胃潰瘍的簡(jiǎn)潔課件

病例:

患者,男,36歲,于3年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)間斷性中上腹部隱痛不適，空腹及夜間多發(fā)，進(jìn)食后可緩解，伴噯氣，反酸，多于冬春或秋冬之交發(fā)作。查體：心肺未見異常，腹平坦，全腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。主訴：節(jié)律性周期性中上腹痛3年。1病例:患者,男,36歲,于3年前無明顯誘因出消化性潰瘍Pepticulcer廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳羽2消化性潰瘍Pepticulcer2消化性潰瘍【概念】【流行病學(xué)】【病因和發(fā)病機(jī)制】【病理】【臨床表現(xiàn)】【特殊類型的消化性潰瘍】【并發(fā)癥】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】【診斷及鑒別診斷】【治療】3消化性潰瘍【概念】344胃及十二指腸解剖及組織學(xué)特點(diǎn)：5胃及十二指腸解剖及組織學(xué)特點(diǎn)：5消化性潰瘍（pepticulcer）----

發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）6消化性潰瘍（pepticulcer）----

潰瘍：黏膜缺損超過黏膜肌層糜爛：

黏膜缺損未超過黏膜肌層7潰瘍：7流行病學(xué)男性>女性全球約10％的人口一生中患該病DU多見于青壯年，GU多見于中老年，兩者發(fā)病高峰相差10年DU：GU=3:11999年，北京地區(qū)29所醫(yī)院的胃鏡檢查中消化性潰瘍占13.6％，其中GU占23.3％，DU占69.9％，青壯年居多8流行病學(xué)男性>女性8胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制:

1.上皮前的粘液和HCO3-

2.上皮細(xì)胞

3.上皮后

前列腺素E:增加粘液和HCO3-的合成、促進(jìn)血流和細(xì)胞保護(hù)

表皮生長(zhǎng)因子

9胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制:

1.上皮前的粘液和HCO3-病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌（Hp）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素

“無酸無潰瘍”

“無Hp無潰瘍”10病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌（Hp）10幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,

H.pylori)11幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,

HP相關(guān)機(jī)制消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率顯著下降機(jī)制：產(chǎn)氨、毒素、誘導(dǎo)免疫反應(yīng)幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能Hp相關(guān)檢查12HP相關(guān)機(jī)制消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人Hp相關(guān)GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,AmJGastroenterol1994PUD患者中Hp感染率高DU13GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,DuodenalUlcerRecurrenceWithandWithoutH.pyloriEradicationafter1-yearFollow-upDatafrom33studies.Penston,AlimentPharmacolTher199614DuodenalUlcerRecurrenceWithEffectofEradicationofH.pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrenceErad.,HPeradicatedRNT,ranitidineOMP,omeprazoleErad.Non-erad.TripleRNTTripleOMPTripleAnti- +RNT secretoryPenston,AlimentPharmacolTher1996;Sontag,AmJGastroenterol199715EffectofEradicationofH.py1616消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制“屋漏”學(xué)說幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能17消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制“屋漏”學(xué)說17Hp是引起消化性潰瘍的主要病因

其機(jī)制主要與Hp損傷粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有關(guān),可用“雨”（胃酸）與“屋頂漏”（黏膜屏障受損）的機(jī)制解釋——屋漏偏逢連夜雨

幽門螺桿菌

細(xì)胞空泡毒素

→上皮細(xì)胞空泡變性

尿素酶

→氨→粘液中粘蛋白含量

→干擾能量代謝→細(xì)胞變性

粘液酶→胃粘液降解

脂多糖→抑制層粘連蛋白與受體結(jié)合

脂酶和磷脂酶A→細(xì)胞膜破壞粘膜屏障胃酸(“雨”)(“屋頂漏”)18Hp是引起消化性潰瘍的主要病因幽門螺桿菌細(xì)胞空泡毒

Hp感染→胃竇D細(xì)胞

G細(xì)胞生長(zhǎng)抑素胃泌素↑→胃酸分泌↑

胃蛋白酶活性↑

某種因子→胃底腺主細(xì)胞→胃蛋白酶原分泌↑Hp致病機(jī)制學(xué)說：１．Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說19

