消化性潰瘍治療課件

中國消化性潰瘍診治共識中國消化性潰瘍診治共識定義消化性潰瘍(pepticulcer)是指在各種致病因子作用下，發(fā)生在與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜的超過黏膜肌層的炎癥與壞死性病變，以胃，十二指腸為最多定義消化性潰瘍(pepticulcer)是指在各種致病因子消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制黏膜損害與防御機(jī)制失衡漏屋頂學(xué)說無酸無潰瘍無HP無潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制黏膜損害與防御機(jī)制失衡消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制損害因素幽門螺桿菌非甾體類抗炎藥胃酸和胃蛋白酶吸煙飲酒等粘膜自身防御修復(fù)因素粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜血流量粘膜上皮細(xì)胞再生更新前列腺素表皮生長因子等消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制損害因素粘膜自身防御修復(fù)因素消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

近來研究發(fā)現(xiàn)：幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制近來研究發(fā)現(xiàn)：

KatoM,etal2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者BarryJ.MarshallJ.RobinWarren2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者BarryJ.Marsha幽門螺桿菌的致病能力取決于:

細(xì)菌毒力宿主遺傳易感性環(huán)境因素等幽門螺桿菌幽門螺桿菌的致病能力取決于:幽門螺桿菌阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)。FelixHoffmann阿司匹林面世阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由BayeNSAIDs和阿斯匹林的適應(yīng)癥肌-骨骼疾病冠心病腦血管疾病痛經(jīng)預(yù)防癌腫感冒NSAIDs和阿斯匹林的適應(yīng)癥肌-骨骼疾病抗風(fēng)濕治療48.46%止痛21.57%抗凝治療18.66%治療發(fā)熱感冒10.63%《復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》2004中國人服用NSAIDs的主要原因抗風(fēng)濕治療48.46%《NSAIDs的應(yīng)用全世界每天>3千萬人278張?zhí)幏?1000人（不包括OTC)國內(nèi)，銷量僅次于抗感染藥，位居第二NSAIDs胃腸道損害：一個世界性的醫(yī)學(xué)問題NSAIDs的應(yīng)用全世界每天>3千萬人阿斯匹林引起消化性潰瘍DouthwaiteAH&LintottGAGastroscopicobservationoftheeffectofaspirinandcertainothersubstancesonstomach.Lancet1938;ii:1222-1225.阿斯匹林引起消化性潰瘍DouthwaiteAH&LinNSAIDs引起的胃腸損傷上消化道癥狀（45%）燒心、惡心、嘔吐、消化不良、腹痛粘膜病損（2030%）內(nèi)鏡或X線所見癥狀性潰瘍（2.54.5%）嚴(yán)重GI并發(fā)癥（11.5%/年）潰瘍出血、穿孔和梗阻

死亡率5-10%AnnInternMed1995NSAIDs引起的胃腸損傷上消化道癥狀（45%）死亡率5-大潰瘍多發(fā)性GU>DU無痛性

>80%有嚴(yán)重NSAID相關(guān)GI并發(fā)癥的病人以前都無GI癥狀A(yù)mJMed1998NSAIDs相關(guān)潰瘍大潰瘍多發(fā)性GU>DU無痛性 >80%有嚴(yán)重NSAID相相對危險度（log）HawkeyBMJ19900.10.3131030100GilliesLevyPiper校正RRCookeMcintoshDugganGriffin校正RRAspirinNSAID4.03(2.80-5.78)4.76(3.06-7.14)胃潰瘍的相對危險度相對危險度（log）HawkeyBMJ19900.1相對危險度（log）HawkeyBMJ19900.10.3131030100AspirinNSAIDLevyCoggonFaulkner校正RRSomervilleLevyGriffinSmedley校正RR

3.30(2.30-4.54)3.09(2.2-4.24)消化道出血的相對危險度相對危險度（log）HawkeyBMJ19900.1

阿司匹林(57)

酮洛酚(59)酮洛酸(25)氟比洛芬(35)炎痛喜康(226)消炎痛(180)優(yōu)布洛芬(173)舒林酸(43)奈普生(247)雙氯酚酸(461)非諾洛酚鈣(41)>1NSAID(170)其它(109)010203040506070百分率潰瘍形成

