醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案（三篇）

第9頁共9頁醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?實施方案?一、開展全?院綜合性監(jiān)?測，在此基?礎上逐一開?展目標性監(jiān)?測，以掌握?本院醫(yī)院感?染發(fā)病率、?多發(fā)部位、?多發(fā)科室、?高危因素等?進行監(jiān)測，?為醫(yī)院感染?控制提供科?學的依據(jù)，?嚴防醫(yī)院感?染流行和爆?發(fā)的發(fā)生。?醫(yī)院感染控?制指標監(jiān)測?內(nèi)容二、?衛(wèi)生學監(jiān)測?標準1、?各類環(huán)境空?氣、物體表?面、醫(yī)務人?員手衛(wèi)生標?準標準環(huán)境?范圍標準空?氣物體表面?醫(yī)務人員手?類別32?2(cfu?/m)(c?fu/cm?)(cfu?/cm)Ⅰ?類層流潔凈?手術≤10?≤5≤__?__室、層?流潔凈病房?Ⅱ類普通手?術室、普通?保護性隔離?室、供應室?無菌≤20?0≤5≤5?區(qū)、燒傷病?房、重癥監(jiān)?護病房、產(chǎn)?房、嬰兒室?、早產(chǎn)兒室?、1Ⅲ類?兒科病房、?婦產(chǎn)科檢?查室、注射?室、換藥室?、治≤50?0≤10≤?10療室、?供應室清潔?區(qū)、急診搶?救室、化驗?室、各普通?病房Ⅳ類傳?染科及?。?≤15≤1?5房監(jiān)測時?間：根據(jù)不?同的特殊重?點部門，至?少每個月監(jiān)?測一次。當?發(fā)生醫(yī)院感?染流行，高?度懷疑或確?定與空氣、?物體表面、?醫(yī)務人員手?的污染有關?時，可隨時?進行監(jiān)測。?2、醫(yī)療?用品衛(wèi)生標?準①凡滅菌?的醫(yī)療用品?不得檢出任?何微生物，?消毒的醫(yī)療?用品不得檢?出致病微生?物。②消毒?后的內(nèi)鏡合?格標準為：?細菌總數(shù)3?、使用中消?毒劑滅菌劑?衛(wèi)生標準①?使用中的消?毒劑細菌含?量三、紫外?線消毒效果?監(jiān)測日常監(jiān)?測：包括燈?管應用時間?、累計照射?時間和使用?人簽名。照?射強度監(jiān)測?：對新的和?使用中的紫?外燈管應進?行照射強度?監(jiān)2測，新?燈管的照射?強度不得低?于90uw?/cm，使?用中燈管不?得低于27?0uw/c?m，照射強?度監(jiān)測院感?科每半年抽?查一次，科?室要求每季?度監(jiān)測一次?。2參考值?：使用中的?照射強度不?低于70μ?w/cm。?新購進的燈?2管不低于?90μw/?cm。2?四、醫(yī)院感?染病例監(jiān)測?指標1、?二級醫(yī)院感?染現(xiàn)患率≤?____％?。2、二?級醫(yī)院感染?漏報率≤_?___％。?3、二級?醫(yī)院無菌手?術切口感染?率≤___?_％。4?、二級醫(yī)院?無菌手術切?口甲級愈合?率≥___?_％。5?、醫(yī)療器械?消毒滅菌合?格率___?_％6、?住院病人抗?菌素使用率?≤____?％。7、?門診病人抗?菌素使用率?≤____?％。五、?壓力蒸汽滅?菌的監(jiān)測。?化學監(jiān)測應?每包進行，?手術包需進?行中心部位?的化學監(jiān)測?。預真空壓?力蒸汽滅菌?器每天滅菌?前進行b-?d試驗；生?物監(jiān)測日常?應每周進行?，新滅菌器?使用前必須?先進行生物?監(jiān)測，合格?后才能使用?；對擬采用?的新包裝容?器、擺放方?式、排氣方?式及特殊滅?菌工藝，也?必須先進行?生物監(jiān)測，?合格后才能?使用。六?、培訓針對?以上醫(yī)院感?染控制指標?將在每年的?培訓內(nèi)容里?涵蓋，要求?各科及門診?監(jiān)控小組_?___本科?室人員學習?、培訓醫(yī)院?感染管理的?有關知識。?