單肺通氣的臨床應用及進展資料課件

單肺通氣單肺通氣1定義：單肺通氣(one-lungventilation，OLV)指胸科手術病人經(jīng)支氣管導管只利用一側肺(非手術側)進行通氣的方法。定義：單肺通氣(one-lungventilation，O2目的：防止患側肺內(nèi)分泌物或膿液等感染物或者血液流入健側肺（液密性）；保證患側肺完全萎陷，使健側肺達到有效通氣以保證患者能夠耐受（氣密性）；為手術提供清晰的視野，有利于手術者操作。目的：防止患側肺內(nèi)分泌物或膿液等感染物或者血液流入健側肺（液3單肺通氣適應癥防止感染及溢出液（肺保護）感染出血單側支氣管肺灌洗控制肺的氣體分配及PEEP（控制通氣）

支氣管胸膜瘺單肺囊腫或肺大皰嚴重的不對稱性肺疾病導致的低氧血癥幫助外科暴露（改善術野）全肺或肺葉切除胸動脈瘤修補食道切除胸腔鏡手術前縱膈暴露單肺通氣適應癥防止感染及溢出液（肺保護）4單肺通氣方法支氣管內(nèi)導管雙腔支氣管導管支氣管阻塞器單肺通氣方法支氣管內(nèi)導管5支氣管內(nèi)導管為一較長的單腔導管，有意插入“過深”至健側主支氣管。氣囊充氣后給健側通氣，有一定盲目性。當插入到右主支氣管內(nèi)時，可能堵塞右上葉支氣管開口，且在手術結束吸引患側殘留分泌物時有分泌物堵塞氣道的危險。由于單側支氣管導管難于精確定位，臨床使用很少達到滿意程度。目前已棄用。支氣管內(nèi)導管為一較長的單腔導管，有意插入“過深”至健側主支氣6雙腔支氣管導管DLT是目前廣泛應用于臨床的單肺通氣的導管，可達到良好的肺隔離和單肺通氣DLT有Carlen、White和Robertshaw三種類型，最小的外徑為28號最初的DLT是Carlens和Bjork設計，但這種設計的局限性在于桔紅色橡膠制成的高容量高壓套囊不能被纖維支氣管鏡看到以及僵硬的隆突鉤。最常用的DLT種類為Robertshaw導管雙腔支氣管導管DLT是目前廣泛應用于臨床的單肺通氣的導管，7Carlen管Carlen管8Carlen管屬左主支氣管型，用于插入左主支氣管。為橡膠制品。管截面呈“D”字型，帶有隆突小舌鉤，可騎跨在隆突部其缺點：

a.易致喉損傷

b.插管中或后隆突鉤斷裂

c.隆突鉤定位錯誤

d.全肺切除時隆突鉤影響支氣管處理

e.增加插管難度Carlen管屬左主支氣管型，用于插入左主支氣管。為橡膠制品92006年引入美國COOK公司Arndt支氣管阻塞器，2008年引入日本Coopdech支氣管阻塞器，使用至今Arndt支氣管阻塞器（美國COOK公司）其前端連接著3cm長的軟尼龍制的可旋轉頭部；最常用的DLT種類為Robertshaw導管全肺或肺葉切除PAO270mmHg（9.Arndt支氣管阻塞器防止感染及溢出液（肺保護）“D”字型管腔大而光滑，氣流阻力?。籖obertshaw導管謝謝！單肺通氣中常見問題及處理分左右型，無隆突小鉤，插管容易。已知/未知困難氣道患者《帕瑞昔布鈉預先給藥對食管癌根治術患者單肺通氣時肺內(nèi)分流的影響》White管屬右主支氣管型，用于插入右主支氣管。其制品和結構與Carlen管相同，但右主支氣管氣囊處有一小切跡開口，以保證氣囊充氣后右肺上葉通氣2006年引入美國COOK公司Arndt支氣管阻塞器，20010Robertshaw導管Robertshaw導管11Robertshaw導管分左右型，無隆突小鉤，插管容易?！癉”字型管腔大而光滑，氣流阻力??；便于吸引氣管內(nèi)分泌物；由于支氣管氣囊為藍色，纖維光導支氣管鏡容易定位；同時X線可顯示導管位置?？赏ㄟ^透明PVC導管觀察濕化氣體在管腔內(nèi)的來回移動。該型導管的右支型設計頗趨合理，一般能保證右肺上葉通氣Robertshaw導管分左右型，無隆突小鉤，插管容易?！癉12Robertshaw型DLT插管及定位方法

