昏迷病人護(hù)理疾病查房課件

昏迷的鑒別vip陳媚昏迷的鑒別vip陳媚1意識(shí)的產(chǎn)生個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類(lèi)在清醒時(shí)，能對(duì)周?chē)h(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過(guò)去類(lèi)似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)）思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。意識(shí)的產(chǎn)生個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識(shí)是較高級(jí)2維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì)維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)3附：腦干的功能組合上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)參與睡眠發(fā)生，抑制痛覺(jué)傳遞附：腦干的功能組合上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)4腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害各種病因昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)各種病因昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷5關(guān)鍵概念昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起?；杳缘牟∫颍赫嘉徊∽儯x性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。檢查：判定瞳孔光反應(yīng)是否收縮，玩偶頭試驗(yàn)。對(duì)疼痛的反應(yīng)性質(zhì)是否雙側(cè)對(duì)稱，有無(wú)腦膜刺激征。盡快排除低血糖、中毒、癔病等。關(guān)鍵概念昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起6昏迷的分類(lèi)●淺昏迷：意識(shí)喪失、仍有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作。對(duì)周?chē)挛铩⒙曇?、光無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)有痛苦表情、防御動(dòng)作等，各種生理反射存在（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等），體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變?！裰谢杳裕簩?duì)各種一般刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展?！裆罨杳裕喝砑∪馑沙冢瑥?qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等?！衲X死亡?；杳缘姆诸?lèi)●淺昏迷：意識(shí)喪失、仍有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作。對(duì)周?chē)?意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)+明顯+呼喚+++穩(wěn)定昏睡(stupor)+遲鈍+大聲呼喚+++穩(wěn)定淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼喚醒無(wú)意識(shí)腱對(duì)光生命體8幾種貌似昏迷的臨床綜合征幾種貌似昏迷的臨床綜合征91.假性昏迷為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見(jiàn)于癔癥。看起來(lái)貌似昏迷，但翻開(kāi)其眼瞼時(shí)會(huì)遇到抵抗，可見(jiàn)兩眼球靈活地向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。2.木僵見(jiàn)一于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語(yǔ)不動(dòng)，不飲不食、對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問(wèn)時(shí)可低聲回答。脫離木僵后，病人能回憶木僵時(shí)所受的環(huán)境刺激。見(jiàn)于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。1.假性昏迷為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見(jiàn)于癔癥103.無(wú)動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起。主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎斜犙刍蜓矍蜻\(yùn)動(dòng)，能注視周?chē)h(huán)境，睡眠-覺(jué)醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)，但無(wú)意識(shí)內(nèi)容。肌肉松弛。無(wú)病理征。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常見(jiàn)于腦干梗死。多在一年內(nèi)死亡。3.無(wú)動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)114.去皮層綜合癥：為意識(shí)喪失，而睡眠和覺(jué)醒周期存在的一種意識(shí)障礙。病人能無(wú)意識(shí)的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識(shí)的反應(yīng)，貌似清醒但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽反射均存在，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。缺乏情感反應(yīng)。上肢屈曲，下肢伸直。多見(jiàn)于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴(yán)重顱腦外傷?？纱婊顢?shù)年。4.去皮層綜合癥：為意識(shí)喪失，而睡眠和覺(jué)醒周期存在的一種意識(shí)125.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)的功能保留，故能以開(kāi)眼或閉眼表示“是”或“否”和周?chē)私涣鳌５蚰X橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在。因此雖然意識(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。

