感染性休克護(hù)理課件

感染性休克護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科主要內(nèi)容病史介紹主要治療陽性資料護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施主要內(nèi)容病史介紹基本資料姓名:邢xx性別:男年齡:61歲主訴：發(fā)熱半月入院診斷:發(fā)熱原因待查基本資料病史簡(jiǎn)介日期1-111-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-24急診擬“發(fā)熱原因待查”收入感染科氣喘、SPO2下降，BP下降肝穿刺引流大量膿液循環(huán)、呼吸惡化，轉(zhuǎn)ICUT38.5℃，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O停NE,T38.5℃PO248mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)條件高T38.3℃，加用萬古，替加環(huán)素及阿奇霉素，尿激酶沖肝引流管Na高，限鈉T37.9℃，甲硝唑肝引流管沖洗，加伏立康唑病情重，預(yù)后差，自動(dòng)出院循環(huán)、呼吸惡化，NE0.6，R41，SPO292%，T38.5血小板進(jìn)行性下降，輸血、血漿，加用肝素，痰培養(yǎng)鮑曼病史簡(jiǎn)介日期1-111-141-151-161-171-18現(xiàn)病史入科神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)PU左=右=3mm，光感敏；經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，A/C模式，SPO293%,肺部聽診濕羅音，右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管液體持續(xù)輸液，在去甲0.8ug/kg.min靜脈泵入，右美20ug/h鎮(zhèn)靜HR120次/分，f32次/分，BP85/45mmHg，T38.8℃，CVP5cmH2O,皮膚濕冷，留置肝穿刺引流管，引出黃色液體伴膿性絮狀物血?dú)夥治鍪荆篜H:7.41PCO2：32mmHgPO2：70mmHgLac：3.67HTC:41%血常規(guī)：白細(xì)胞：13.87*10^9/L血紅蛋白：91g/L紅細(xì)胞：2.88*10^12/L血小板37*10^9/L肝腎功能、電解質(zhì)：白蛋白：22.6g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶：290U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：464U/L尿素氮：12.13mmol/L鉀:3.03mmol/L鈣:1.71mmol/L現(xiàn)病史入科神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)PU左=右=3mm，光感敏；經(jīng)口既往史糖尿病史5年膽囊切除病史“磺胺類”過敏史既往史糖尿病史5年入科診斷感染性休克多臟器功能不全膿毒血癥呼吸衰竭肺部感染肝膿腫2型糖尿病入科診斷主要內(nèi)容病史介紹主要治療陽性資料護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施主要內(nèi)容病史介紹主要治療呼吸機(jī)行呼吸支持維持循環(huán)穩(wěn)定（去甲+補(bǔ)液）胰島素控制血糖？？肝穿引流鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛根據(jù)藥敏選擇抗生素維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持主要治療呼吸機(jī)行呼吸支持主要內(nèi)容病史介紹主要治療陽性資料護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施主要內(nèi)容病史介紹血紅蛋白正常值：120—160g/L血紅蛋白正常值：120—160g/L血紅蛋白正常值：120—160g/L血紅蛋白正常值：120—160g/L血小板正常100~300血小板正常100~300血?dú)馊掌?/p>

FiO2(%)_PCO2(mmHg)PO2(mmHg)