目前Carlen和White兩種導管在臨床上已經(jīng)少用，而以Robertshaw導管最為普遍，故僅介紹Robertshaw型DLT插管法Robertshaw型DLT插管及定位方法目前C13Robertshaw型DLT插管及定位方法插管前準備

檢查氣囊有無漏氣：導管氣囊可容納20ml空氣（注氣以不漏氣為度）

，支氣管氣囊注氣僅3ml。然后，插入支氣管管芯（插入左側），將DLT彎曲之所需彎度。Robertshaw型DLT插管及定位方法插管前14插管步驟暴露聲門右手握導管，并使導管遠端開口斜面向上，指向會厭導管進入聲門后拔去導管芯

如為左支型DLT，將患者頭部轉向右側，并徐徐推進導管，以使導管沿氣管壁滑入左主支氣管（有輕度阻力）如為右支型DLT，則將患者頭部向左轉動

插入深度約29~31cm插管步驟暴露聲門15定位聽診法:20%-48%的誤差纖維支氣管鏡（FOB）：金標準定位聽診法:20%-48%的誤差16左側定位左側定位17DLT有Carlen、White和Robertshaw三種類型，最小的外徑為28號嚴重的不對稱性肺疾病導致的低氧血癥DLT位置正確，仍持續(xù)低氧血癥者，應CPAP或PEEPPAO270mmHg（9.低氧血癥時，健側肺行呼末正壓通氣（PEEP，PEEP為10cmH2O時，F(xiàn)RC↑）CohenFlexitip支氣管阻塞器單肺通氣期間，HPV機制受到抑制，加重低氧血癥Robertshaw導管每年單肺通氣病例約100例該型導管的右支型設計頗趨合理，一般能保證右肺上葉通氣藍色內(nèi)套管易于纖維支氣管鏡辨認，可隨意插入左或右主支氣管；給予充足的通氣量：健側肺VT=8~10ml/kg（可高至12ml/kg），調(diào)節(jié)呼吸頻率（由雙肺通氣的12次/min增至16次/min，維持PaCO2接近35mmHg（允許CO2水平正常：“允許性高碳酸”；支氣管阻塞器單肺阻塞是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新的單肺阻塞技術，適用于任何普通的氣管導管，操作等同于一般的氣管插管，單雙肺通氣之間的轉換只需使套囊內(nèi)充氣或放氣即可。單肺通氣(one-lungventilation，OLV)指胸科手術病人經(jīng)支氣管導管只利用一側肺(非手術側)進行通氣的方法。如為左支型DLT，將患者頭部轉向右側，并徐徐推進導管，以使導管沿氣管壁滑入左主支氣管（有輕度阻力）右側定位DLT有Carlen、White和Robertshaw三種類18術中調(diào)整術中調(diào)整19對纖維支氣管鏡的要求對纖維支氣管鏡的要求20并發(fā)癥氣管支氣管斷裂：支氣管套囊充氣太多和壓力過高導致?lián)p傷性喉炎將肺血管縫在雙腔管上并發(fā)癥氣管支氣管斷裂：21防治方法防治方法22支氣管阻塞器

支氣管阻塞器單肺阻塞是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新的單肺阻塞技術，適用于任何普通的氣管導管，操作等同于一般的氣管插管，單雙肺通氣之間的轉換只需使套囊內(nèi)充氣或放氣即可。支氣管阻塞器支氣管阻塞器單肺阻塞是近年來逐漸發(fā)展23支氣管阻塞器的適應癥需行單肺通氣的心胸外科手術危重病人已知/未知困難氣道患者術后需保留氣管插管患者肺灌洗術患者兒童或小體格成人患者肥胖癥患者支氣管阻塞器的適應癥需行單肺通氣的心胸外科手術24支氣管阻塞器的特點滿足了不同年齡段患者的臨床需要，解決了小兒單肺通氣問題以及氣道狹窄患者的單肺通氣問題；國外報導最小用到嬰兒手術，Yun等對一例14歲主動脈狹窄修補患者行支氣管阻塞器單肺通氣；Bastien等報告了一例7.8Kg患先天性左下肺巨大囊腫的9月女嬰行單肺通氣可用于高頻通氣；對于術后需機械通氣的病人，只需拔除支氣管阻塞器，不需要更換氣管導管，這對于困難氣道病人有特殊的意義國外有研究顯示使用支氣管阻塞器較雙腔支氣管導管損傷小，分隔雙肺更完全，甚至可以選擇性阻塞單側肺的一個肺葉聯(lián)合喉罩使用支氣管阻塞器也克服了傳統(tǒng)使用雙腔支氣管導管的一些限制