與昏迷鑒別:讓患者“睜開(kāi)你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙13腦橋中央髓鞘溶解癥常見(jiàn)病因：酒精中毒，過(guò)快補(bǔ)充高滲鹽水，營(yíng)養(yǎng)不良，敗血癥等等。腦橋中央髓鞘溶解癥146.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)。患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能理解和表達(dá)語(yǔ)言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)≥1年；其他原因≥3個(gè)月6.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并157.意念缺失：（意志缺乏癥）見(jiàn)于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動(dòng)減少，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，貌似昏迷，但是其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)損，記憶功能尚好，意識(shí)也無(wú)障礙。7.意念缺失：（意志缺乏癥）見(jiàn)于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏168.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué),錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類(lèi))慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒精性腦病8.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)17幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別1.幕上結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦、間腦中央部、中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。這些部位病變?cè)缙诘湫捅憩F(xiàn)是輕偏癱和偏身感覺(jué)缺失，如果病變擴(kuò)展（腦水腫）可因?qū)?cè)受壓或向下壓迫間腦出現(xiàn)嗜睡，進(jìn)而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對(duì)稱。隨著壓力增大，丘腦、中腦、腦橋、延髓相繼受累，這種階段性連續(xù)受損強(qiáng)烈支持幕上病變的診斷。幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別1.幕上結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷18附：腦干功能損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲附：腦干功能損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛19下行性小腦幕疝（大腦中心疝）

的昏迷神經(jīng)體征下行性小腦幕疝（大腦中心疝）

的昏迷神經(jīng)體征20幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別2.幕下結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕下結(jié)構(gòu)主要包括腦干、小腦及第四腦室。突發(fā)的昏迷伴局灶性腦干受損體征。局灶性中腦病變出現(xiàn)瞳孔功能喪失，瞳孔中等大?。?mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見(jiàn)于腦橋出血。雙眼向病灶側(cè)凝視受限或者凝視偏癱側(cè)。呼吸類(lèi)型多樣，可為共濟(jì)失調(diào)樣和嘆息樣。與幕上占位引起的腦疝難以鑒別。幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別2.幕下結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷21昏迷患者的病理生理評(píng)估幕上結(jié)構(gòu)病變幕下結(jié)構(gòu)病變彌漫性腦病和腦膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射靈敏，腦疝后瞳孔變大,光反射消失中腦病變瞳孔中等大（5mm），光反射消失，腦橋病變（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片類(lèi)（1-1.5mm）；抗膽堿能藥物（>7mm）光反射消失眼球反射性運(yùn)動(dòng)正常中腦病變眼球內(nèi)收障礙，腦橋病變內(nèi)收及外展均障礙。通常正常，可因鎮(zhèn)靜藥物或Wernicke腦病損傷對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)通常為非對(duì)稱性，腦疝后可為對(duì)稱性。非對(duì)稱性（一側(cè)病變）或者對(duì)稱性病變通常為對(duì)稱性，低血糖、高滲性非酮癥性高血糖、肝性腦病可為非對(duì)稱性昏迷患者的病理生理評(píng)估幕上結(jié)構(gòu)病變幕下結(jié)構(gòu)病變彌漫性腦病瞳孔22昏迷病人護(hù)理疾病查房課件23昏迷病人護(hù)理疾病查房課件24幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別3.彌漫性腦病導(dǎo)致昏迷（代謝性昏迷）通常無(wú)偏癱、偏感缺失、失語(yǔ)等局灶體征。除SAH外，一般無(wú)突然意識(shí)喪失?；杳郧俺霈F(xiàn)撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。對(duì)稱性去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直發(fā)作提示肝性、尿毒癥、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸類(lèi)型多樣。幾個(gè)比較困難的昏迷鑒別3.彌漫性腦病導(dǎo)致昏迷（代謝性昏迷）25代謝性昏迷時(shí)檢查的一項(xiàng)重要特征是：瞳孔反應(yīng)存在。無(wú)論是對(duì)疼痛尚能作出適度運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的早期昏迷，還是已無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的昏迷晚期，瞳孔反應(yīng)皆可存在。少見(jiàn)的光反射異常見(jiàn)于：巴比妥中毒，急性低氧血癥，低溫。阿托品—瞳孔大，阿片類(lèi)—針尖瞳孔，有機(jī)磷—針尖樣。代謝性昏迷時(shí)檢查的一項(xiàng)重要特征是：瞳孔反應(yīng)存在。無(wú)論是對(duì)疼痛26格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以理解2能理解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜27格拉斯哥昏迷評(píng)分量表結(jié)果：輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5最高為15分，7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語(yǔ)不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表結(jié)果：28昏迷的處理原則盡力維持生命體征進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因避免各內(nèi)臟和腦部進(jìn)一步損害昏迷的處理原則盡力維持生命體征29治療措施保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣（呼吸）?？