機械通氣的撤離和拔管的要點課件

機械通氣的撤離和拔管福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科洪東煌機械通氣的撤離和拔管福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科1病例資料患者鄭XX，男性，54歲，因”反復發(fā)熱13天，氣促2天”收住入院。入院前13天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴全身肌肉酸痛，自行服藥，仍反復發(fā)熱。2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.3℃，伴咯血、氣促，夜間無法平臥，癥狀逐漸加重，急診我院后，擬”發(fā)熱待查”收入院。病例資料患者鄭XX，男性，54歲，因”反復發(fā)熱13天，氣促2病例資料血常規(guī)病例資料血常規(guī)病例資料BNP:病例資料BNP:病例資料生化全套：病例資料生化全套：病例資料骨髓涂片：病例資料骨髓涂片：病例資料診斷：急性淋巴細胞性白血病、肺部感染、急性腎損傷、急性心力衰竭。經(jīng)抗感染、利尿、糾正酸堿失衡等治療后，氣促癥狀仍進行性加重，咯血增加，末梢血氧飽和度雙路給氧僅維持在90%。機械通氣？病例資料診斷：急性淋巴細胞性白血病、肺部感染、急性腎損傷、急病例資料床邊胸片：雙肺彌漫性病變機械通氣!病例資料床邊胸片：雙肺彌漫性病變機械通氣!機械通氣VS撤機機械通氣VS撤機機械通氣時治療的手段，不是最終的目的。機械通氣VS撤機機械通氣VS撤機機械通氣時治療的手段，不是最什么是機械通氣的撤離？機械通氣的撤離:是指逐漸降低機械通氣水平，逐步恢復患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。機械通氣的撤離是一個程序化的過程什么是機械通氣的撤離？機械通氣的撤離:是指逐漸降低機械通氣水撤機是一個過程！急性呼衰治療入院出院評估和撤機篩查自主呼吸實驗拔管再插管？病情好轉撤機是一個過程！急性呼衰治療入院出院評估和撤機篩查自主呼吸實撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗拔管撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗拔管撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗評估與撤機篩查評估和篩查目的：識別哪些患者符合撤機條件，并盡早撤機識別哪些患者不適合撤機，預防過早撤機進行評估和撤機篩查！評估與撤機篩查評估和篩查目的：進行評估和撤機篩查！評估和撤機篩查2010年Heunks等發(fā)表綜述將困難脫機的因素歸結為ABCDE等5個因素：A（airway/lung）：氣道和肺B（brain）：腦C（cardiac）：心臟D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：內分泌評估和撤機篩查2010年Heunks等發(fā)表綜述將困難脫機的因評估與撤機篩查1．A（airway/lung）：氣道和肺氣道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的直接原因，如肺部感染、ARDS、氣道痙攣及氣胸等；及時糾正病因是撤離機械通氣的首要條件。評估與撤機篩查1．A（airway/lung）：氣道和肺評估與撤機篩查2．B（brain）：腦評估患者呼吸中樞的驅動力：

如急性腦血管意外、缺血缺氧性腦病后并發(fā)的中樞性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢復？評估患者精神狀態(tài)/心理因素？