臨床明顯損害61.4%Geis,etal,JRheumatol18(suppl28):11-14,1991.52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%NSAIDs胃十二指腸損傷發(fā)生率阿司匹林(57)酮洛酚(59)酮洛小劑量阿斯匹林更安全KellyJP,BMJ1996Multivariate相對危險度PlainEnteric-coatedBufferedUGIBleeding小劑量阿斯匹林更安全KellyJP,BMJ1996Mu老年患者更易感O.R.年齡（歲）HenryD,

Gastroenterol

1993644例病人與1268例對照研究2.03.04.2WomenO.R.5.4MenO.R.1.9老年患者更易感O.R.年齡（歲）HenryD,Gast老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大在西方國家65歲以上人群Hp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patientsHp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+NSAID+N傳統(tǒng)NSAIDs與阿斯匹林的區(qū)別HpAspirinHp+AspirinHpNSAIDHp+NSAID3.3(1.7-6.4)3.3(1.7-6.4)8.9(2.6-30.8)23.0(8.4-63.0)11.9(3.1-46.1)13.3(4.4-40.0)11020Hawkey1997相對危險度傳統(tǒng)NSAIDs與阿斯匹林的區(qū)別Hp3.3(1.7-6.4)應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲AmJG

胃酸是消化性潰瘍的重要損害因素。但其損害作用一般只有在正常粘膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。許多DU都存在BAO、夜間酸分泌、MAO、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況胃酸胃酸是消化性潰瘍的重要損害因素。但其

吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍的發(fā)生中起一定作用其他因素吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動異常、其他因素藥物因素：糖皮質(zhì)激素抗腫瘤藥物抗凝藥物利尿劑等其他因素藥物因素：消化性潰瘍的治療抑酸治療根治Hp治療減少NSAIDs潰瘍的策略復(fù)發(fā)及預(yù)防消化性潰瘍的治療抑酸治療PPI在PU治療中作用治療2周、4周、8周后，DU愈合率可達(dá)75%、95%及100%治療4周及8周后，GU的愈合率分別為85%及98%病人的癥狀在服藥后迅速緩解FarthingMJG.Drugtherapyforgastrointestinalandliverdiseases.2001PPI在PU治療中作用治療2周、4周、8周后，DU愈合率可達(dá)根除Hp對潰瘍愈合及復(fù)發(fā)的作用根除DU愈合方面優(yōu)于非根除組(RR=0.66)GU愈合方面兩組無差異預(yù)防DU復(fù)發(fā)，根除效果優(yōu)于對照組(RR=0.20)預(yù)防GU復(fù)發(fā)，根除效果優(yōu)于對照組(RR=0.29)FordACetal.EradicationtherapyforpepticulcerdiseaseinH.pyloripositivepatients.CochraneDatabaseSystRev2006根除Hp為潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施根除Hp對潰瘍愈合及復(fù)發(fā)的作用根除DU愈合方面優(yōu)于非根除組(影響Hp根除率的因素遺傳因素－藥物代謝吸煙依從性－方案組合的復(fù)雜性，服藥方便性藥物副作用菌種耐藥性NimishVakil,etal.Gastroenterology2007,133:985-1001影響Hp根除率的因素遺傳因素－藥物代謝NimishVaki我國的HP耐藥性現(xiàn)狀

我國2005年多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示：甲硝唑的耐藥率為50％～100％（平均73.3%）克拉霉素的耐藥率為0～40%（平均23.9%）阿莫西林的耐藥率仍然較低（0～2.7％)

胡伏蓮等，胃腸病學(xué)，2006；11：385我國的HP耐藥性現(xiàn)狀我國2005年多中心流行病學(xué)調(diào)查我國根除Hp方案的選擇建議一）常規(guī)方案

1）PACorPAM10－14天

PLC（青霉素過敏者orM耐藥者）（10－14天）

2）PBACorPBMC10－14天

3）序貫治療（PA×5天＋PCT×5天）二）補(bǔ)救治療—個體化方案

1）按藥敏選擇抗生素（阿莫西林/克拉維酸鉀，左氧氟沙星，四環(huán)素，痢特靈，頭孢克洛，阿奇霉素莫西沙星等）

2）療程10－14天我國根除Hp方案的選擇建議一）常規(guī)方案減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬镔|(zhì)子泵阻滯劑、H2受體拮抗劑米索前列醇（喜克潰）根除幽門螺桿菌減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用PPI是最好、最常用預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)潰瘍的藥物PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用質(zhì)子泵阻滯劑(PPIH2受體阻滯劑的作用對NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍有輕微保護(hù)作用對NSAIDs相關(guān)的胃潰瘍幾乎沒有保護(hù)作用

H2受體阻滯劑的作用對