支氣管阻塞器的特點滿足了不同年齡段患者的臨床需要，解決了小兒25支氣管阻塞器分類單腔雙囊支氣管插管(Univent導管)Arndt支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器CohenFlexitip支氣管阻塞器支氣管阻塞器分類單腔雙囊支氣管插管(Univent導管)26Univent導管Univent導管27單肺囊腫或肺大皰單腔雙囊支氣管插管(Univent導管)DLT位置正確，仍持續(xù)低氧血癥者，應CPAP或PEEP肺泡氣氧分壓：最主要因素分左右型，無隆突小鉤，插管容易。插入深度約29~31cm幫助外科暴露（改善術野）單肺通氣(one-lungventilation，OLV)指胸科手術病人經(jīng)支氣管導管只利用一側肺(非手術側)進行通氣的方法。逆時針旋轉小輪可使其頭部彎曲90度以上逆時針旋轉小輪可使其頭部彎曲90度以上《帕瑞昔布鈉預先給藥對食管癌根治術患者單肺通氣時肺內(nèi)分流的影響》《纖維支氣管鏡引導支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用》聽診法:20%-48%的誤差鹵代類吸入性麻醉藥對HPV呈劑量相關性抑制，其強弱為氟烷>安氟烷>異氟烷如果因體位變化或術中牽拉導致導管位置發(fā)生改變，尤其是導管退入到主氣管內(nèi)，導管將很難復位.Univent導管1981年由Dr.Inoue發(fā)明在其主導管內(nèi)側壁附帶一根細的可活動的柔軟的內(nèi)套阻塞導管單肺囊腫或肺大皰Univent導管1981年由Dr.Ino28開放的管腔端（不透過X-線）；封堵氣囊；封堵彎管；封堵氣囊小艙；封堵器外罩；封堵器；封堵器柄；制動器帽；制動器夾

A）封堵氣囊夾；B）不透X-線的軸線；C）氣管導管氣囊；D）氣管導管；E）單向活瓣；F）指標氣球；G）封堵器連接帽開放的管腔端（不透過X-線）；封堵氣囊；封堵彎管；29Uniwenttube內(nèi)徑4.5~9.0mm不等。臨床適用于胸腔鏡、肺葉切除以及需要肺萎陷的其他手術。該導管優(yōu)點為插管簡便；年齡適應范圍廣，可用于兒童；內(nèi)套管可用于吸引、供氧和高頻通氣；術畢患者需要機械通氣時無需換管；藍色內(nèi)套管易于纖維支氣管鏡辨認，可隨意插入左或右主支氣管；雙肺通氣和單肺通氣可以相互轉換，只需氣囊充氣與否。但該類導管不便于全肺手術，不宜用于“濕肺”、肺膿腫及支氣管擴張或大咯血等患者。同時，內(nèi)套管移位和阻塞不全的機率比較高。Uniwenttube內(nèi)徑4.5~9.0mm不等。臨床適用30Arndt支氣管阻塞器（美國COOK公司）Arndt支氣管阻塞器是一種有引導線的阻塞器[wire-guidedendobronchialblocker(WEB)],遠端套囊為低壓高容型.管腔內(nèi)有一根柔軟的尼龍絲，從近端開口進遠端開口出，且形成一個柔軟的圈套。置入導管時可套在纖維支氣管鏡上，在纖維支氣管鏡引導下插入目標支氣管內(nèi)。定位準確后將引導線退出.這種阻塞器主要的缺點是，引導線一旦拔出，就不可能再放回原位。如果因體位變化或術中牽拉導致導管位置發(fā)生改變，尤其是導管退入到主氣管內(nèi)，導管將很難復位.Arndt支氣管阻塞器（美國COOK公司）Arndt支氣管阻31Arndt支氣管阻塞器Arndt支氣管阻塞器32Arndt支氣管阻塞器示意圖Arndt支氣管阻塞器示意圖33Arndt支氣管阻塞器Arndt支氣管阻塞器34Coopdech支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器是由日本麻醉科專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的。它的外形與Arndt導管相似，但導管的材質較Arndt導管硬。導管遠端設計成彎角，可順利地將導管插入目標支氣管同等條件下，套囊內(nèi)壓力明顯小于Univent導管和Arndt導管，說明對支氣管粘膜損傷小。Coopdech支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器是35COOPDECHCOOPDECH36COOPDECHCOOPDECH37COOPDECHCOOPDECH38CohenFlexitip支氣管阻塞器CohenFlexitip支氣管阻塞器是由美國麻醉醫(yī)師EdmondCohen發(fā)明的一種頭部可旋轉的支氣管阻塞器長62cm，外徑為9F，內(nèi)徑1.6cm的導管。其前端連接著3cm長的軟尼龍制的可旋轉頭部；遠端有一可旋轉小輪。逆時針旋轉小輪可使其頭部彎曲90度以上插管操作時，通過調(diào)節(jié)小輪的方向就可將阻塞器順利地插入目標支氣管。其內(nèi)腔可用于吸引分泌物，還可用于對萎陷肺進行吹氧以糾正術中低氧血癥。