七、醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制管理針對?我院醫(yī)院感?染管理制度?、職責、規(guī)?范、控制指?標及各科考?核細則的制?定并落實情?況，院感科?、護理部、?醫(yī)務科每月?或每季度對?科室進行醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制考?核，將考核?后結(jié)果反饋?科室督促整?改、同時通?報全院并與?科室及個人?績效掛鉤。?二____?年____?月____?日3醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制實施?方案（二）?【醫(yī)院感?染管理控制?目標】1?.醫(yī)院感染?發(fā)病率≤_?___%。?2.醫(yī)院?感染漏報率?≤l___?_%。3?.無菌手術?切口感染發(fā)?生率≤__?__%，無?菌切口甲級?愈合率≥_?___%。?4.消毒?滅菌合格率?l____?%。5.?一人一針一?管執(zhí)行率l?____%?。6.使?用中皮膚消?毒劑，細菌?數(shù)≤l0c?fu/ml?，其他的消?毒劑細菌數(shù)?≤l00c?fu/ml?，不得檢出?致病微生物?。每季度生?物監(jiān)測一次?。7.使?用中滅菌劑?。每季度監(jiān)?測一次，無?菌生長。戊?二醛化學監(jiān)?測每周不少?于一次。?8.使用中?紫外線燈管?照射強度：?普通30w?直管紫外線?燈應≥70?uw／cm?2。使用壽?命：即由新?燈的強度降?低到70μ?w/cm2?(功率≥3?0w)，或?降低到原來?新燈強度的?____%?(功率＜3?0w)應不?低于100?0h。9?.壓力蒸汽?滅菌。必須?進行工藝監(jiān)?測、化學監(jiān)?測、生物監(jiān)?測。10?.進入人體?無菌___?_、器官，?脈管系統(tǒng)，?或有無菌體?液從中流過?的物品或接?觸破損皮膚?、破損黏膜?的物品必須?無菌。1?1.母嬰同?室、早產(chǎn)兒?室、嬰兒室?、新生兒室?及兒科病房?的物體表面?和醫(yī)護人員?手，不得檢?出沙門菌。?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控?制實施方案?（三）預?防和控制醫(yī)?院感染是每?一位醫(yī)務工?作者應履行?的社會責任?；是醫(yī)院生?存發(fā)展以及?醫(yī)務人員的?自身安全的?需要。因此?，預防和控?制醫(yī)院感染?是醫(yī)院管理?體系中不可?缺少的重要?部分，它不?只是某個人?或某個部門?的工作職責?，而是涉及?多學科及全?體醫(yī)務人員?的系統(tǒng)工程?。醫(yī)院感染?管理是醫(yī)療?質(zhì)量管理的?重要組成部?分，悅樂鎮(zhèn)?衛(wèi)生院感染?管理委員會?根據(jù)國家及?有關醫(yī)院感?染管理的法?規(guī)、標準，?修訂完善本?院醫(yī)院感染?質(zhì)量管理控?制實施方案?。醫(yī)院感染?管理科具體?負責對修訂?的方案__?__實施、?監(jiān)督和評價?。重點科室?、部門的環(huán)?境衛(wèi)生學監(jiān)?測；醫(yī)療廢?物的管理；?消毒藥械、?一次性醫(yī)療?用品管理；?法定傳染病?的管理；醫(yī)?務人員手衛(wèi)?生的管理；?職業(yè)暴露處?理管理，以?及感染科、?手術室、等?重點部門及?高?？剖业?管理，協(xié)助?質(zhì)控、藥劑?科對抗菌藥?物臨床應用?進行管理。?一、醫(yī)院?感染管理_?___機構(gòu)?醫(yī)院感染?管理實行二?級管理。醫(yī)?院成立醫(yī)院?感染管理委?員會，下設?醫(yī)院感染管?理科，配備?感染預防、?控制專職人?員，各臨床?醫(yī)技科室成?立醫(yī)院感染?控制小組。?二、完善?醫(yī)院感染管?理監(jiān)測制度?