呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療

呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會江西省人民醫(yī)院何招輝一、定義與流行病學呼吸機相關性肺炎(VAP)指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。早發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≤4d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。二、診斷1、臨床診斷：1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP常見表現(xiàn)。2）如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。二、診斷2、微生物學診斷1）標本的留取：VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結果對VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應留取標本行病原學檢查。

獲取病原學標本的方法：非侵入性方法一般指經(jīng)氣管導管內(nèi)吸引(ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取樣本。

推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高（1B）。二、診斷2、微生物學診斷2）氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h，耗時較長，不利于VAP的早期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇。

分泌物涂片檢查(革蘭染色法)可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。

對疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對VAP微生物學診斷的參考價值有限，不應作為初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌的涂片結果為陰性時，對除外VAP更有意義。

推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)。二、診斷3、感染的生物標志物c反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指標。目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(sTREM-1)的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結果則差異較大，甚至相反。因此，目前sTREM-1尚未能在臨床推廣使用。因此，目前sTREM．1尚未能在臨床推廣使用。1，3-B-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物。BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學鑒別的生物標志物尚需更多的證據(jù)支持。二、診斷4、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現(xiàn)，則需行微生物學檢查以明確病原菌。

下氣道分泌物定量培養(yǎng)結果有助于鑒別病原菌是否為致病菌：經(jīng)ETA分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL分離的細菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml可考慮為致病菌；

若細菌濃度低于微生物學診斷標準，仍需結合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。二、診斷5、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。

胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。二、診斷6、CPIS對VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。

1991年Pugin等提出了CPIS，該評分是綜合了臨床、影像學和微生物學的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度，(1)體溫；(2)外周血白細胞計數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)；(5)胸部x線片示肺部浸潤進展；(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)。

CPlS在VAP的診斷強度屬于中等。由于該評分系統(tǒng)簡單易行，研究顯示其可用于評估感染的嚴重程度，指導抗菌藥物的調整時機，及時停用抗菌藥物，減少不必要的暴露。因此，應用CPIS系統(tǒng)有助VAP的診斷。

推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)。三、預防1、與器械相關的預防措施1）呼吸機清潔與消毒；2）呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。

推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)。3）濕化器類型對VAP發(fā)生的影響：HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方式；HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。對需要高流量(60～100L／min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常選用HHs，而HMEs常在運輸、麻醉等短時間的通氣時應用。

建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)三、預防1、與器械相關的預防措施4）HMEs的更換：推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B)。

5）細菌過濾器：建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)

6）吸痰裝置及更換頻率：Meta分析提示，密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率及1CU留治時間方面均無明顯差異。推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7）纖維支氣管鏡：ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。采用細菌分子流行病學調查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細菌傳播中起重要作用。提醒我們嚴格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。三、預防2.與操作相關的預防措施1）氣管插管路徑與鼻竇炎防治：推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)

2）聲門下分泌物引流：推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)

3）氣管切開的時機：建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4）動力床治療：建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)三、預防2.與操作相關的預防措施5）抬高床頭使患者保持半坐臥位：推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)

6）俯臥位通氣：俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應用。

7）腸內(nèi)營養(yǎng)：建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)

8）氣管內(nèi)導管套囊的壓力：建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)三、預防2.與操作相關的預防措施9）控制外源性感染:推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(1C)

10）口腔衛(wèi)生：推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C