開放性骨折處理1

開放性骨折處理黑龍江省醫(yī)院劉錚第一章：開放骨折抗生素應(yīng)用第一節(jié)：抗生素選擇Cochrane（2004年）綜述：傷口迅速短期使用第一代頭孢合并骨折傷口處理，可以顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)建議：通常是第一代頭孢霉素。對(duì)有革蘭氏陰性菌嚴(yán)重污染的Gustilo3型傷口需要另加氨基糖甙類抗生素。厭氧菌感染（梭狀芽胞桿菌）——大量青霉素。第二節(jié)：Gustilo建議抗生素的使用Gustilo建議：1、Gustilo1、2型——頭孢孟多2g，后8h1g，持續(xù)3d。2、Gustilo3型——氨基糖甙類3~5g/kg。3、田間損傷——另加青霉素1000~1200萬單位。（注：Gustilo僅持續(xù)應(yīng)用3d雙抗生素，并在閉合傷口、行內(nèi)固定和植骨手術(shù)時(shí)重復(fù)此方法）第三節(jié)：抗生素時(shí)間、方式、種類Sorger等發(fā)現(xiàn)：每日1次大劑量抗生素和低劑量分次給藥的效果是一樣的。第四節(jié)：開放傷口常見細(xì)菌最常見的感染細(xì)菌：1、革蘭氏陰性桿菌2、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌第五節(jié)：細(xì)菌培養(yǎng)Lee等認(rèn)為：清創(chuàng)術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)沒有價(jià)值。但對(duì)第二次清創(chuàng)時(shí)存在明顯臨床感染表現(xiàn)的患者進(jìn)行培養(yǎng)。第六節(jié)：原則根據(jù)傷口具體情況，早期、快速按經(jīng)驗(yàn)使用抗生素是預(yù)防開放性骨折感染的最有效方法。（沒有提大量）清創(chuàng)和沖洗清創(chuàng)、沖洗目標(biāo)：1、擴(kuò)大創(chuàng)傷性傷口-以確定損傷區(qū)域。2、檢查并清除雜物（尤其有機(jī)雜物）。3、檢查并清除失活組織。4、減少細(xì)菌污染。5、使傷口可以耐受剩余細(xì)菌污染并可以獲得無感染愈合。實(shí)際損傷區(qū)>開放性傷口區(qū)。（一個(gè)1或2型開放性骨折通過軟組織情況可能被劃分為3型骨折），對(duì)于這種應(yīng)該完全暴露損傷區(qū)實(shí)施清創(chuàng)術(shù)。然而，小傷口（<1cm）且伴有無移位或輕微移位的臨床穩(wěn)定性開放性骨折除外。骨盆開放性骨折骨盆開放性骨折特有的伴隨直腸、陰道或泌尿系損傷。處理：1、結(jié)腸造口術(shù)。2、排泄物轉(zhuǎn)移。開放骨折——止血帶合理應(yīng)用短暫充氣止血帶10~20min—判斷組織活力。任何骨內(nèi)擴(kuò)髓—不應(yīng)使用止血帶。大部分操作應(yīng)該在無充氣止血帶的情況下進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)順序傷口原理皮膚和真皮—皮下脂肪—肌肉—骨組織。創(chuàng)口延長(zhǎng)正確方法：清創(chuàng)皮膚注意事項(xiàng)：1、脛骨、手部和足部皮膚邊緣清創(chuàng)切除要有所保守(手部星狀撕裂傷皮膚邊緣切除是禁忌)。2、使用銳利刀片垂直于皮膚表面切除皮膚至健康皮膚1~2mm。3、應(yīng)用齒鑷—預(yù)防挫傷。4、適當(dāng)更換刀片。筋膜任何無活力損傷或受污染的筋膜應(yīng)該被切除。肌肉水力損傷—肌肉含水量高。1型開放性骨折—可能導(dǎo)致深部肌肉損傷。肌肉清創(chuàng)原則：有疑問、清除掉