譫妄？焦慮？

或者對呼吸機存在心理依賴等？評估與撤機篩查2．B（brain）：腦評估與撤機篩查3．C（cardiac）：心臟血流動力學是否穩(wěn)定？撤機同樣考驗心臟功能！評估：無液體過負荷?評估：心臟收縮力？無心肌缺血動態(tài)變化？撤機胸腔負壓增加回心血量增加心臟前負荷增加評估與撤機篩查3．C（cardiac）：心臟撤機胸腔負壓增加評估與撤機篩查4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸的輔助肌肉如：重癥肌無力危象、格利巴利綜合癥所致肌無力是否糾正？營養(yǎng)不良性肌肉萎縮？長期機械通氣后，呼吸機廢用性萎縮？評估與撤機篩查4、D（diaphragm）:膈肌評估與撤機篩查5．內分泌及內環(huán)境穩(wěn)定？無明顯高熱，體溫＜38℃無嚴重酸堿失衡血紅蛋白8-10g/dl穩(wěn)定的內環(huán)境(無嚴重電解質紊亂等，如低磷血癥影響呼吸肌的收縮功能)評估與撤機篩查5．內分泌及內環(huán)境穩(wěn)定？評估和撤機篩查撤機評估5因素：A：氣道和肺B：腦C：心臟D：膈肌E：內分泌評估和撤機篩查撤機評估5因素：評估與撤機篩查-評價指標1、評估患者換氣與通氣功能？動脈血氣指標應在可接受范圍：呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O；

吸入氧濃度≤40%-50%；

PaO2≥60mmHg氧合指數(shù)>200PaCO2:30-50mmHg或COPD患者達緩解期水平評估與撤機篩查-評價指標1、評估患者換氣與通氣功能？PaO2評估與撤機篩查-評價指標評價自主呼吸能力的指標：測定患者自主呼吸能力的生理指標，進而評估患者的自主呼吸能力。評價自主呼吸能力的指標：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）0.1秒末閉合氣道壓（P0.1)最大吸氣負壓（MIP）靜息分鐘通氣量(MV)評估與撤機篩查-評價指標評價自主呼吸能力的指標：測定患者自主評估與撤機篩查-評價指標淺快呼吸指數(shù)RSBIf/VT≤80次/min·L多預示撤機成功f/VT80~105次/min·L需警惕撤機f/VT

≥105次/min·L預示撤機失敗鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用可影響準確性淺快呼吸指數(shù)呼吸頻率潮氣量頻率越慢，潮氣量越大，淺快呼吸指數(shù)越低頻率越快，潮氣量越小，淺快呼吸指數(shù)越高120.6L240.3L評估與撤機篩查-評價指標淺快呼吸指數(shù)RSBI淺快呼吸指數(shù)呼吸評估與撤機篩查-評價指標氣道閉合壓（P0.1)測定：吸氣開始0.1s時測得的氣道內壓力，即吸氣開始0.1秒時氣道突然閉塞所測得的壓力.正常值：3-4mbar評估與撤機篩查-評價指標氣道閉合壓（P0.1)評估與撤機篩查-評價指標氣道閉合壓（P0.1)理論上反映中樞呼吸驅動能力，且不受膈肌力量的影響；過高：呼吸系統(tǒng)處于應激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需呼吸中樞增加驅動促進呼吸肌收縮，比如COPD，P0.1達到-6mbar，即表示很快將發(fā)生呼衰（呼吸肌疲勞）；過低：呼吸驅動不足，比如腦干梗塞。評估與撤機篩查-評價指標氣道閉合壓（P0.1)評估與撤機篩查-評價指標最大吸氣負壓(NIF)：最大吸氣負壓：測量病人在一次呼氣后的最大吸氣力量。測量最大吸氣負壓時管路系統(tǒng)關閉。脫機成功的患者，NIF通常小于-30cmH2O，而最大吸氣負壓剛到-20mbar的病人往往不能成功拔管；

NIF的精確測量需要患者的全力配合評估與撤機篩查-評價指標最大吸氣負壓(NIF)：評估與撤機篩查-評價指標靜息分鐘通氣量(MV)：目標MV：<10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）>2×MV。MV<10L/min提示呼吸負荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲備。評估與撤機篩查-評價指標靜息分鐘通氣量(MV)：撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗拔管撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗自主呼吸實驗自主呼吸實驗的意義：

