聲門下分泌物引流的應(yīng)用

聲門下分泌物引流的應(yīng)用ICU護(hù)師：陳美燕2012-11-30提綱：一、定義三、相關(guān)裝置四、操作技術(shù)五、臨床效果二、清除氣囊上滯留物的必要性六、并發(fā)癥定義聲門下滯留物引流(SSD)：

又稱氣囊上滯留物引流，是指應(yīng)用附帶于氣管導(dǎo)管壁內(nèi)的引流管路對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行持續(xù)或間斷負(fù)壓引流的一項(xiàng)操作技術(shù)。清除氣囊上滯留物的必要性聲門下---氣囊上的間隙含有大量細(xì)菌的分泌物潴留，大量研究表明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的常見(jiàn)原因，因此，如有條件，對(duì)于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的病人，均應(yīng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或者氣管切開(kāi)套管進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，同時(shí)不損傷聲帶。清除氣囊上滯留物的必要性建立人工氣道患者，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣囊上形成滯留物。滯留物積聚，氣囊壓迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于細(xì)菌繁殖。清除氣囊上滯留物的必要性氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，即使氣囊壓力增至70mmHg左右，滯留物仍可沿氣囊周圍下移．隨著患者呼吸、體位變動(dòng)，氣囊壓力一過(guò)性降低，滯留物也可下移?？谘什?、胃部細(xì)菌隨滯留物進(jìn)入下呼吸道引起定植或感染，成為VAP發(fā)病的重要因素。清除氣囊上滯留物的必要性清除氣囊上滯留物可在一定程度上避免細(xì)菌沿氣囊周圍下移進(jìn)入下呼吸道，降低VAP發(fā)生率，推遲VAP發(fā)生的時(shí)間。

SSD為目前防止氣囊上滯留物下移的一種有效手段相關(guān)裝置1．氣管導(dǎo)管：分為氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，均采用高容低壓型氣囊，于導(dǎo)管弧形的背側(cè)管壁設(shè)計(jì)內(nèi)腔。內(nèi)腔腔體形成管路，下端開(kāi)口于氣囊上方，為引流人口，上端在到達(dá)氣管導(dǎo)管上端之前連續(xù)出一導(dǎo)管，以便與負(fù)壓引流裝置相連。內(nèi)腔直徑較小，阻力較大，分泌物稍有積聚就易堵塞，因此亦盡可能增大內(nèi)腔直徑。下端開(kāi)口離氣囊過(guò)遠(yuǎn)，在負(fù)壓過(guò)大時(shí)易粘附氣道黏膜，造成黏膜損傷；離氣囊過(guò)近，在氣囊充氣后與氣道壁擠壓時(shí)，易被氣囊封閉導(dǎo)致引流不暢，因此與氣囊之間的距離選擇極為重要，目前其下緣距氣囊上緣多設(shè)計(jì)在1cm左右。具有聲門下引流功能的氣管切開(kāi)導(dǎo)管相關(guān)裝置2.負(fù)壓引流裝置(1)負(fù)壓發(fā)生裝置：負(fù)壓發(fā)生裝置種類各異，包括注射器、墻壁負(fù)壓、兒科負(fù)壓吸痰裝置等，目前缺乏對(duì)比研究，尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，因此應(yīng)使用精度較高、穩(wěn)壓功能較好的裝置。目前墻壁負(fù)壓應(yīng)用廣泛，但所用常規(guī)負(fù)壓調(diào)節(jié)表精度不夠，負(fù)壓大小難以控制，因此應(yīng)提高精度，增強(qiáng)穩(wěn)壓功能，保證負(fù)壓的安全性和有效性。相關(guān)裝置3.滯留物收集裝置：

臨床多用集痰裝置代替，也有用注射器或負(fù)壓引流袋，無(wú)論何種裝置，應(yīng)保證管路連接密閉，方便引流物計(jì)量。相關(guān)裝置4.氣囊測(cè)壓表：

臨床多用無(wú)液測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力，小巧，使用和攜帶方便。操作技術(shù)1．負(fù)壓強(qiáng)度：負(fù)壓過(guò)大，容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，負(fù)壓過(guò)小，滯留物較難吸出，尤其當(dāng)滯留物較黏稠時(shí)，壓力選擇應(yīng)兼顧二者。目前負(fù)壓強(qiáng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從20～150mmHg不等，能把液體有效引出即為最大吸引負(fù)壓。對(duì)于注射器抽吸方式，負(fù)壓強(qiáng)度亦無(wú)法估計(jì)。對(duì)于不同負(fù)壓水平的效果及安全性評(píng)價(jià)，尚無(wú)對(duì)比研究。操作技術(shù)2．負(fù)壓應(yīng)用方式：SSD可分為持續(xù)聲門下滯留物引流(CASS)和間斷聲門下滯留物引流(LASS)，CASS和LASS都能顯著降低VAP發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生，臨床效果相似。但CASS較LASS更可能引起氣道壁的損傷，尤其是負(fù)壓較大時(shí)，近期研究大多采用LASS。操作技術(shù)3．氣囊壓力：充足的氣囊壓力是有效實(shí)施SSD的前提和保證。氣囊壓力不足，氣囊上滯留物易從氣囊周圍下移，進(jìn)入下呼吸道，增加VAP發(fā)生。氣囊壓力過(guò)大，超過(guò)氣道黏膜灌注壓時(shí)，易壓迫黏膜毛細(xì)血管及淋巴管，影響血液及淋巴液回流，導(dǎo)致缺血缺氧性損傷。因此應(yīng)選擇合適的氣囊壓力，盡可能在阻止滯留物下移的同時(shí)避免氣道黏膜損傷。氣囊壓力<20mmHg是VAP發(fā)生的重要影響因素，因此氣囊壓力不宜低于此水平。而利用硬性纖維氣管鏡發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氣囊壓力>30mmH