Hp感染→胃竇D細(xì)胞Hp致病機(jī)制學(xué)說：１．Hp-胃泌素-2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說H＋↑十二指腸黏膜發(fā)生胃上皮化生

Ｈｐ定植十二指腸炎（充血、水腫、出血、糜爛）潰瘍形成202、十二指腸胃上皮化生學(xué)說H＋↑203、十二指腸泌堿功能受損學(xué)說酸性食糜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑GC分必抑壁C活動(dòng)胰液↑

12指腸液↑

Hp

十二指腸抑制機(jī)制受損HCO3-

粘膜屏障潰瘍形成十二指腸粘膜213、十二指腸泌堿功能受損學(xué)說酸性食糜Sec抑GC分必Hp非甾體抗炎藥（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理性前列腺素發(fā)炎性前列腺素維持胃、腎臟、血小板等功能炎癥、疼痛、發(fā)熱NSAID控制炎癥、減輕疼痛、退熱胃、腎臟、血小板功能缺陷NSAID相關(guān)性潰瘍中GU>DU22非甾體抗炎藥（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4時(shí)失去活性消化性潰瘍最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所致是潰瘍形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基礎(chǔ)酸排量（BAO）及MAO多屬正常或偏低胃泌素瘤（zollinger－ellison綜合癥）23胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4時(shí)失去活性23其他因素吸煙遺傳急性應(yīng)激胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常24其他因素吸煙24消化性潰瘍是一種多因素疾病主要病因：Hp、NSAID形成關(guān)鍵：pH

粘膜侵襲因素和防御因素失衡①胃酸②胃蛋白酶③微生物④膽鹽⑤乙醇⑥藥物①粘液/碳酸氫鹽屏障②粘膜屏障③粘膜血流量④細(xì)胞更新⑤前列腺素⑥表皮生長(zhǎng)因子25消化性潰瘍是一種多因素疾病主要病因：Hp、NSAID①胃酸①發(fā)病機(jī)制的不同點(diǎn)胃潰瘍：

以黏膜防御與修復(fù)因素減弱為主十二指腸潰瘍：

以損傷黏膜的侵襲因素增強(qiáng)為主26發(fā)病機(jī)制的不同點(diǎn)胃潰瘍：26多發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)]DU：球部、前壁27多發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎27病理28病理28滲出層（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）壞死層肉芽組織層纖維瘢痕層29滲出層（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）29臨床表現(xiàn)慢性：數(shù)年周期性：發(fā)作與緩解交替

季節(jié)性：秋冬或冬春交替節(jié)律性：與飲食有關(guān)

DU多為饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食后緩解

GU多為餐后痛，進(jìn)食后約1小時(shí)加重30臨床表現(xiàn)慢性：數(shù)年30臨床表現(xiàn)疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性質(zhì)：鈍痛，灼痛，脹痛，劇痛等伴隨癥狀：反酸，噯氣，上腹脹等體征：上腹部局限性輕壓痛31臨床表現(xiàn)疼痛部位：中上腹，可偏左偏右31特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)幽門管潰瘍：胃酸高，節(jié)律不明顯球后潰瘍：DU特點(diǎn)，夜間痛及背部放射痛巨大潰瘍：>2cm老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型，GU多位于胃體上部至胃底部，潰瘍大無癥狀性潰瘍：老年人或NSAID病人多見32特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)32并發(fā)癥出血

最常見穿孔

急性（多位于前壁）亞急性慢性（穿透性潰瘍）幽門梗阻

DU或幽門管潰瘍急性、慢性

嘔吐宿食

胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音癌變（1％左右）

GU,>45歲，潰瘍頑固33并發(fā)癥出血33上消化道出血最常見的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：嘔血或嘔吐咖啡樣物、黑便（柏油樣）貧血、發(fā)熱、腸源性氮質(zhì)血癥34上消化道出血34輔助檢查消化內(nèi)鏡35輔助檢查消化內(nèi)鏡35實(shí)驗(yàn)室檢查

