血栓性血小板減少性紫癜教學(xué)課件

血栓性血小板減少性紫癜安醫(yī)大一附院血液科劉影血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(TTP):

為一種罕見的微血管血栓-出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀。血栓性血小板減少性紫癜(TTP):血栓性血小板減少性紫癜教學(xué)課件根據(jù)病程進(jìn)行分型：（1）急性：起病快，治療后至少6個(gè)月不復(fù)發(fā)。

(2)慢性:不能徹底治愈，病程長期遷延復(fù)發(fā)性:治愈后六個(gè)月復(fù)發(fā)者。在一個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，一月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)根據(jù)病程進(jìn)行分型：一種在新生兒和兒童極其罕見(其發(fā)生率約為百萬分之一）的常常但非僅僅與常染色體隱性遺傳相關(guān)的疾病.ADAMTS13基因突變1原發(fā)性TTP發(fā)病率為33～57%2繼發(fā)性TTP發(fā)病率約為43～66%

3病因及分類原發(fā)性(TTP遺傳TTP繼發(fā)性TTP

發(fā)病時(shí)可檢測抗ADAMTSl3自身抗體一種在新生兒和兒童極其罕見(其發(fā)生率約為百萬分之一）1原發(fā)病因中毒及感染免疫性疾病藥物過敏如青霉素、磺胺類、碘、氯喹、阿斯匹林、非那西丁、口服避孕藥(CO、染料、漆等)及蜂蟄、狗咬等、立克次體、病毒感染等如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、干燥綜合征抗腫瘤藥物絲裂霉素、柔紅霉素及環(huán)孢菌素A、注射疫苗等繼發(fā)病因病因中毒及感染免疫性疾病藥物過敏如青霉素、磺胺類、碘、氯喹、血小板減少+腎臟損害微血管性溶血性貧血神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn):＋發(fā)熱三聯(lián)征五聯(lián)征血小板減少+腎臟損害微血管性溶血性貧血神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn):

(1)血小板減少引起的出血:

約25%的患者PLT<20×10^9/L出血程度通常與血小板的減少不是正相關(guān)。以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。(1)血小板減少引起的出血:（2）微血管病性溶血:

40%的患者出現(xiàn)溶血，間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞易見。多數(shù)患者有不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象（2）微血管病性溶血:(3)神經(jīng)精神癥狀:

典型病例首見于神經(jīng)系統(tǒng)，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。(3)神經(jīng)精神癥狀:(4)腎臟損害：

約85%的患者有蛋白尿、血尿、管型尿。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。(4)腎臟損害：(5)發(fā)熱：

90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。(5)發(fā)熱：

(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異?；蚋鞣N心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。

癥狀診斷：.1、血小板減少1）血小板計(jì)數(shù)明顯降低，學(xué)片中可見巨大血小板2）皮膚和（或）其他部位出血。3）骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆啵砂槌墒煺系K。4）血小板壽命縮短。（診斷依據(jù)診斷依據(jù)2微血管病性溶血貧血：

1)正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

2）血片中可見較多的畸形紅細(xì)胞（>2%）與紅細(xì)胞碎片

3)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

4)骨髓代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降。

5)黃疸、血膽紅素升高，以間接膽紅素為主。

6)可有血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白、血紅素結(jié)合蛋白減少，乳酸脫氫酶升高。

7）與深色尿，偶可見血紅蛋白尿。2微血管病性溶血貧血：以上1+2在缺乏診斷性試驗(yàn)的時(shí)候可初診斷為TTP血小板減少癥+裂紅霉素+乳酸脫氫霉↑也可診斷同時(shí)也可根據(jù)其他癥狀判斷

其他輔助檢查：1）ADAMTS13測定：活性降低.重度減低者具有診斷價(jià)值

2）組織病理學(xué)檢查：可作為診斷輔助條件，無特異性

3）直接Coombs′試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)）：本病時(shí)絕大多數(shù)應(yīng)為陰性人血管性血友病因子裂解酶以上1+2在缺乏診斷性試驗(yàn)的時(shí)候可初診斷為TTP人血管性血友絕大多數(shù)患者是由于vWF蛋白裂解酶（vWFCP）異常所致。vWFCP是正常止血過程中必須成在高剪切力血流狀態(tài)時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)、血小板表面受體和vWF多聚體三者之間相互作用，導(dǎo)致血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。vWF水平過高會(huì)造成慢性內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可導(dǎo)致血栓性疾病絕大多數(shù)患者是由于vWF蛋白裂解酶（v