蓱?yīng)用葡萄糖，維生素B1100毫克，納洛酮0.4-0.8。②維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿等。預(yù)防或抗感染治療。控制增高了的血壓及過(guò)高體溫。如有癲癇發(fā)作，立即處理。用安定、魯米那等。糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。治療措施保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)30預(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。預(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之31預(yù)后眼球運(yùn)動(dòng)：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)消失對(duì)各類(lèi)昏迷是預(yù)后不良的兇兆。瞳孔對(duì)光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對(duì)光反射消失2-3h，預(yù)后很差。頭外傷后對(duì)光反射消失應(yīng)觀察至少10天，如3天仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度后遺癥。自發(fā)性或誘發(fā)性雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作（去大腦強(qiáng)直）：約1/4去大腦強(qiáng)直發(fā)作昏迷病人可存活，約1/10可恢復(fù)意識(shí)，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發(fā)生了去大腦強(qiáng)直，預(yù)后也可以很好。預(yù)后眼球運(yùn)動(dòng)：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)消失對(duì)各類(lèi)昏迷是32預(yù)后昏迷的時(shí)間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內(nèi)清醒的可望痊愈且無(wú)嚴(yán)重殘疾。心肺復(fù)蘇患者在1小時(shí)內(nèi)對(duì)疼痛產(chǎn)生反應(yīng)，預(yù)后良好，如果昏迷超過(guò)6-24小時(shí)，死亡率可達(dá)90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超過(guò)24h以上，無(wú)一生還。預(yù)后昏迷的時(shí)間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷333病史匯報(bào)患者，男，92歲，急性起病。因“意識(shí)不清8月”入院。既往有“冠心病、房顫、前列腺增生”病史二十余年。入院查體：T37.0℃，P78次/分，R23次/分，BP120/48mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，消瘦貌，頸強(qiáng)直，留置經(jīng)口氣管插管，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹未及明顯包塊，腸鳴音4次/分，左上肢肌張力高，兩側(cè)巴氏征未引出，四肢無(wú)浮腫，肌肉萎縮，疼痛刺激可見(jiàn)右上下肢躲避，左下肢平移，左上肢未見(jiàn)運(yùn)動(dòng)。輔助檢查：（2014-10-7以下均為本院）頭顱CT提示小腦、腦橋、左側(cè)丘腦區(qū)腦梗塞，左側(cè)額顳部硬膜下積液。(2015-6-10)痰培養(yǎng)：醋酸鈣-鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌。病史匯報(bào)患者，男，92歲，急性起病。因“意識(shí)不清8月”入院。34入院診斷為：腦梗塞（小腦、腦橋、左側(cè)丘腦），硬膜下積液，冠心病，心房顫動(dòng)，前列腺增生。入院后給予間斷機(jī)械通氣，抗凝、抗血小板聚集、改善心功能等治療。期間反復(fù)發(fā)生肺部感染，給予調(diào)整抗生素抗感染治療。10.19出現(xiàn)尿量減少，腎功能指標(biāo)升高。病史匯報(bào)入院診斷為：腦梗塞（小腦、腦橋、左側(cè)丘腦），硬膜下積液，冠心35病史匯報(bào)既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓病、腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。既往有“冠心病、房顫”病史二十余年，活動(dòng)后偶有胸悶、胸痛，有“前列腺增生”病史二十余年，入院前服用“保列治”治療。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，否認(rèn)外地久居及冶游史，大學(xué)文化，退休，平時(shí)生活起居尚規(guī)律，性格隨和，家庭關(guān)系和睦，否認(rèn)疫水及疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)長(zhǎng)期大量放射線及化學(xué)毒物接觸史?；橛罚?4歲結(jié)婚，配偶體健，育有4子3女，均體健。家族史：父母已故數(shù)十年（具體死因追問(wèn)不詳），有3兄弟2姐妹，均已故，死因不詳，否認(rèn)兩系三代中遺傳病及其他具遺傳傾向疾病史，否認(rèn)家族中傳染性疾病及類(lèi)似疾病史。病史匯報(bào)既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓病、腎病”等病史，否認(rèn)“36病史匯報(bào)現(xiàn)患者昏迷，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，無(wú)自主呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5mm,右側(cè)4mm,對(duì)光反色均消失。氣道內(nèi)可吸出中等量黃痰，留置鼻飼管暢，深度約55CM，固定妥，鼻飼要素飲食，CPOT1分，Braden評(píng)分11分，跌倒評(píng)分4分，格拉斯哥評(píng)分5分，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音4次/分，全身未見(jiàn)明顯浮腫。留置導(dǎo)尿暢，色清。輔檢回報(bào)：(2015-10-23)血?dú)夥治鋈祝貉核釅A度(PH)：7.37，二氧化碳分壓(PaCO2)：34.70mmHg，氧分壓(PaO2)：150.90mmHg，葡萄糖：6.30mmol/L，乳酸：1.4mmol/L，鉀：4.42mmol/L，鈉：138.0mmol/L，氯：101.1mmol/L，離子鈣：1.14mmol/L，(2015-10-23)血常規(guī)：血紅蛋白：70g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白：4.06mg/dl。病史匯報(bào)現(xiàn)患者昏迷，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，無(wú)自主呼吸，雙37病史匯報(bào)醫(yī)囑予以特級(jí)護(hù)理、鼻飼要素飲食、氣管插管、機(jī)械通氣，繼續(xù)低分子肝素針抗凝，氯吡格雷片抗血小板聚集，卡馬西平片預(yù)防癲癇，呋塞米片利尿改善心功能及對(duì)癥支持治療。