醫(yī)院感染?監(jiān)測主要包?括感染病例?監(jiān)測、環(huán)境?衛(wèi)生學監(jiān)測?、消毒滅菌?效果監(jiān)測。?1.醫(yī)院?感染病例監(jiān)?測。監(jiān)測有?全面綜合性?監(jiān)測和目標?性監(jiān)測兩種?方法。目前?我院實行全?面綜合性監(jiān)?測，主要由?臨床各科室?醫(yī)院感染管?理小組負責?感染病例的?發(fā)現(xiàn)、登記?和報告，由?感染科專職?人員收集感?染卡片進行?統(tǒng)計分析。?計劃用__?__年時間?完成院感基?礎發(fā)病率調(diào)?查，為目標?性監(jiān)測做準?備。如果病?區(qū)發(fā)生醫(yī)院?感染流行趨?勢時，應立?即報告醫(yī)院?感染管理科?，醫(yī)院感?染管理科根?據(jù)情況進行?流行病學調(diào)?查和環(huán)境、?物品監(jiān)測，?確定是否為?流行，找出?流行的原因?，并提出整?改措施。檢?驗室遇到醫(yī)?院感染暴發(fā)?流行，應在?兩個小時以?內(nèi)向醫(yī)院感?染委員會報?告并承擔相?關的監(jiān)測工?作。2.?環(huán)境衛(wèi)生學?監(jiān)測：空氣?、物體表面?和醫(yī)務人員?手的監(jiān)測：?主要由醫(yī)院?感染管理科?及檢驗科完?成采樣工作?，細菌的分?離或培養(yǎng)由?感染科送出?檢測，一般?3到___?_月監(jiān)測一?次，納入質(zhì)?量控制考核?標準。3?.毒劑、消?毒滅菌效果?的監(jiān)測：?(1)使用?中的濃度監(jiān)?測由科室完?成，并做好?記錄。(?2)消毒滅?菌效果的監(jiān)?測：主要是?高壓鍋、戊?二醛的監(jiān)測?，每年由供?應室進行一?次微生物監(jiān)?測，醫(yī)院感?染管理科定?期抽查。?三、完善醫(yī)?院感染管理?制度，規(guī)范?管理1.?消毒產(chǎn)品的?管理。消毒?產(chǎn)品包括消?毒劑、消毒?器械、衛(wèi)生?用品和一次?性使用醫(yī)療?用品，醫(yī)院?感染管理科?參與消毒產(chǎn)?品的購入、?使用和用后?處理的監(jiān)督?指導，具體?包括產(chǎn)品購?入的質(zhì)量控?制，使用中?的監(jiān)測和一?次性醫(yī)療用?品用后處理?的檢查、監(jiān)?督和指導。?2.抗菌?藥物合理應?用的管理。?質(zhì)控科的對?臨床抗菌藥?物合理應用?指導進行督?導，定期檢?查臨床科室?抗菌藥物應?用的情況，?反饋檢查結(jié)?果，并根據(jù)?病原體對抗?菌藥物的耐?藥情況規(guī)劃?全院抗菌藥?物應用，制?定限用和輪?換制度；臨?床科室應根?據(jù)國家有關?抗菌藥物合?理應用的指?導原則和規(guī)?范要求，結(jié)?合本科室的?具體情況制?定本科室的?抗菌藥物合?理應用細則?，接受醫(yī)院?抗菌藥物合?理應用指導?小組的監(jiān)督?、檢查和指?導。3.?醫(yī)院醫(yī)療垃?圾的管理：?根據(jù)___?_部和國家?環(huán)保___?_發(fā)布的《?醫(yī)療廢物處?理條例》、?《醫(yī)療機構(gòu)?醫(yī)療廢物管?理辦法》、?《醫(yī)療廢物?管理行政處?罰辦法》、?《醫(yī)療廢物?分類目錄》?、《醫(yī)療廢?物專用包裝?物、容器標?準和警示標?識規(guī)定》等?制定醫(yī)院醫(yī)?療廢棄物的?管理規(guī)定?臨床醫(yī)技科?室應遵照醫(yī)?院有關醫(yī)療?廢物處理的?規(guī)定在垃圾?產(chǎn)生的開始?進行分類收?集、運送，?醫(yī)院感染管?理科定期檢?查和監(jiān)督垃?圾的分類收?集運送情況?。4.污?水的處理。?污水的消毒?、凈化工作?由污水站具?體實施，醫(yī)?院感染管理?科定期檢查?其工作記錄?、排放水的?抽檢結(jié)果。?5.重點?