胃鏡

（Endoscopy）活動(dòng)期愈合期疤痕期36實(shí)驗(yàn)室檢查

胃鏡

（Endoscopy）活動(dòng)期36巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍對(duì)稱性潰瘍Dieulafoy潰瘍吻合口潰瘍37巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍373838X線鋇餐檢查直接征象：龕影間接征象：十二指腸球部激惹，球部畸形，胃大彎痙攣性切跡禁忌證：活動(dòng)性上消化道出血幽門梗阻39X線鋇餐檢查直接征象：龕影39幽門螺桿菌檢測(cè)侵入性：組織學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)快速尿素酶試驗(yàn)（胃鏡操作中）非侵入性：糞便、血幽門螺桿菌抗原（體）檢測(cè)

13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）pH顯色劑尿素Hp+尿素→CO2+NH3胃黏膜40幽門螺桿菌檢測(cè)侵入性：組織學(xué)檢查pH顯色劑尿素Hp+診斷病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）胃鏡鋇餐、HP檢查等是否PU患者都有典型癥狀？典型潰瘍樣上腹痛癥狀者是否一定是PU？41診斷病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）41鑒別診斷胃癌惡性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)：

1.形狀不規(guī)則，較大

2.底凹凸不平，苔污穢

3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起

4.周圍皺襞中斷

5.胃壁僵硬，蠕動(dòng)減弱正規(guī)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)42鑒別診斷胃癌42鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非B細(xì)胞瘤多發(fā)性潰瘍部位不典型難治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高43鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）治療——緩解癥狀、促進(jìn)愈合、

消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)、

避免并發(fā)癥一般治療治療消化性潰瘍抑制胃酸藥物：PPI質(zhì)子泵抑制劑

H2RAH2受體阻滯劑保護(hù)胃黏膜藥物：硫糖鋁鉍劑米索前列醇44治療——緩解癥狀、促進(jìn)愈合、

消抑制胃酸藥物45抑制胃酸藥物45

H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合,減少壁細(xì)胞分泌胃酸。常用藥物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁(Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。

服用方法:

目前提倡晚上8時(shí)頓服一日量。

療程:

連服4~12周

效果:

DU愈合率為82~96%,GU為81~91%(8周)

副作用:

較安全,常見為腹瀉,便秘,嗜睡,肌痛。罕見有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽萎,中性粒細(xì)胞減少,轉(zhuǎn)氨酶升高,心率紊亂等。46H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合,減JamesW.Black47JamesW.Black474848質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵,使H+排出細(xì)胞外受阻,是目前作用最強(qiáng)的抑酸藥物。常用藥為奧美拉唑(Omeprazole,商品名為L(zhǎng)osec),蘭索拉唑(Lansoprazole)、雷貝拉唑等。

用法:

Losec20或40mg,早晨1次頓服,4~8周

Lansoprazole30mg,夜間8時(shí)頓服,4~8周

療效:

DU愈合率95~100%,GU43~81%

對(duì)HP的作用:

抑制HP表面排氨離子的質(zhì)子泵,破壞細(xì)菌直接抑制細(xì)菌的尿素酶提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性49質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵,使

保護(hù)胃粘膜

膠體次枸櫞酸鉍(德諾,得樂)能在酸性胃液中,與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，加強(qiáng)胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同時(shí)能殺滅HP。

硫糖鋁在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子，后者可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一覆蓋潰瘍的保護(hù)膜。

前列腺素有細(xì)胞保護(hù)作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成，并能促進(jìn)粘液和HCO３-分泌而加強(qiáng)胃粘膜屏障，同時(shí)可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。50保護(hù)胃粘膜膠體次枸櫞酸鉍(德諾,得樂)能在酸性治療根除幽門螺桿菌三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d)克拉霉素500－1000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇一種）（選擇兩種）上述劑量分2次服，療程7天51治療根除幽門螺桿菌PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)Hp感染治療指南（2007年）52美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)Hp感染治療指南（2007年）52陳羽,吳禮浩,何興祥.中國(guó)序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析.世界華人消化雜志2009;17(32):3365-336953陳羽,吳禮浩,何興祥.中國(guó)序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺根除幽門螺桿菌后抗?jié)冎委烡U:PPI2-4周，膠體鉍、H2RA4-6周GU:PPI4-6周，膠體鉍、H2R