病史匯報(bào)醫(yī)囑予以特級(jí)護(hù)理、鼻飼要素飲食、氣管插管、機(jī)械通氣38根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理1.健康感知——健康管理型態(tài)因昏迷無(wú)法感知。2.營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需求。3.排泄型態(tài)大便呈糊狀，留置導(dǎo)尿，尿量正常。4.活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)因昏迷長(zhǎng)期臥床，床上協(xié)助翻身。5.睡眠——休息型態(tài)昏迷。根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理1.健康感39根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理6.認(rèn)知——感受型態(tài)昏迷，無(wú)法感知。7.自我感知——自我概念型態(tài)昏迷，無(wú)法自我感知。8.角色——關(guān)系型態(tài)家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其關(guān)心。9.性——生殖型態(tài)已婚。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)急耐受型態(tài)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效。11.價(jià)值——信念型態(tài)家人對(duì)其關(guān)心，給予很大的力量，希望能改善生活質(zhì)量。根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理6.認(rèn)知—40根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙清理呼吸道低效：與咳嗽無(wú)力及氣管分泌物增多有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，肺部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障41主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、意識(shí)障礙1密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無(wú)偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。2體位及肢體護(hù)理：病人絕對(duì)臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌關(guān)節(jié)攣縮，以利功能恢復(fù)。3呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器、吸氧用具等。4注意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護(hù)理。

主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施42主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施5口腔護(hù)理：去除假、每日清潔口腔兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油。6皮膚護(hù)理：昏迷病人不能自己轉(zhuǎn)動(dòng)體位，最易發(fā)生褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身、按摩，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、平整、無(wú)碎屑，被褥應(yīng)隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布?jí)|。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。8泌尿系護(hù)理：留置導(dǎo)尿管定期開(kāi)放和更換，做好會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發(fā)生。9大便護(hù)理：便秘三天以上的病人應(yīng)及時(shí)處理。10做好安全措施，避免墜床。主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施5口腔護(hù)理：去除假、每日清潔口腔兩次43主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施二、清理呼吸道低效：與咳嗽無(wú)力及氣管內(nèi)分泌物較多有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無(wú)氣管插管的并發(fā)癥2、妥善固定氣管插管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜3、氣管插管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管插管每天檢查深度及更換敷貼，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施二、清理呼吸道低效：與咳嗽無(wú)力及氣管內(nèi)44主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開(kāi)窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染6、加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器及各種搶救物品8、及時(shí)吸除氣道內(nèi)、鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒9、遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治?，觀察有無(wú)缺氧或二氧化碳儲(chǔ)留主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕45主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施三、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、呼吸道管理吸痰的護(hù)理保持呼吸道通暢，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎，痰液處理至關(guān)重要，正確選擇吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。每一個(gè)患者準(zhǔn)備一套吸痰盤(pán)，準(zhǔn)備多根無(wú)菌吸痰管，吸痰用的無(wú)菌貯水瓶也要準(zhǔn)備兩個(gè)，分別供吸氣管和口鼻部使用，伴有氣道綠膿桿菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前應(yīng)高濃度氧吸入1min～2min，吸引負(fù)壓以≤-50mmHg（-6.7kPa）為宜［2］。將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，直至氣管、支氣管內(nèi)，動(dòng)作一定要輕柔，每次吸痰≤15s，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1min～2mi