Coombs直接試驗(yàn)：將洗滌過的紅細(xì)胞2%混懸液加入Coombs試劑，混和后離心一分鐘促進(jìn)凝集。如果肉眼或顯微鏡下能見到紅細(xì)胞凝集，即為陽性，說明紅細(xì)胞表面有不完全抗體或補(bǔ)體。陽性結(jié)果可見于自體免疫溶血性貧血、輸血反應(yīng)、某些藥物或疾病引起的免疫溶血性貧血。

Coombs間接試驗(yàn)：先將受試的血清加入等量5%適當(dāng)?shù)恼＜t細(xì)胞(Rh陽性的O型紅細(xì)胞)，在37℃溫育30～60分鐘，以促使血清中的半抗體結(jié)合于紅細(xì)胞上(致敏)，將紅細(xì)胞充分洗滌，以后同直接試驗(yàn)。如果紅細(xì)胞發(fā)生凝集而正常對照(未經(jīng)與受檢血清溫育的正常紅細(xì)胞)不凝集，即為陽性，表明受試的血清中存在不完全抗體。Coombs直接試驗(yàn)：將洗滌過的紅細(xì)胞2%混懸液加入Coo實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血1/3的患者血紅蛋白<60g/L，血細(xì)胞比容<0.2變形紅細(xì)胞及碎片者占95%，并可見球形紅細(xì)胞白細(xì)胞增高占60%骨髓出凝血檢查紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，多數(shù)為幼稚巨核細(xì)胞，呈成熟障礙。血塊收縮不佳、束臂試驗(yàn)陽性，凝血酶原時(shí)間可延長PGI2降低。TM、PAIgG增高實(shí)驗(yàn)室檢查外周血11、血漿置換：

使原發(fā)性TTP的死亡率由90%降至10%左右。血漿置換機(jī)理是糾正酶的缺乏，去除導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板聚集的不利因子和自身抗體。血漿置換原則是：早期、足量、優(yōu)質(zhì)、聯(lián)合，只要患者有明顯的血小板減少與微血管病性溶血性貧血，不能用其他的疾病解釋時(shí),即開始使用。國外文獻(xiàn)推薦血漿置換的量為40-80ml/(kg/d)，每日一次，直至血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解,血紅蛋白穩(wěn)定，血清乳酸脫氫酶水平正常，然后在1～2周內(nèi)逐漸減少置換量直至停止。血漿替代品多選用冷沉淀上清或新鮮冰凍血漿。雖然患者有嚴(yán)重的血小板減少，但避免輸注血小板仍是非常關(guān)鍵的。血漿置換對慢性反復(fù)發(fā)作的家族性TTP患者療效欠佳。治療措施1、血漿置換：治療措施2、血漿的輸注：

對于遺傳性TTP患者，血漿輸注是首選治療措施。也作為無條件進(jìn)行血漿置換時(shí)的替代治療，但療效不如血漿置換。多與糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白、環(huán)孢菌素A等聯(lián)合使用。

3、糖皮質(zhì)激素的治療：糖皮質(zhì)激素能夠穩(wěn)定血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜，抑制IgG產(chǎn)生潑尼松1-2mg/(kg··d)或地塞米松20mg/d，也可用大劑量甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，靜脈滴注。2、血漿的輸注：4、免疫抑制劑治療：

有報(bào)道認(rèn)為硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺對于難治性TTP可以通過抑制自身抗體產(chǎn)生達(dá)到治療目的。

抗CD20單抗--利妥昔單抗可以通過清除B細(xì)胞克隆產(chǎn)生的ADAMTS13抑制性抗體，導(dǎo)致疾病緩解，具體用法為375mg/m2/每周，平均約4個(gè)療程。

環(huán)胞素A可以通過抑制calcineurin介導(dǎo)的去磷酸化作用而抑制輔助性T細(xì)胞的功能，從而抑制B細(xì)胞的分化和產(chǎn)生效益型抗體，通常與血漿置換聯(lián)用。

大劑量免疫球蛋白可以通過抑制血小板聚集和脾臟對血小板和紅細(xì)胞的破壞對部分血漿置換無效患者起一定療效。。44、免疫抑制劑治療：4

5、脾切除

脾臟是自身抗體產(chǎn)生和抗原抗體復(fù)合物清除的主要場所，因此，通過脾切除術(shù)可以去除抗體產(chǎn)生部位。（脾臟在TTP的發(fā)病機(jī)制中的確切作用并不清楚）療效不十分肯定。6、補(bǔ)充ADAMTS13蛋白為目前最具前景的TTP治療方法，處于研究中