醫(yī)療事故中的過失申請（總結(jié)3篇）

醫(yī)療事故中的過失申請醫(yī)療事故中的過失申請篇1申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)此致_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局申請人：___________________________年__________月__________日附：證據(jù)材料醫(yī)療事故中的過失申請篇2申請人姓名：________________身份證號(hào)：________________與患者關(guān)系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________申請時(shí)間：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________有關(guān)事實(shí)：請求理由：具體請求：此致_______________衛(wèi)生局申請人：_________________________年____月____日醫(yī)療事故中的過失申請篇3甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方：_________________(患方)甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號(hào)：住院號(hào)：疾病診斷：治療結(jié)果：二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：元;2、誤工費(fèi)：元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;4、陪護(hù)費(fèi)：元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;6、殘疾用具費(fèi)：元;7、喪葬費(fèi)：元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;9、交通費(fèi)：元;10、住宿費(fèi)：元;11、精神損害撫慰金：元;12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元(不超過2人)合計(jì)：元五、償款給付時(shí)間：六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他甲方：________乙方：________代理人