LacPO2/FiO21月16日602417036.7283

6032703.21161月18日6036552.291.61月19日8043641.680

10046483.5481月20日10053962.896

7036623.388.51月21日7036962.31371月22日100421831.9183血?dú)馊掌贔iO2(%)_PCO2(mmHg)PO2(mmH胸片、床邊B超胸片：雙肺感染床邊B超：肝膿腫大小55*56mmCT:雙肺感染胸片、床邊B超血培養(yǎng)：肺炎克雷伯（1-17）肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17）痰培養(yǎng)：陽性球菌（1-22）感染性休克護(hù)理ppt課件出入量日期入量（ml）出量（ml）平衡（ml）尿量肝穿引流液1月16日206515801003851月17日34453730200-10351月18日29052820100-1251月19日43254680170-5251月20日4385247010016151月21日449523302022651月22日3970195001640出入量日期入量（ml）出量（ml）平衡主要內(nèi)容病史介紹主要治療陽性資料護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施主要內(nèi)容病史介紹1-16護(hù)理要點(diǎn)維持組織有效灌注氣道護(hù)理肝穿引流管的維護(hù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理血糖的控制高熱護(hù)理評(píng)價(jià):補(bǔ)液后的3h每小時(shí)尿量逐漸達(dá)到40~60ml/h，肢體皮膚溫暖，cvp11.5cmH201-17去甲腎上腺素由0.8調(diào)至0.3ug/kg.min

入科后乳酸監(jiān)測(cè)由3.67mmol/l降至2.2mmol/L護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，維持BP110/70mmHg,維持MAP大于65mmHg？藥物怎么走？？？2.監(jiān)測(cè)乳酸的變化3.監(jiān)測(cè)cvpq4h，監(jiān)測(cè)尿量及24小時(shí)出入量4.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，入科3小時(shí)入2000ml晶體1-16護(hù)理要點(diǎn)維持組織有效灌注評(píng)價(jià):護(hù)理措施：氣道護(hù)理妥善固定插管痰液的有效引流機(jī)械通氣護(hù)理A．雙側(cè)膠布加牙墊固定氣管插管，每班交班插管刻度B．Q4h監(jiān)測(cè)氣囊壓力C．盤帶二次固定插管，松緊可插入兩指D．約束帶約束患者雙腕部，調(diào)整體位時(shí)查看其松緊度氣道護(hù)理妥善固定插管氣道護(hù)理妥善固定插管痰液的有效引流機(jī)械通氣護(hù)理A．聽診肺部，q2h翻身拍背，遵醫(yī)囑予機(jī)械排痰治療q4hB．按需吸痰，吸痰時(shí)觀察病人吸痰時(shí)的氧和耐受情況，痰液的顏色、性狀氣道護(hù)理妥善固定插管A．聽診肺部，q2h翻身拍背，遵醫(yī)囑予機(jī)氣道護(hù)理妥善固定插管痰液的有效引流機(jī)械通氣護(hù)理A．觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，人機(jī)是否同步B．做好口腔護(hù)理（4次/天），吸痰無菌操作，管道污染及時(shí)更換C．妥善固定呼吸機(jī)管路，留合適長(zhǎng)度（可供病人頭部轉(zhuǎn)動(dòng)），密閉式吸痰管應(yīng)用D．患者痰液稀薄，調(diào)節(jié)主動(dòng)濕化器濕化為低度濕化E．監(jiān)測(cè)血?dú)鈹?shù)值評(píng)價(jià)未發(fā)生意外拔管，人機(jī)同步不斷開呼吸機(jī)吸痰時(shí)，患者SPO292%左右，吸出痰液較粘稠，濕化滿意氣道護(hù)理妥善固定插管A．觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，人機(jī)是否同步肝穿引流管的維護(hù)保持管路通暢及密閉性，高舉平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定時(shí)擠捏引流管引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，無菌操作及注意手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予甲硝唑沖洗管路B超示肝臟低密度影較前變大，引流欠通暢，遵醫(yī)囑予尿激酶沖管肝穿引流管引流黃色液體，引流量漸減少，遵醫(yī)囑于21日拔除評(píng)價(jià)20日甲硝唑沖洗無引流液21日同上，協(xié)助醫(yī)生拔管肝穿引流管的維護(hù)保持管路通暢及密閉性，高舉平抬法固定，每班交血糖的控制遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖Q2h，目標(biāo)8~10遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入控制血糖觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理評(píng)價(jià)患者血糖控制在8.1~13.3mmol/l患者無低血糖發(fā)生血糖的控制遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖Q2h，目標(biāo)8~10高熱護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以冰毯降溫及消炎痛栓應(yīng)用，及時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞及PCT變化協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥衣服被褥潮濕及時(shí)更換，注意保暖評(píng)價(jià)T38.8℃，通過降溫措施降至37.2℃入科1h內(nèi)應(yīng)用了比阿培南，應(yīng)用抗生素前已留取標(biāo)本送檢高熱護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以冰毯降溫及消炎痛栓應(yīng)用，及鎮(zhèn)靜護(hù)理患者躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予右美托米定應(yīng)用、咪達(dá)唑侖及地佐辛用每2小時(shí)監(jiān)測(cè)RASS評(píng)分，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量CPOT評(píng)分每班3次評(píng)價(jià)RASS評(píng)分0~-2之間CPOT評(píng)分0~1分鎮(zhèn)靜護(hù)理患者躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予右美托米定應(yīng)用、咪達(dá)唑侖及地佐辛1-17護(hù)理問題電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）1-17護(hù)理問題電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣

