮穿孔進行定位并估計其大小，如為探針、擴張棒所致，臨床無癥狀，可嚴密觀察穿孔部位在子宮峽部及側壁須行腹腔鏡探查，由電極穿入腹腔或有活動性出血的穿孔，可損傷周圍臟器須行開腹手術，進行盆、腹腔檢查婦科宮腔鏡講座（二）出血原因操作技術：初學者切割的深度難以掌握多手術創(chuàng)面：子宮血管床在宮內膜表面下5-6mm處而宮角僅在2-3mm處，當行TCRE或TCRM術中深及此層時，便會引起多量出血

非孕時子宮肌層厚8mm

婦科宮腔鏡講座處理血管出血，直接用電極點凝止血創(chuàng)面廣泛滲血，球狀或滾筒狀電極電凝止血組織表面粗大血管，手術結束前一定要將宮內壓力減低，并找出出血點，準確止血宮頸管彌散性出血，可用紗布壓迫止血子宮粘膜下肌瘤切除術中或術后應用宮縮劑使子宮收縮達到止血的目的，也可在術后的宮腔內放置Foley尿管并注入生理鹽水30-40ml，膨脹球囊，通過機械壓迫使出血停止。6-8小時取出，效果顯著婦科宮腔鏡講座（三）TURP綜合征TURP（Transurethralresectionofprostate）

即經尿道前列腺切除術，是泌尿外科最常見的手術。因TURP綜合癥最初見于TURP手術，故以此命名。自宮腔鏡手術發(fā)展以來此病時有報道，又被稱為過度水綜合癥，水中毒等，發(fā)生率約為1-3%常發(fā)生于TCRE和TCRM的病例機制大量的灌流液進入血循環(huán)最終液體超負荷，產生低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。如對該并發(fā)癥早期認識不足，?？裳诱`診治而導致死亡婦科宮腔鏡講座原因子宮肌層手術創(chuàng)面過大過深子宮壁穿孔液體灌注壓力過高，持續(xù)有效低壓膨宮，壓力13～15Kpa為宜手術時間過長，如時間超過90min婦科宮腔鏡講座臨床表現(xiàn)肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺腦水腫：煩躁不安，惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺腎水腫：少尿或無尿低鈉血癥：當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚；低于110mmol/L時，可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心臟驟停死亡婦科宮腔鏡講座治療利尿，糾正急性左心衰、肺水腫，治療低鈉血癥。補鈉量計算：所需補鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）×52%×公斤體重注意：切忌快速、高濃度補鈉。首次補鈉按計算量1/3補給，每小時提高1~2m0sm/L滲透壓濃度，24小時血漿總體滲透壓提高不超過12m0sm/L，連續(xù)監(jiān)測電解質、排尿量，根據(jù)血鈉水平調整補鈉量。婦科宮腔鏡講座預防關鍵在于減少灌注液過量吸收

預防措施有：宮腔壓力應控制在100mmHg以下避免切除過多子宮肌層組織手術時間應限制在1小時內完成膨宮液的灌注與排除量的差≥1000-1500ml,應停止手術，并立即查電解質婦科宮腔鏡講座（四）靜脈空氣栓塞Venousairembolism

靜脈空氣栓塞（VAE）

是手術中嚴重、罕見但致命的并發(fā)癥近年來，隨著宮腔鏡手術的普及應用，我國也有個例發(fā)生此并發(fā)癥雖屬罕見，但仍應高度重視，術者必須了解其預防措施及早期診斷治療婦科宮腔鏡講座原因擴張宮頸困難，局部血管撕裂或電切術時暴露了基層內的小血管，空氣可經破裂的小血管進入血循環(huán)用未加關閉帶有腔道的子宮器械時，也可是空氣進入血循環(huán)當病人采取頭低臀高位時，子宮較心臟水平高≥26cm時，下腔靜脈壓較低，便于空氣進入血循環(huán)，一旦病人恢復平臥位，空氣即可上行進入右心婦科宮腔鏡講座癥狀空氣栓塞發(fā)病突然，發(fā)展快，在典型的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)空氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒檢測是心臟內小于0.5cm氣泡的最敏感的技術對全身麻醉的患者進CO2水平檢測，呼氣末CO2壓力下降已成為空氣栓塞最重要的的早期征象少量空氣進入血液循環(huán)（若為硬膜外麻醉患者意識清醒），會主訴胸悶、氣急、憋氣、出現(xiàn)嗆咳、紫紺等癥狀晚期癥狀表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、抽搐、心動過緩、心跳驟停婦科宮腔鏡講座處理一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期癥狀，立即停止手術操作，阻止空氣進入吸氧，將患者轉成左側臥位避免臀低頭高位，放置中心靜脈壓導管肺衰竭立即進行心肺復蘇，心外低壓可將氣泡打碎，迫使空氣進入血循環(huán)，恢復心室功能有條件的可轉入高壓氧艙復蘇婦科宮腔鏡講座預防避免病人采取頭低臀高位防止強力擴張宮頸放置宮腔鏡之前，最后一支擴宮棒要一直放在宮頸管內婦科宮腔鏡講座（五）電灼傷預防

認真核對膨宮液，避免使用電解質溶液，術中經常檢查電極片是否松脫。婦科宮腔鏡講座（六）腹痛原因

宮腔粘連：是宮腔鏡手術的長期并發(fā)癥，子宮內膜電切術后或多發(fā)性黏膜下肌瘤電切術后同時又合并感染時，則可繼發(fā)術后宮腔粘連，引起子宮積血，因經血引流不暢，子宮膨脹可出現(xiàn)嚴重腹痛。

婦科宮腔鏡講座（七）感染原因術前有陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎、盆腔炎未妥善治療手術器械