利尿劑臨床使用課件

利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的臨床應(yīng)用利尿藥概述定義：指作用于腎臟，能促進(jìn)Na+、Cl-等電解質(zhì)和水的排泄，使尿量增加的藥物。簡介：早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差有機(jī)汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大噻嗪類利尿藥(50年代)和髓利尿藥(60年代)留鉀利尿藥Etal………………利尿藥概述定義：指作用于腎臟，能促進(jìn)Na+、Cl-等電解質(zhì)利尿藥種類高效(袢利尿藥)中效噻嗪類類噻嗪類利尿藥：呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)｛｛氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素)

｛氯噻酮、吲達(dá)帕胺(壽比山)低效（保鉀利尿藥）碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺

滲透性利尿藥(脫水藥)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖｛螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)

利尿藥種類高效(袢利尿藥)中效噻嗪類呋噻米(速尿)｛｛氫氯噻（一）袢利尿藥代表藥：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynicacid)，布美他尼(bumetanide)（一）袢利尿藥代表藥：呋塞米（furosemide）（速尿，高效利尿藥藥理作用利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的Cl-結(jié)合部位，抑制Na+

、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴(kuò)張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血(利尿作用出現(xiàn)之前)。高效利尿藥藥理作用利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競體內(nèi)過程口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6~8h。原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復(fù)給藥不易蓄積。體內(nèi)過程口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6~8h。高效利尿藥的臨床應(yīng)用急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥＋甘露醇其它嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰進(jìn)程。高鈣血癥：高效利尿藥＋生理鹽水。加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。高效利尿藥的臨床應(yīng)用急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥＋甘露醇高效利尿藥不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風(fēng)（發(fā)生率低）。其它：胃腸道癥狀、血細(xì)胞減少，過敏等。高效利尿藥不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低藥物相互作用競爭近曲小管有機(jī)酸分泌途徑：頭孢菌素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時增加毒性，降低利尿）。耳毒性增強(qiáng)：氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。低血鉀：腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌K＋）競爭血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。藥物相互作用競爭近曲小管有機(jī)酸分泌途徑：頭孢菌素類、吲哚美辛常用強(qiáng)效利尿藥作用比較特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強(qiáng)度10.740擴(kuò)管作用明顯明顯不明顯耳毒性中高低糖耐量影響較大較小較小常用強(qiáng)效利尿藥作用比較特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強(qiáng)度10（二）噻嗪類及類噻嗪類常用藥：噻嗪類:

氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)類噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）:

氯酞酮(chlortalidone)、吲達(dá)帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)（二）噻嗪類及類噻嗪類常用藥：噻嗪類利尿藥藥理作用利尿作用：競爭Cl-結(jié)合部位，抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運載體，減少Na+、Cl-重吸收而利尿。抗利尿作用：

降壓作用：PDE噻嗪類①cAMP5’-AMP↑↓遠(yuǎn)曲小管水通透性↑②NaCl排出↑→血漿滲透壓↓→口渴減輕，飲水↓加壓素

噻嗪類利尿藥藥理作用利尿作用：競爭Cl-結(jié)合部位，抑制遠(yuǎn)曲小噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。高尿酸血癥：（痛風(fēng)者慎用）代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。過敏反應(yīng)：與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。（三）保鉀利尿藥代表藥：螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）（三）保鉀利尿藥代表藥：保鉀利尿藥藥理作用作用于遠(yuǎn)曲小管后部和集合管保鉀排鈉：螺內(nèi)酯：競爭醛固酮→Na+-K+交換↓。氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道→Na+

再吸收↓→管腔負(fù)電位↓→K+分泌↓。保鉀利尿藥藥理作用作用于遠(yuǎn)曲小管后部和集合管保鉀利尿藥臨床應(yīng)用水腫：與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排鉀利尿藥）慢性心衰：螺內(nèi)酯保鉀利尿藥臨床應(yīng)用水腫：與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排鉀利尿藥）（四）碳酸酐酶抑制藥代表藥：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox)（四）碳酸酐酶抑制藥代表藥：乙酰唑胺臨床應(yīng)用青光眼急性高山病其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等不良反應(yīng)：(磺胺類似物)過敏反應(yīng)其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等乙酰唑胺臨床應(yīng)用（五）滲透性利尿藥常用藥：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）（五）滲透性利尿藥常用藥：滲透生利尿藥特點靜注后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。滲透生利尿藥特點靜注后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；甘露醇藥理作用脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。利尿作用：增加血容量和腎小球濾過率減少NaCl再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收↓擴(kuò)張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)滲透壓。甘露醇藥理作用脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。甘露醇臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼急性腎功衰（尤其是預(yù)防）甘露醇臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼心力衰竭利尿劑要點小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1Kg/d，長期小劑量維持以維持干體重為目的體重變化監(jiān)測利尿效果，調(diào)整劑量心力衰竭利尿劑要點小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1Kg心力衰竭利尿劑選擇心力衰竭利尿劑選擇慎用利尿劑的心力衰竭舒張功能障礙的心力衰竭

有些舒張功能障礙的心衰患者，對前負(fù)荷減少比較敏感，可導(dǎo)致低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥慎用利尿劑的心力衰竭舒張功能障礙的心力衰竭慎用利尿劑的心力衰竭肺心病心力衰竭原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替治療：抗感染，解痙平喘，氧療僅在嚴(yán)重全身水腫，并發(fā)急性肺水腫時短期靜脈使用強(qiáng)效快速利尿劑，癥狀改善即停藥