CohenFlexitip支氣管阻塞器CohenFle39聯(lián)合喉罩使用支氣管阻塞器也克服了傳統(tǒng)使用雙腔支氣管導管的一些限制Coopdech支氣管阻塞器是由日本麻醉科專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的。2006年引入美國COOK公司Arndt支氣管阻塞器，2008年引入日本Coopdech支氣管阻塞器，使用至今每年單肺通氣病例約100例管腔內(nèi)有一根柔軟的尼龍絲，從近端開口進遠端開口出，且形成一個柔軟的圈套。后者突然增高，可能系導管移位年齡適應范圍廣，可用于兒童；患側萎陷肺行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，5~10移至健側肺Arndt支氣管阻塞器嚴重的不對稱性肺疾病導致的低氧血癥肺泡氣氧分壓：最主要因素全肺切除時隆突鉤影響支氣管處理對于術后需機械通氣的病人，只需拔除支氣管阻塞器，不需要更換氣管導管，這對于困難氣道病人有特殊的意義Arndt支氣管阻塞器CohenFlexitip支氣管阻塞器聯(lián)合喉罩使用支氣管阻塞器也克服了傳統(tǒng)使用雙腔支氣管導管的一些40支氣管阻塞器的定位聽診法纖維支氣管鏡法支氣管阻塞器的定位聽診法41成功單肺通氣的標準雙腔氣管導管（dublelumentube，DLT）或支氣管阻塞導管的位置理想能達到功能性肺隔離（LungSeparation）能保證適當?shù)耐夂脱鹾弦陨先齻€標準缺一不可！而其中條也是單肺通氣的目的成功單肺通氣的標準雙腔氣管導管（dublelument42推薦的拔管指標FiO2小于0.5（目標1）PEEP水平低于10cmH2O（目標2）IMV頻率等于或低于1次/分（目標3）PaO2正常PaCO2大約為40mmHg肺活量大于15ml/kg最大吸氣負壓大于-25cmH2O自主呼吸頻率小于20-30次/分推薦的拔管指標FiO2小于0.5（目標1）43單肺通氣中常見問題及處理

問題典型處理方法氣囊漏氣氣囊再充氣或選用更大號DLT

左側DLT插入過深調(diào)整DLT

至最佳位置右側DLT氣囊阻塞

右肺上葉支氣管調(diào)整DLT

至最佳位置通氣側DLT導管梗阻

100%FiO2/CPAP/PEEP/

雙肺通氣，考慮放棄OLV

單肺通氣中常見問題及處理問題44單肺通氣時低氧血癥發(fā)生率9-21%發(fā)生機制：開胸側萎陷肺無通氣，而肺血流并未相應減少，通氣/血流比（V/Q)0.8，萎陷肺的血流未經(jīng)氧合而進入循環(huán)，靜脈血摻雜，PaO2；該肺通氣側分流量可達40%~50%，這種情況在

20~30min最甚，可持續(xù)45min通氣側V/Q比值失常開胸后下肺受縱隔與心臟重力所壓，加之橫膈抬高，下肺順應性差，導致通氣不足，血流偏多V/Q0.8PaO2CO：開胸后胸腔負壓消失，回心血量減少，同時手術操作、通氣壓迫、低血容量以及可能的心律失常等，

CO單肺通氣時低氧血癥發(fā)生率9-21%45單肺通氣時低氧血癥因此，單肺通氣的主要的目的是使動脈血達到最佳氧合單肺通氣時低氧血癥因此，單肺通氣的主要的目的是使動脈血達到最46最佳氧合動脈血措施FiO2=100%給予充足的通氣量：健側肺VT=8~10ml/kg（可高至12ml/kg），調(diào)節(jié)呼吸頻率（由雙肺通氣的12次/min增至16次/min，維持PaCO2接近35mmHg（允許CO2水平正常：“允許性高碳酸”；可至40~45mmHg）低氧血癥時，健側肺行呼末正壓通氣（PEEP，PEEP為10cmH2O時，F(xiàn)RC↑）患側萎陷肺行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，5~10cmH2O），有效改善PaCO2、膨脹肺泡，使血流轉移至健側肺

