醫(yī)療事故中的過失申請（總結3篇）

醫(yī)療事故中的過失申請醫(yī)療事故中的過失申請篇1申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。申請事項申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;事實和理由_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)此致_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局申請人：___________________________年__________月__________日附：證據(jù)材料醫(yī)療事故中的過失申請篇2申請人姓名：________________身份證號：________________與患者關系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________申請時間：________________醫(yī)療機構名稱：________________醫(yī)療機構地址：________________有關事實：請求理由：具體請求：此致_______________衛(wèi)生局申請人：_________________________年____月____日醫(yī)療事故中的過失申請篇3甲方：_______________(醫(yī)療機構)乙方：_________________(患方)甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結果：二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費：元;2、誤工費：元;3、住院伙食補助費：元;4、陪護費：元;5、殘疾生活補助費：元;6、殘疾用具費：元;7、喪葬費：元;8、被撫養(yǎng)人生活費：元;9、交通費：元;10、住宿費：元;11、精神損害撫慰金：元;12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元(不超過2人)合計：元五、償款給付時間：六、違約責任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他甲方：________乙方：________代理人