術(shù)中低血壓對手術(shù)患者重要器官功能和預(yù)后的影響

術(shù)中低血壓對手術(shù)患者重要器官功能和預(yù)后的影響

術(shù)中低血壓（intraoperativehypotension，IOH）IOH定義IOH對重要器官功能的影響對心臟影響對腎臟影響對腦功能影響IOH對非心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響對術(shù)后并發(fā)癥的影響對術(shù)后30d及術(shù)后1年死亡率的影響“三低”組合與患者預(yù)后一、IOH定義SBP<70~100mmHg,MAP<40~70mmHgSBP或MAP下降低于基礎(chǔ)值10%~40%

四大麻醉雜志Anesthesiology、BritishJournalofAnaesthesia、Anesthesia&Analgesia、andAnaesthesia關(guān)于IOH的130篇文章，多達140種定義。很多指標被用來描述，如收縮壓（SBP)或平均動脈壓（MAP)下降到某一閾值、與基礎(chǔ)值得變化、參數(shù)的組合、低血壓持續(xù)時間、液體或血管升壓藥的使用等。常用SBP和（或）MAP的絕對值或基礎(chǔ)值比來定義，但從來沒有用舒張壓（diastolicbloodpressure,DBP)來定義過。IOH定義基礎(chǔ)血壓大多是麻醉誘導前的血壓，有定義特別提出低血壓維持多長時間才是低血壓。IOH既往以SBP下降來定義居多，近年以MAP下降定義增多，如MAP<50、55、60、65mmHg或下降至誘導前血壓的30%、40%，并關(guān)注其持續(xù)時間。MAP被廣泛用于非心臟手術(shù)和心臟手術(shù)中（含體外循環(huán)）評估圍手術(shù)期風險的術(shù)中指標。在非心臟手術(shù)的高危患者中MAP下降大于基礎(chǔ)值20%超過1小時有更大并發(fā)癥風險。麻醉管理中有5%~99%的患者發(fā)生IOH脊麻下剖宮產(chǎn)：7.4%~74.1%之間A全麻下常見于全麻誘導后與手術(shù)開始之間，特別是在誘導后5~10分鐘BIOH發(fā)生率MAP下降超過40%和MAP<70mmHg或單純MAP<60mmHg

ASAⅢ~Ⅴ:12.6%2

ASAⅠ~Ⅱ：7.7%1

低血壓歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會聯(lián)合發(fā)布《2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南：心血管評估和管理》強調(diào)：術(shù)中管理上應(yīng)避免IOH（MAP下降>基礎(chǔ)值20%或MAP<60mmHg）累計時間超過30分鐘。2014年《中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導意見》要求：圍手術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓±20%二、IOH對重要器官功能的影響IOH與腎損傷IOH與心肌損傷IOH2.對腦功能的影響1.對心臟和腎臟影響術(shù)后譫妄與術(shù)后認知功能障礙缺血性腦卒中IOH對心臟和腎臟影響IOH是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險因素，除了可以引起心律失常，心力衰竭和（或）腎衰竭外，最值得注意的是心肌梗死。在全球每年1億多手術(shù)中心肌梗死仍是主要術(shù)后并發(fā)癥之一，多認為與圍手術(shù)期低血壓相關(guān)，常見于彌漫性冠心病和心肌氧供需失衡患者，缺血引起心肌損傷，低血壓進一步減少缺血部位供氧。

IOH還與術(shù)中新發(fā)房顫有關(guān)。IOH是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后新發(fā)房顫的高危因素，而新發(fā)房顫與缺血性腦卒中和（或）心肌梗死等術(shù)后不良事件有關(guān)。IOH與心肌損傷

老年血管外科手術(shù)的患者冠心病發(fā)病幾率高，IOH增加術(shù)后心肌損傷風險。vanWaes等就此類手術(shù)患者IOH與術(shù)后心肌損傷關(guān)系進行雙中心列隊研究，設(shè)四個IOH閾值：MAP<50，MAP<60mmHg;MAP較誘導前降低超過30%以及超過40%。IOH發(fā)生率為12%~81%

研究顯示：MAP較誘導前下降40%且累積時間超過30分鐘與術(shù)后心肌損傷相關(guān)【相關(guān)風險，1.8；99%置信區(qū)間(confidencinterval,CI),1.2-2.6,p<0.001】。在術(shù)后心肌損傷患者中發(fā)生率：MAP<50mmHg-----17%MAP<60mmHg-----60%MAP較誘導前降低超過30%-----59%MAP較誘導前降低超過40%-----87%

且術(shù)后心肌損傷患者IOH持續(xù)時間更長

提示：IOH增加心肌損傷風險，心肌損傷又能加重IOH。IOH與腎損傷

在非心臟手術(shù)患者中急性腎損傷（acutekidneyinjure，AKI）發(fā)生率為7.5%，且與長期或短期死亡率相關(guān)。Sun等回顧性研究發(fā)現(xiàn)當術(shù)中MAP<60mmHg超過20min；MAP<55mmHg超過10分鐘可增加術(shù)后Ⅰ期AKI的風險。IOH下降的幅度和持續(xù)時間是Ⅰ和Ⅱ期AKI的一個重要危險因素。Walsh等檢索了該中心33330例非心臟手術(shù)資料，探討術(shù)中MAP與臨床預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果共發(fā)生2478例AKI（7.4%）、770例心肌損傷（2.3%）?；仡櫺匝芯匡@示術(shù)中MAP<60mmHg有AKI風險，MAP<55mmHg有心肌損傷的風險

