護理學基礎-護理程序課件

1、開學報到第一天是怎樣的？有流程么？若沒有程序會是怎樣？2、你還能想出生活中哪些有程序的事例？1、開學報到第一天是怎樣的？有流程么？若沒有程序會是怎樣？2第二章護理程序第二章護理程序學習目標掌握護理程序、護理評估、護理診斷等概念掌握護理程序的步驟及其關系掌握護理診斷的類型掌握護理診斷的陳述方式，根據護理診斷列出護理計劃依據具體案例實施護理程序學習目標掌握護理程序、護理評估、護理診斷等概念第二章護理程序第一部分護理程序概述第二部分護理程序的五大步驟第二章護理程序第一部分護理程序概述第二部分第一部分

概述一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。2、護理程序第一部分概述一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某護理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)1955年（LydiaHall):首先提出“護理是按程序進行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1973年（NANDA):五步驟護理程序

二、護理程序的發(fā)展歷史（了解）評估—計劃—評價評估—計劃—實施—評價評估、診斷、計劃、實施、評價1955年（LydiaHall):首先提出“護理是按程序進護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料護理程序五步之間的關系評估診斷計劃評價二護理程序的特點動態(tài)、重疊、循環(huán)性組織、計劃性互動性和協(xié)作性創(chuàng)造性以人為中心有理論依據

普遍性、適用性二護理程序的特點動態(tài)、重疊、循環(huán)性

護理程序的指導意義從護理專業(yè)的角度看護理程序的意義從患者的角度看護理程序的意義從護士的角度看護理程序的意義護理程序的指導意義第二節(jié)護理程序的基本步驟第二節(jié)護理程序的基本步驟護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料護理程序五步之間的關系評估診斷計劃評價

NursingAssessment

定義:指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。評估N1、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述?？陀^資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。舉例㈠收集資料1、資料的分類舉例㈠收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！獕?20/80mmhg我擔心病治不好我胸口悶?！埻瑢W們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？2、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻㈠收集資料2、資料的來源㈠收集資料3、資料的內容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況㈠收集資料3、資料的內容㈠收集資料4、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護理體檢查閱有關資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等㈠收集資料4、收集資料的方法㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味護理學基礎---護理程序ppt課件

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然護理學基礎---護理程序ppt課件（二）整理與分析資料分析與核實記錄資料（二）整理與分析資料分析與核實是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料（如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實

是對有疑點的資料進行核實：復查核實篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。篩選保證資料的效用、突出重點。1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素分析

1．找出異常

分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，1000～2000ml／d；①與正資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”病人疼痛嚴重大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”護理學基礎---護理程序ppt課件課堂練習A1型題：1、評估的根本目的是（

）A.找出要解決的護理問題B、制定護理計劃C、做出護理診斷D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據A課堂練習A1型題：A課堂練習A1型題：2、評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻D課堂練習A1型題：D護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷護理診斷的定義診斷一、護理診斷的定義

是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。一、護理診斷的定義是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應描述一特殊的病歷主訴

反復發(fā)作胸悶、胸痛，伴氣緊、頭昏、四肢無力、冷汗2月

現(xiàn)病史

2月前夜晚入睡前無誘因突覺右上肢乏力伴麻木，繼而胸悶、胸骨后劇烈壓榨性疼痛、其部位、程度不隨體位、呼吸而改變，伴有氣緊、頭昏、四肢無力、冷汗，無發(fā)熱、放射痛、咳嗽、紫紺、嘔吐、黑朦、端坐呼吸。發(fā)作時行動不能，30min后自行緩解。

醫(yī)療診斷：1.冠心病

護理診斷：1.活動無耐力2.恐懼3.疼痛病歷主訴

反復發(fā)作胸悶、胸痛，伴氣緊、頭昏、四肢無二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素二、護理診斷的組成部分（一）名稱（一）護理診斷的名稱分為：現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼（一）護理診斷的名稱分為：現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險（一）護理診斷的名稱分為：有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強（一）護理診斷的名稱分為：健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。（二）定義Definition是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).（二）定義Definition是對護理診斷的一種清晰.正確（三）診斷依據1、主要依據：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具有）2、次要依據：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據。(50%--79%病人具備)是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病史/危險因素）必要依據必須具備

主要依據

80%-100%具備

次要依據

50%-70%具備（三）診斷依據1、主要依據：做出一個護理診斷通常需要存在的癥如：營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據 *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣如：營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義（四）相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素（四）相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情景。一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡一個護理診斷可有多個相關因素[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據]主要依據：體溫高于正常范圍。次要依據：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過高舉例：三、護理診斷的陳述三要素：P(問題)E(病因)S(癥狀和體征)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護理診斷的陳述三三部分陳述法PES公式（P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關三部分陳述法PES公式（P+S+E）二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關有受傷的危險：與頭暈有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：護理診斷的陳述注意事項（1）相關因素的陳述應使用“與……..有關”的方式●明確找出每一個護理診斷的相關因素舉例：清理呼吸道無效：與體弱咳嗽無力有關

清理呼吸道無效：與肺氣腫伴感染有關●避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素舉例：活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關●當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關”，需進一步收集資料護理診斷的陳述注意事項（1）相關因素的陳述護理診斷的陳述注意事項

2）知識缺乏的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛。護理診斷的陳述注意事項合作性問題——潛在并發(fā)癥（PC）

概述：

1983年Lynda提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。合作性問題——潛在并發(fā)癥（PC）概述：

合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題固定的陳述方式：潛在的并發(fā)癥(PC)：XXXXX

eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士

表4-1護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例）

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常

缺氧有關PC

預期目標需要為病人確定預期不需要確定預期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內能單獨解決的問題

護理措施減輕、消除、預防預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息

護理診斷總結現(xiàn)存的：PSE現(xiàn)存的、危險的護理診斷陳述：PE

體溫過低：與攝入熱量不足有關有受傷的危險：與頭暈有關健康的護理診斷陳述：P

母乳喂養(yǎng)有效知識缺乏的陳述：

知識缺乏：缺乏…….方面的知識合作問題的陳述：潛在并發(fā)癥：xxxxx護理診斷總結現(xiàn)存的：PSE計劃（Planning）排列護理診斷的優(yōu)先順序制定目標制定護理措施護理計劃成文計劃（Planning）排列護理診斷的優(yōu)先順序計劃計劃排列護理診斷的優(yōu)先順序

根據護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

排列護理診斷的優(yōu)先順序 根據護理診斷的緊迫性和重要性，可將護排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調：高于機體需要量舉例清理呼吸道無效舉例疼痛軀體移動障礙有體液不足的危險知識缺乏舉例疼痛排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序排序時應考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關系知識缺乏：缺乏預防術后并發(fā)癥的知識焦慮：與即將接受手術有關次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/

潛在并發(fā)癥：室顫排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要制定目標目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標的意義：

明確護理工作的方向指導護士制定護理措施作為評價標準制定目標目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標：1天內，病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關

目標：1個月后，病人行走100米不覺心悸、氣短認知知識缺乏：缺乏有關哮喘病人居家自我護理的知識 目標：3天內，病人能復述出------舉例行為護理學基礎---護理程序ppt課件找一找！例14日后患者能借助雙拐行走100米

4日后

患者

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

學會

給新生兒洗澡評價時間謂語行為標準例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標準當主語是護理對象時