最佳氧合動脈血措施FiO2=100%47單肺通氣時呼吸管理要求患者側臥位后，應重新核對DLT位置，術中盡可能保持雙肺通氣單肺通氣開始后，尤其在45min

內(nèi)由于PaO2持續(xù)下降，此期間必須持續(xù)監(jiān)測SpO2持續(xù)監(jiān)測氣道壓，吸氣時相氣道峰壓應30cmH2O（以免氣壓傷）；后者突然增高，可能系導管移位發(fā)生低氧血癥、低血壓、心律失常等情況應立即施行雙肺通氣

單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，首先用纖維光導支氣管鏡檢查DLT位置DLT位置正確，仍持續(xù)低氧血癥者，應CPAP或PEEP單肺通氣時呼吸管理要求患者側臥位后，應重新核對DLT位置，術48低氧性肺血管收縮（HPV）HPV為一自身穩(wěn)定保護機制

PAO270mmHg（9.31kPa）時，非通氣側肺低氧區(qū)域的肺血管收縮，即通過增加局部肺血管阻力，使血流向通氣肺轉移，其分流量可以減少到20%~25%，從而改善機體氧合狀態(tài)。這種現(xiàn)象多發(fā)生在直徑約200m的肺動脈，最接近小支氣管和肺泡部位單肺通氣期間，HPV機制受到抑制，加重低氧血癥低氧性肺血管收縮（HPV）HPV為一自身穩(wěn)定保護機制49HPV機制1.介質學說：缺氧直接或間接作用于血管內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮細胞、肥大細胞和血小板等，合成和釋放多種血管活性物質（如LTS、PGI2、TXA2、PAF、ANF等），共同完成肺血管張力的調(diào)節(jié)。2.直接機制：缺氧直接刺激肺血管平滑肌代謝活動，加速ATP的生成，維持肺小血管收縮。HPV機制1.介質學說：缺氧直接或間接作用于血管內(nèi)皮細胞、50影響HPV機體因素1.肺泡氣氧分壓：最主要因素2.混合靜脈血氧分壓過高或過低均使HPV效應下降3.肺血管壓力過高或過低HPV效應均減弱4.低CO2血癥對局部HPV有直接抑制作用5.代堿或呼堿抑制HPV，代酸或呼酸增強HPV。慢性肺疾患、低溫、血流加快及某些肺內(nèi)感染所致的肺不張減弱HPV影響HPV機體因素1.肺泡氣氧分壓：最主要因素51藥物對單肺通氣的影響1.血管舒張藥一般使肺血管阻力和肺動脈壓下降。2.鹵代類吸入性麻醉藥對HPV呈劑量相關性抑制，其強弱為氟烷>安氟烷>異氟烷3.曾流行首選丙泊酚全憑靜脈麻醉代替吸入麻醉藥來維持HPV；但有研究顯示，1MAC以下的吸入麻醉藥一般不大干擾HPV機制，沒有理由禁用吸入麻醉藥藥物對單肺通氣的影響1.血管舒張藥一般使肺血管阻力和肺動脈52我科室單肺通氣現(xiàn)狀每年單肺通氣病例約100例2006年引入美國COOK公司Arndt支氣管阻塞器，2008年引入日本Coopdech支氣管阻塞器，使用至今在相關雜志發(fā)表單肺通氣相關文章若干篇我科室單肺通氣現(xiàn)狀每年單肺通氣病例約100例53發(fā)表的相關文章《單肺通氣在肺葉和全肺切除手術中的應用》

2007年11月25卷第六期《淮海醫(yī)學》《纖維支氣管鏡引導支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用》2008年4月第24卷第4期《臨床麻醉學雜志》《支氣管阻塞器和雙腔支氣管導管在單肺通氣中的應用比較》

2009年5月第30卷第五期《安徽醫(yī)藥》《帕瑞昔布鈉預先給藥對食管癌根治術患者單肺通氣時肺內(nèi)分流的影響》

2012年8月第32卷第8期《中華麻醉學雜志》發(fā)表的相關文章54

謝謝！

55定義：單肺通氣(one-lungventilation，OLV)指胸科手術病人經(jīng)支氣管導管只利用一側肺(非手術側)進行通氣的方法。定義：單肺通氣(one-lungventilation，O56定位聽診法:20%-48%的誤差纖維支氣管鏡（FOB）：金標準定位聽診法:20%-48%的誤差