電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣）測(cè)血?dú)忖?3.03mmol/L、鈣:1.71mmol/L，遵醫(yī)囑給與補(bǔ)鉀，40ml/h靜脈泵入，補(bǔ)鉀時(shí)注意監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌肉無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)？？觀察低鈣的臨床表現(xiàn)：四肢麻木，手足抽動(dòng)、煩躁易怒，焦慮失眠等遵醫(yī)囑給與補(bǔ)鈣治療，補(bǔ)鈣速度不可過快？？遵醫(yī)囑復(fù)測(cè)血鉀、血鈣等電解質(zhì)的變化

評(píng)價(jià)補(bǔ)鉀后K+:3.85mmol/L，測(cè)Ca2+:1.68mmol/L電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣）測(cè)血?dú)忖?3.03mmol/L、鈣

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理測(cè)白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵醫(yī)囑給予輸白蛋白20g,2次/日，及輸血漿治療遵醫(yī)囑給與SP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液至1500毫升每4小時(shí)回抽胃液，聽診腸鳴音，2-3次/分遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療回抽褐色胃液約380ml,潛血試驗(yàn)陽性，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼定時(shí)復(fù)測(cè)白蛋白及HB

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理測(cè)白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)？營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)？

并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）CRBSI預(yù)防護(hù)理措施：1.使用合適的無菌敷料，定期更換，如出汗、穿刺點(diǎn)出血、松動(dòng)、污染時(shí)及時(shí)更換2、嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生3、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換4.保持管路通暢，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成5.做好管路的護(hù)理，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）VAP預(yù)防護(hù)理措施：1.每日四次口腔護(hù)理2.吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，做好手衛(wèi)生，做好床旁隔離3.濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，避免冷凝水逆入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次4.每4h測(cè)氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在25~30cmH2O并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）

6.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用7.遵醫(yī)囑給與抗生素應(yīng)用8.每日評(píng)估機(jī)械通氣必要性，盡早脫機(jī)及行氣管切開9.痰培養(yǎng)陽性球菌（1-23

），予抗生素萬古霉素應(yīng)用鮑曼不動(dòng)桿菌（1-24），行接觸隔離，掛警示牌，防止交叉感染并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）CAUTI預(yù)防護(hù)理措施：1.嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性2.妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲4.會(huì)陰護(hù)理每日兩次，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理6.每周更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管7.傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止感染，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī)8.每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)：

患者住院期間無CAUTI發(fā)生

并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（CRBSI、VAP、CAUTI1-18并發(fā)癥的預(yù)防：DVT、壓瘡DVT的預(yù)防護(hù)理措施：1、Auter評(píng)分10分，觀察雙下肢皮膚有色澤、感覺和動(dòng)脈搏動(dòng)2、進(jìn)行肢體的被動(dòng)按摩，促進(jìn)肢體靜脈血液回流3、避免雙下肢靜脈穿刺評(píng)價(jià):患者未發(fā)生DVT1-18并發(fā)癥的預(yù)防：DVT、壓瘡DVT的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防：DVT、壓瘡壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施：1.Branden評(píng)分12分，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況2.保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單3、觀察患者皮膚水腫消退情況，抬高陰囊4.協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5.鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