科室和部門?的醫(yī)院感染?管理。根據(jù)?《醫(yī)療感染?管理辦法》?和《消毒技?術規(guī)范》的?要求，加強?重點科室部?門的醫(yī)院感?染管理。?四、消毒、?滅菌與隔離?的原則1?、醫(yī)務人員?必須遵守消?毒滅菌原則?，進入人體?____或?無菌器官的?醫(yī)療用品必?須滅菌；接?觸皮膚粘膜?的器具和用?品必須消毒?。用過的醫(yī)?療器材和物?品，應先去?污染，徹底?清洗干凈，?再消毒或滅?菌。所有醫(yī)?療器械在檢?修前應先經(jīng)?消毒或滅菌?處理。2?、根據(jù)物品?性能選用物?理功化學方?法進行消毒?滅菌。耐濕?物品滅菌首?選滅菌法；?手術器具及?物品、各種?穿刺針、注?射器等到首?選壓力蒸汽?滅菌；油、?粉、膏等首?選干熱滅菌?。不耐熱物?品，如各種?導管，可選?用環(huán)氧乙烷?滅菌或__?__%戊二?醛浸泡滅菌?。消毒首選?物理方法，?不能用物理?方法消毒可?選化學方法?。3、化?學滅菌或消?毒，可根據(jù)?不同情況分?別選擇滅菌?、高效、中?效、低效消?毒劑。使用?化學消毒劑?必須了解消?毒劑性能、?作用、使用?方法，影響?滅菌和消毒?效果的因素?等，配制時?注意有效濃?度，并按要?求定期監(jiān)測?。更換滅菌?劑時，必須?對用于浸泡?滅菌物品的?容器進行滅?菌處理。?4、連續(xù)使?用的氧氣濕?化瓶、霧化?器等器材，?必須每日更?換用水，每?周消毒，用?畢終末消毒?，干燥保存?，濕化液用?滅菌水。?5、內(nèi)鏡的?清洗消毒應?按照___?_部《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術操作規(guī)范?》的要求進?行。6、?地面的清潔?和消毒應達?到以下要求?：(1)?地面應濕式?清掃，保持?清潔；當有?血跡、糞便?、體液等污?染時，應立?刻以含氯消?毒劑擦洗。?(2)清?洗工具使用?后應先消毒?、洗凈、再?涼干。8?、醫(yī)院應該?在實施標準?預防的基礎?上，根據(jù)其?不同的傳播?途徑，對感?染性疾病采?取相應隔離?措施。五?、加強手衛(wèi)?生宣傳、教?育，提高醫(yī)?務人員手衛(wèi)?生的自律性?和依從性：?根據(jù)國家_?___部的?《手衛(wèi)生指?南》，制作?各類宣傳圖?片，加強各?級醫(yī)務人員?手衛(wèi)生意識?宣傳、教育?。努力促進?手衛(wèi)生設施?的逐步改善?，促進和提?高醫(yī)務人員?手衛(wèi)生的自?律性與依從?性，是預防?和減少醫(yī)院?感染的一個?重要環(huán)節(jié)。?1、洗手?指征：(?1)接觸病?人前后，特?別是在接觸?有破損的皮?膚、粘液和?侵入性診療?操作前后。?(2)進?行無菌操作?前后，進入?燒傷病房、?感染性疾病?病房等重點?部門時，戴?口罩。(?3)接觸血?液、體液和?被污染的物?品后。(?4)脫手套?后。2、?手消毒指征?：(1)?接觸血液、?體液和被污?染的物品后?。(2)?接觸特殊感?染病原體后?。(3)?脫手套后。?六、職業(yè)?暴露的預防?根據(jù)國家?有關醫(yī)務人?員職業(yè)暴露?防護的規(guī)定?如《醫(yī)務人?員艾滋病病?毒職業(yè)暴露?防護工作指?導原則》要?求，重新或?調(diào)整“職業(yè)?暴露事故處?理小組”制?定相應有效?的規(guī)章制度?，制定醫(yī)院?診療技術操?作規(guī)程，正?確處理一次?____，?加強職業(yè)暴?露的防護工?作的技術指?導。醫(yī)務人?員發(fā)生職業(yè)?暴露，應按?照“醫(yī)務人?員發(fā)生血液?或體液暴露?處理流程表?”進行暴露?處處理、報?登記，接受?職業(yè)暴露事?故處理小組?的咨詢指導?。切實保障?臨床一線醫(yī)?務人員的工?作、健康安?全。七、?醫(yī)院感染知?識培訓1?.醫(yī)院感染?管理科負責?醫(yī)院感染預?防和控制知?識的培訓，?內(nèi)