與從未發(fā)生低血壓的患者相比，MAP<55mmHg的患者持續(xù)時間（min）AKI風險心肌損傷風險1~518%↑30%↑6~1019%↑47%↑11~2032%↑79%↑>2051%↑82%↑

對腦功能的影響

良好的腦功能依賴適宜的腦血流和腦灌注。大腦局部低灌注狀態(tài)與微栓子的形成之間可能存在交互作用。全身性低血壓會進一步加劇這種交互作用，在低血壓的威脅下，易造成術(shù)后腦功能障礙。術(shù)中維持足夠的腦血流灌注，不僅有助于防止缺血性腦卒中，也可減少術(shù)后譫妄和術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。缺血性腦卒中

缺血性腦卒中是以腦組織循環(huán)血量下降為特征的常見病。麻醉藥物、手術(shù)刺激以及降壓藥物造成的低血壓會使腦內(nèi)血液循環(huán)進一步減少，致其發(fā)生率增加。

在一項回顧性研究中，普通外科手術(shù)術(shù)后42例患者（0.09%）發(fā)生了腦卒中，術(shù)后10天內(nèi)發(fā)生腦卒中與術(shù)中MAP下降超過基礎(chǔ)值的30%相關(guān)，術(shù)中低血壓每持續(xù)1min，術(shù)后腦卒中風險增加1.3%。

臨床上顯著地低血壓是強有力的預(yù)測腦卒中和死亡的獨立預(yù)測指標。

對卒中高?；颊哂绕渥⒁?，如患者合并腦卒中以及TIA病史，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在靜息狀態(tài)基礎(chǔ)水平至±20%范圍，以防止?jié)撛趪中g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗死發(fā)生。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium,POD)與術(shù)后認知功能障礙

有研究顯示術(shù)中MAP與術(shù)后認知表現(xiàn)在高血壓患者脊柱手術(shù)中有顯著相關(guān)性。在接受冠脈搭橋手術(shù)的患者中，IOH明顯增加術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生。對體外循環(huán)手術(shù)的患者在體外循環(huán)期間維持較高的灌注壓（80~90mmHg）有助于減少術(shù)后早期認知功能障礙和POD的發(fā)生率，而術(shù)中MAP下降超過術(shù)前基礎(chǔ)水平32mmHg與術(shù)后較低的簡易精神狀態(tài)檢查評分相關(guān)。低血壓被認為是術(shù)后POD的主要促發(fā)因素。

Hirsch等觀察性研究IOH與老年患者非心臟手術(shù)后POD關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高齡、女性、術(shù)前認知評分較低、手術(shù)時間長的患者已發(fā)生POD。無論是低血壓的相對值或絕對值（MAP<50mmHg）還是其持續(xù)時間與POD間沒有顯著相關(guān)性，但術(shù)中血壓的變異與POD顯著相關(guān)，提示術(shù)中血壓的大幅波動可預(yù)測POD的發(fā)生，而非血壓絕對值或相對值。三、IOH對非心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響IOH不僅影響手術(shù)患者重要器官的功能，還可引起較多的術(shù)后并發(fā)癥，增加術(shù)后30d及中長期的死亡率。IOH是術(shù)后30天死亡率的臨床危險因素也是非心臟手術(shù)后1年死亡率的獨立預(yù)測因素。（一）對術(shù)后并發(fā)癥的影響IOH可引起組織血流減少、灌注不足。組織缺血缺氧可導致患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

Nienhuijs等隊列研究IOH與袖狀胃切除術(shù)后瘺的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)瘺的發(fā)生與術(shù)中SBP<100mmHg持續(xù)20min顯著相關(guān)（OR,2.45;p=0.012）。IOH還可能對脊柱手術(shù)后視力喪失、術(shù)后感染、切口愈合差、消化道吻合口瘺等術(shù)后不良事件有影響。

Tassoudis等前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：擇期成人腹部大手術(shù)持久的低血壓術(shù)后術(shù)并發(fā)癥和住院時間延長及影響患者預(yù)后的顯著危險因素?？偟牡脱獕簳r間是死亡率和住院時間明顯延長顯著相關(guān)的獨立因素?？偟牡脱獕簳r間長的患者有更多的并發(fā)癥，特別是心血管、肺和胃腸道。這些并發(fā)癥導致患者出院時間延長。De等回顧性研究了827例肝移植患者以確定血流動力學變化與不良后果之間的關(guān)系。結(jié)果顯示30d死亡率和移植失敗率的血流動力學預(yù)測因素包括MAP<50mmHg持續(xù)時間和BP不穩(wěn)定時MAP改變>25%。（二）對術(shù)后30d及術(shù)后1年死亡率的影響2005年Monk等研究認為：術(shù)中SBP<80mmHg持續(xù)時間每增加1min，患者術(shù)后一年死亡率風險增高3.6%。Bijker等對1705例患者回顧性列隊研究，顯示IOH是老年患者術(shù)后1年死亡率增加的獨立風險因素。若出現(xiàn)SBP與MAP下降超過基礎(chǔ)值的40%，術(shù)后一年死亡率風險有增高趨勢。Walsh等回顧性研究也發(fā)現(xiàn)：隨著IOH程度加重、時間延長，30d死亡率顯著增加。如MAP<55mmHg超過20min，其30d死亡風險增加近80%。（三）“三低”組合與患者預(yù)后“三低”：

MAP<75mmHg

BIS<45MAC<0.830d死亡率

無“三低”患者----0.8%雙低患者----翻倍“三低”患者----4倍累積“三低