慎用利尿劑的心力衰竭肺心病心力衰竭慎用利尿劑的心力衰竭大量心包積液

靜脈壓升高有利于代償性提高左心室排血量，過度利尿降低靜脈壓，不利于左心室排血慎用利尿劑的心力衰竭大量心包積液慎用利尿劑的心力衰竭單純右心衰無肺淤血

慎用利尿，適量提高輸液量提高靜脈壓以助于提高左心室排血量慎用利尿劑的心力衰竭單純右心衰無肺淤血慎用利尿劑的心力衰竭肥厚性心肌病小劑量慎重利尿，有助于減輕肺淤血；避免過度利尿，惡化左室流出道壓力階差慎用利尿劑的心力衰竭肥厚性心肌病慎用利尿劑的心力衰竭急性心肌梗死泵衰竭

血壓正常時，宜依次使用擴(kuò)血管（可改善心肌灌注），利尿，強(qiáng)心治療慎用利尿劑的心力衰竭急性心肌梗死泵衰竭利尿劑使用特點根據(jù)病情選擇利尿劑使用特點根據(jù)病情選擇利尿劑使用特點嚴(yán)密監(jiān)測，隨時調(diào)整有效指標(biāo)

呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部啰音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕、奔馬律消失等利尿過度

尿量明顯增加、虛弱無力、血壓下降、直立性頭暈、脈壓下降、靜脈充盈不足、四肢末梢溫度低利尿劑使用特點嚴(yán)密監(jiān)測，隨時調(diào)整利尿劑使用特點間斷用藥，提高療效，減輕副作用配合其他治療

限鹽、休息合并心衰，同時強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白輸注白蛋白長期利尿繼RAAS興奮，加ACEI/ARB利尿劑使用特點間斷用藥，提高療效，減輕副作用利尿劑抵抗定義在減輕水腫的治療目標(biāo)未達(dá)到之前，利尿劑的作用減弱或消失。在嚴(yán)重心衰，長期使用利尿劑患者中較常見。利尿劑抵抗定義利尿劑抵抗原因利尿劑藥效學(xué)、藥代動力學(xué)發(fā)生改變襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個閾值，任何導(dǎo)致小管液中利尿劑濃度降低的因素均會導(dǎo)致利尿作用減弱

利尿劑抵抗原因利尿劑藥效學(xué)、藥代動力學(xué)發(fā)生改變利尿劑抵抗原因胃腸道淤血嚴(yán)重心衰患者，腸道淤血和水腫影響利尿劑的分布和吸收，到達(dá)腎小管藥物減少，達(dá)峰時間延長，導(dǎo)致利尿作用減弱利尿劑抵抗原因胃腸道淤血利尿劑抵抗原因腎功能不全

1.腎小管分泌利尿劑的作用減弱

2.內(nèi)源性有機(jī)陰離子聚集，與利尿劑競爭有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運體

3.對中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量

利尿劑抵抗原因腎功能不全利尿劑抵抗原因腎血流減少心衰時，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致腎動脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌

利尿劑抵抗原因腎血流減少利尿劑抵抗原因鈉鹽未嚴(yán)格限制重吸收的鈉離子增多，利尿劑作用見減低利尿劑抵抗原因鈉鹽未嚴(yán)格限制利尿劑抵抗原因遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生（機(jī)制待研究）

1.研究：持續(xù)泵如速尿?qū)е麓笫筮h(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞和線粒體體積增大，遠(yuǎn)端小管主細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)運鈉離子能力增強(qiáng)2.襻利尿劑長時間使用，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞增生，重吸收鈉離子能力增強(qiáng)

利尿劑抵抗原因遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生（機(jī)制待研究）利尿劑抵抗原因神經(jīng)體液因素

1.心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，直接促進(jìn)腎小管對鈉水的重吸收

2.RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致醛固酮水平升高，直接促進(jìn)鈉水儲留

利尿劑抵抗原因神經(jīng)體液因素利尿劑抵抗原因低鈉血癥心衰患者因利尿劑使用過度使鈉排泄過多或RAAS激活，導(dǎo)致渴覺增強(qiáng)、飲水過多，發(fā)生低鈉血癥，腎小球濾過的鈉離子減少，髓襻的鈉離子濃度減低，從而導(dǎo)致利尿效果減低

利尿劑抵抗原因低鈉血癥利尿劑抵抗的處理嚴(yán)格限鈉輕度水腫，2-3g/d中重度水腫，＜2g/d利尿劑抵抗的處理嚴(yán)格限鈉利尿劑抵抗的處理中重度腎功能不全，嚴(yán)重胃腸道淤血

通過連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，如呋塞米40mg靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40mg/h

利尿劑抵抗的處理中重度腎功能不全，嚴(yán)重胃腸道淤血利尿劑抵抗的處理不同作用部位、作用時間的利尿劑聯(lián)合使用發(fā)生抵抗時，可增加劑量、增加次數(shù)或2種以上利尿劑聯(lián)合使用（襻利尿劑+噻嗪類利尿劑；當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平升高時，呋塞米+螺內(nèi)酯）注：上述聯(lián)合較適用于使用足量襻利尿劑無效患者（足量襻利尿劑指160-320mg/d）利尿劑抵抗的處理不同作用部位、作用時