符合撤機篩查標準的患者并不一定能夠成功的撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力做出進一步的判斷，即自主呼吸試驗（SBT）。自主呼吸實驗自主呼吸實驗的意義：自主呼吸試驗自主呼吸實驗：短期降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機后，觀察患者自主呼吸情況及各項生理指標的變化，以對患者的自主呼吸能力做出判斷，并為撤機提供參考。T管給氧CPAP模式PSV模式評估自主呼吸能力！自主呼吸試驗自主呼吸實驗：短期降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機自主呼吸實驗方法-T型管T管：直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧；自主呼吸實驗方法-T型管T管：直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧自主呼吸實驗方法-CPAP低水平持續(xù)氣道內正壓（CPAP）：將呼吸機調整至CPAP模式，壓力一般設為3-5cmH2O；自主呼吸實驗方法-CPAP低水平持續(xù)氣道內正壓（CPAP）：自主呼吸實驗方法-PSV模式低水平的壓力支持通氣（PSV）：將呼吸機調整至PSV模式，支持壓力一般設為5-8cmH2O。自主呼吸實驗方法-PSV模式低水平的壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸實驗方法自主呼吸試驗失敗的表現(xiàn)主觀指標大汗、紫紺、焦慮或躁動、意識障礙；其他呼吸費力的表現(xiàn)：輔助呼吸肌動員、表情痛苦、主訴呼吸困難等；客觀指標PaO2≤50-60mmHg且FiO2≥0.5，或SaO2＜90%PaCO2≥50mmHg或增加超過8mmHgpH＜7.32或下降≥0.07呼吸頻率/潮氣量（呼吸淺快指數(shù)）＞105；自主呼吸潮氣量＜4mL/kg；呼吸頻率＜8或＞35次/分鐘；心率＞140次/分或變化＞20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常；SBP＞180mmHg或＜90mmHg或者明顯變化不舒服?不合適?自主呼吸實驗方法自主呼吸試驗失敗的表現(xiàn)主觀指標大汗、紫紺、焦自主呼吸實驗流程圖是否通過撤機評估是第2天是否通過SBT3min是是否繼續(xù)SBT是SBT試驗持續(xù)時間（30-120min）無評估指標有無異常SBT成功，考慮拔管否原因解除SBT失敗，終止試驗給予充分通氣支持積極查找失敗原因有否但是，并非SBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管。自主呼吸實驗流程圖是否通過撤機評估是第2天是否通過SBT3m撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗拔管撤機是一個過程！急性呼吸衰竭的治療評估和撤機篩查自主呼吸實驗撤機≠拔管拔管條件：氣道通暢：無明顯發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等致氣道阻塞的臨床傾向氣道保護能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地清除氣道內分泌物并防止誤吸；撤機≠拔管拔管條件：拔管前準備-拔管預測指標自主呼吸實驗成功后，在拔除氣管插管前仍需對拔管風險進行評價，包括：氣道通暢程度的評價：

上氣道阻塞評價；氣囊漏氣實驗；氣道保護能力評價：

咳嗽能力、分泌物、吸痰頻率等；拔管前準備-拔管預測指標自主呼吸實驗成功后，在拔除氣管插管前氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗拔管前氣道評估—氣囊漏氣試驗操作前準備：1.用物準備簡易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測壓表。2.患者準備：充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物。操作流程：1.將模式更換為V-A/C，根據(jù)患者情況設置合理參數(shù)。2.將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線。3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個數(shù)的平均值。4.計算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗是否陽性。5.將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊呀。6.恢復原模式及參數(shù)。結果判讀：1.潮氣量的差值＜110ml；2.（吸氣潮氣量-呼氣潮氣量）/吸氣潮氣量＜15%拔管前氣道評估—氣囊漏氣試驗操作前準備：1.用物準備簡易呼吸氣囊漏氣試驗步驟：清除口鼻腔分泌物容控模式氣囊放氣計算吸氣和呼氣潮氣量差值氣囊漏氣試驗步驟：拔管前氣道評估—氣囊漏氣試驗氣囊漏氣實驗對于預測上氣道梗阻及再插管有較高的敏感性；氣囊漏氣實驗失敗，考慮延長氣管插管時間或氣管切開，并考慮應用氣道擴張藥物或糖皮質激素；假陽性：肥胖、插管管徑大。適用范圍：氣管插管時間長、反復插管，近期氣道損傷等上氣道梗阻的高危人群。拔管前氣道評估—氣囊漏氣試驗氣囊漏氣實驗對于預測上氣道梗阻及拔管前評估-氣道保護能力氣道保護能力的評估：神志清楚，GCS評分≥8吸痰間隔大于2小時白卡片實驗咳嗽峰流量拔管前評估-氣道保護能力氣道保護能力的評估：拔管前評估-白卡實驗白卡實驗：

