重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件

重度顱腦損傷的護(hù)理重度顱腦損傷的護(hù)理1（優(yōu)選）重度顱腦損傷的護(hù)理（優(yōu)選）重度顱腦損傷的護(hù)理2三種頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷可分為三種顱腦損傷可分為3一、頭皮損傷頭皮解剖分五層特點(diǎn)血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜一、頭皮損傷頭皮解剖分五層表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下顱骨骨4（一）頭皮血腫共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫（一）頭皮血腫共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛皮下血腫帽狀腱5處理①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

處理①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減6（二）頭皮裂傷檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時(shí)限可至24小時(shí)抗感染，注射TAT處理特點(diǎn)：銳器或鈍器傷，出血多、易休克（二）頭皮裂傷檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合處理特7重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件8重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件9（三）頭皮撕脫傷

因機(jī)械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。（三）頭皮撕脫傷因機(jī)械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜10顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。維持特定的體位到停止腦脊液漏35天原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。5、內(nèi)臟癥狀消化道出血、頑固性呃逆硬腦膜外血腫（EDH）間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴(kuò)大。是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識(shí)障礙突出。1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)頭皮撕脫傷壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏處理特點(diǎn)：劇烈疼痛，出血多、易休克顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（11護(hù)理措施急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；出現(xiàn)休克的病人注意體位；植皮后保護(hù)植皮片不受壓、不滑動(dòng)，以利皮瓣成活；鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預(yù)防感染。護(hù)理措施急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；12二、顱骨骨折定義

顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折本身無關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。二、顱骨骨折定義顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變13

顱骨骨折

顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。

顱骨骨折14顱骨結(jié)構(gòu)顱骨結(jié)構(gòu)15顱骨結(jié)構(gòu)顱骨結(jié)構(gòu)16（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理（優(yōu)選）重度顱腦損傷的護(hù)理③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)硬腦膜外血腫（EDH）1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理顱后窩無乳突部、咽后壁少見維持特定的體位到停止腦脊液漏35天若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。定義顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏顱底結(jié)構(gòu)（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為顱底結(jié)構(gòu)17分類部位形態(tài)與外界關(guān)系顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折分類部位顱蓋骨折18線性骨折凹陷性骨折線性骨折凹陷性骨折19顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱底骨折骨折部位腦脊液漏20重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件21重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件22重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件23重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件24共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫37日，34日高峰最多見，最危險(xiǎn)，可逆性，繼發(fā)性顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。特點(diǎn)血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進(jìn)行護(hù)理操作（一）以非手術(shù)治療為主。壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)2、局灶癥狀和體征:失語(yǔ)、偏癱T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲清創(chuàng)縫合時(shí)限可至24小時(shí)特點(diǎn)：銳器或鈍器傷，出血多、易休克清創(chuàng)縫合時(shí)限可至24小時(shí)3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔

處理原則

（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.

凹陷性骨折：出現(xiàn)下列情況手術(shù)治療

1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2骨折片壓迫腦重要部位3凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm4開放性骨折共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛處理原則1合并腦損傷和大25處理原則

（二）顱底骨折重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。大部分腦脊液漏傷后12周自愈，否則行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。處理原則（二）顱底骨折26護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏35天保持局部清潔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進(jìn)行護(hù)理操作注意有無顱內(nèi)感染的跡象應(yīng)用抗菌藥物和TAT護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合27（二）病情觀察：明確有無腦脊液漏準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件28腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴29腦脊液漏的護(hù)理一抗使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要1.要取頭高位，坐位、床頭抬高1530°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管3.避免摒氣排便四禁止1.禁嚴(yán)堵深塞2.禁沖洗3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

腦脊液漏的護(hù)理一抗使用TAT和抗生素，預(yù)防感染30

健康教育告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。顱骨缺損者避免碰撞。健康教育告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、31

三、腦損傷

是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。三、腦損傷是指腦膜、腦組織、腦32分類（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫分類33重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件34（一）腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】1.神志不清或昏迷<30分鐘2.逆行性遺忘3.神經(jīng)系檢查無異常4.CT正?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。（一）腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙35二、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷腦挫傷腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。腦裂傷軟腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。二、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷36臨床表現(xiàn)和診斷

1、意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，多數(shù)＞半小時(shí)，重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷2、局灶癥狀和體征:失語(yǔ)、偏癱3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫37日，34日高峰5、診斷依“CT”和“MRI”檢查

臨床表現(xiàn)和診斷37【處理原則】

（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。

（二）手術(shù)治療：

如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)?！咎幚碓瓌t】38腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦39原發(fā)性腦干損傷

1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)2、嚴(yán)重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強(qiáng)直5、內(nèi)臟癥狀消化道出血、頑固性呃逆原發(fā)性腦干損傷

1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)40一般處理靜臥、休息，床頭抬高1530°保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開或插管輔助呼吸營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染對(duì)癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴(yán)密觀察病情變化一般處理靜臥、休息，床頭抬高1530°41護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢體位清除呼吸道分泌物開放氣道加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理預(yù)防感染護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢42(二)預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮(二)預(yù)防并發(fā)癥43護(hù)理措施（三）病情觀察

1.意識(shí)

2.生命體征

3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他護(hù)理措施（三）病情觀察44包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。顱后窩無乳突部、咽后壁少見線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲時(shí)，重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷腦裂傷軟腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預(yù)防感染。保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏顱后窩無乳突部、咽后壁少見三、腦損傷1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷（優(yōu)選）重度顱腦損傷的護(hù)理敷，以促進(jìn)血腫吸收）。急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；2、嚴(yán)重的生命體征紊亂最多見，最危險(xiǎn)，可逆性，繼發(fā)性③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)(8/8/202345包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反顱腦損傷病人的傷情分型輕型13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。

重型3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。其中3~5分為特重型，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。顱腦損傷病人的傷情分型輕型13~15分，傷后昏迷在3046瞳孔的變化患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；眼球震顫→小腦或腦干損傷。有無間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴(kuò)大。瞳孔的變化患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；47護(hù)理措施(四)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩護(hù)理措施(四)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)48顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。最多見，最危險(xiǎn)，可逆性，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫(intracranialhe49急性型

<72小時(shí)亞急性型

3日-3周慢性型

>3周顱內(nèi)血腫

分類按血腫來源和部位按時(shí)間硬腦膜外血腫（EDH）硬腦膜下血腫（SDH）腦內(nèi)血腫（ICH）急性型<72小時(shí)顱內(nèi)血腫分類按血腫來源和部位按時(shí)間硬腦膜50重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件51硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙中間清醒期

1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷

2）頭傷后昏迷—昏迷進(jìn)行性加重

3）頭傷后清醒—昏迷2、顱內(nèi)壓增高3、局部神經(jīng)受損癥狀硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙中間清醒期52硬膜外血腫的CT表現(xiàn)硬膜外血腫的CT表現(xiàn)53硬腦膜下血腫最常見的顱內(nèi)血腫出血來源挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管臨床表現(xiàn)1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識(shí)障礙突出。2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀3、慢性硬膜下血腫老年人、頭傷輕慢性顱內(nèi)壓增高慢性腦受壓癥狀硬腦膜下血腫最常見的顱內(nèi)血腫54重度顱腦損傷的護(hù)理培訓(xùn)課件55顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀②大的－穿刺抽血，加壓包扎。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