評估患者主動咳嗽的力量將白色卡片放置在距氣管插管開口1-2cm處，鼓勵患者咳嗽，重復3-4次，如果分泌物噴到卡片上即為陽性。拔管前評估-白卡實驗白卡實驗：拔管前評估-咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：測定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，測定咳嗽時最大流速CPEF≤60L/min拔管失敗的可能性是CPEF＞60L/min的9倍。分類：自主咳嗽峰流速

非自主咳嗽峰流速拔管前評估-咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：測定方法：PS拔除人工氣道的方法拔管前1.禁食/抽空胃內容物2.長期留置氣管導管者，提前予糖皮質激素（霧化/靜脈）3.充分吸除氣管內分泌物和氣囊上/聲門下滯留物4.高?；颊咦龊迷俨骞艿臏蕚浒纬斯獾赖姆椒ò喂芮鞍纬斯獾赖姆椒ò喂軙r坐位/半坐位清除口鼻腔內分泌物排空氣囊囑深吸氣，于深吸氣末在氣囊完全放氣的同時拔出氣管內導管囑患者咳嗽、咳痰，給予氧療(深吸氣咳嗽VS深呼氣咳嗽)拔除人工氣道的方法拔管時拔除人工氣道的方法拔管后1.吸氧（FiO2酌情較原MV時上調10%）2.鼓勵并輔助患者咳嗽排痰3.禁食至少2h4.注意主訴，密觀生命征，復查血氣拔除人工氣道的方法拔管后病例資料急性淋巴細胞白血病、雙側肺炎、咯血、重度貧血、急性心力衰竭、急性腎損傷病例資料急性淋巴細胞白血病、雙側肺炎、咯血、重度貧血、急性心病例資料是否具備拔管條件？病例資料是否具備拔管條件？是否撤機？A.氣道及肺部：病因是否去除？氧和？D.膈肌等呼吸肌肉能力？C.血流動力學是否穩(wěn)定？E.代謝及內環(huán)境穩(wěn)定？B.腦：中樞呼吸驅動力？√√是否撤機？A.氣道及肺部：病因是否去除？氧和？D.膈肌等呼吸創(chuàng)造撤機的條件病因是否去除？氧合情況如何？肺部感染+咯血+心力衰竭治療方案：泰能+他格適+米卡芬凈+利巴韋林抗感染格列衛(wèi)+VP化療方案垂體后葉素+止血藥物、輸血控制液體出入量創(chuàng)造撤機的條件病因是否去除？氧合情況如何？肺部感染+咯血+心是否撤機？血流動力學是否穩(wěn)定？代謝及內環(huán)境穩(wěn)定？治療方案：感染性休克，去甲腎上腺素升壓心力衰竭，根據(jù)病情調整出入量治療方案：CRRT、利尿維持內環(huán)境穩(wěn)定；急性腎損傷的病因？腫瘤高負荷？輸血：糾正貧血；糾正低蛋白血癥是否撤機？血流動力學是否穩(wěn)定？代謝及內環(huán)境穩(wěn)定？治療方案：治是否撤機？病因是否去除？氧合情況如何？√√是否撤機？病因是否去除？氧合情況如何？√√是否撤機？病因是否去除？