新生兒與新生兒疾病課件

新生兒與新生兒疾病

1新生兒與新生兒疾病第一節(jié)概述（定義及分類）2第一節(jié)概述（定義及分類）2一、定義新生兒（neonate,newborn）系指從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。新生兒學（newnatology）是研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科。圍生期有四種定義：我國選用自妊娠28周至生后7天。3一、定義新生兒（neonate,newborn）系指從臍帶二、分類足月兒37周≤GA<42周早產(chǎn)兒GA<37周過期產(chǎn)兒：GA≥42周1、根據(jù)胎齡分類。4二、分類足月兒37周≤GA<42周早產(chǎn)兒GA<37周過期產(chǎn)兒2、根據(jù)出生體重分類：指出生1小時內(nèi)的體重。（1）低出生體重（LBW）兒，BW<2500克，其中BW<1500稱極低出生體重兒（VLBW），BW<1000克，稱超低出生體重（ELBW）兒。（2）正常出生體重兒2500≤BW≤4000克（3）巨大（maorosomia）兒：BW>4000克。52、根據(jù)出生體重分類：指出生1小時內(nèi)的體重。（1）低出生體重3、根據(jù)出生體重和胎齡的關系分類。（1）小于胎齡（2）適于胎齡兒（3）大于胎齡兒63、根據(jù)出生體重和胎齡的關系分類。（1）小于胎齡（2）適于胎4、根據(jù)出生后周齡分類：（1）早期新生兒（2）晚期新生兒5、高危兒。74、根據(jù)出生后周齡分類：（1）早期新生兒（2）晚期新生兒5、第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護理8第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護理8二、正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點

（1）呼吸系統(tǒng)：胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月兒約30—35ml/kg。出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，約1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收。如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。呼吸頻率快，安靜時40次/分。胸廊呈圓桶狀，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狹窄、粘膜柔嫩、血管豐富、纖毛運動差，易致氣道阻塞、感染、呼吸困難及拒乳

9二、正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點（1）呼吸系統(tǒng)：胎兒肺內(nèi)早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒呼吸淺快不規(guī)則，易出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停，易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，易引起氧中毒——慢性肺疾病。10早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒呼吸淺快不規(guī)則，易（2）循環(huán)系統(tǒng)：生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化，當肺炎、酸中毒、低氧血癥時，易致持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓，新生兒心率波動范圍較大，90—160次/分，足月兒血壓平均70/50mmHg（9.3/6.7Kpa）。早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，部分可伴動脈導管開放。

11（2）循環(huán)系統(tǒng)：生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化，當肺炎、酸中（3）消化系統(tǒng)：足月兒出生時吞咽功能已經(jīng)完善，但食管下部括約肌松馳，胃呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達，易溢乳甚至嘔吐。消化道面積相對較大，管壁薄，通透性高，有利于營養(yǎng)的吸收，亦易引起中毒癥狀。除淀粉酶外，消化道能分泌足夠的消化酶，足月兒24小時內(nèi)排出胎便，肝內(nèi)尿苷、二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，易出現(xiàn)生理性黃疸，另處理藥物的能力不足——藥物中毒。12（3）消化系統(tǒng)：足月兒出生時吞咽功能已經(jīng)完善，但食管下部括約早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃內(nèi)容量少，各種酶與足月兒接近，但膽酸分泌少，脂肪消化吸收較差，易引起NEC、胎糞排出常延遲，肝臟合成蛋白能力差，糖源儲備少——低蛋白、低血糖。13早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃內(nèi)容量少，各種酶與足月兒接近，（4）泌尿系統(tǒng)。足月兒腎稀釋功能與成人相似，但腎小球流過率低、濃縮功能差，——水腫或脫：一般24小時內(nèi)開始排尿，少數(shù)48小時內(nèi)排尿。早產(chǎn)兒——低納血癥。糖尿，普通牛奶——晚期代謝性酸中毒。腎臟濃縮功能更差，排納分數(shù)高，腎小管對醛固酮反應低下，碳酸氫據(jù)閾值極低和腎小管排酸能力差。14（4）泌尿系統(tǒng)。足月兒腎稀釋功能與成人相似，但腎小球流過率低（5）血液系統(tǒng)。足月兒Hb170g/L（140—200g/L）血容量85—100ml/kg，白cell15—20X109/L，5天后接近嬰兒值。

早產(chǎn)兒血容量85—110ml/kg，早產(chǎn)兒生理性貧血出現(xiàn)早，C紅細胞生成素水平低下，先天性鐵儲備少。

15（5）血液系統(tǒng)。足月兒Hb170g/L（140—200g/（6）神經(jīng)系統(tǒng)。脊髓相對長，其末端約3、4腰椎下緣故腰穿時應在第4、5腰椎間隙進針，睡眠時間長，原始反射，覓食反射，吸吮反射，握持反射，擁抱反射，見過反射生向數(shù)日消失。如克代征巴彬斯基征和佛斯特征可出現(xiàn)：腹壁反射、提睪反射不穩(wěn)定，偶有踝陣攣。

早產(chǎn)兒原始反射不完全，腦室管膜下存在著發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，易發(fā)生腦室周圍——腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化。16（6）神經(jīng)系統(tǒng)。脊髓相對長，其末端約3、4腰椎下緣故腰穿時應（7）體溫：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，皮膚表皮角化層差，易散熱，早產(chǎn)兒尤甚，易發(fā)生低體溫，低血氧，低血糖，代謝酸中毒或寒冷損傷。中性溫度：是指使機體代謝，氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度。

17（7）體溫：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表（8）能量及體液代謝?；A代謝50Kcal/kg，總熱量約100—120Kcal/kg，生后第一天需水量為每日60—100ml/kg，以后每日增30ml/kg，直至每日150—180ml/kg，需鈉1—2mmol/kg/d，<32周早產(chǎn)3—4mmol/kg/d，初生嬰兒10天內(nèi)不需補鉀，以后1—2mmol/kg/d。

18（8）能量及體液代謝?；A代謝50Kcal/kg，總熱量約1（9）免疫系統(tǒng)。新生兒非特異性免疫及特異性免疫功能均差，僅免疫球蛋白IgG可通過胎盤。19（9）免疫系統(tǒng)。新生兒非特異性免疫及特異性免疫功能均差，僅免第三節(jié)足月兒及早產(chǎn)兒護理20第三節(jié)足月兒及早產(chǎn)兒護理20（1）保暖（2）喂養(yǎng)。正常足月兒生后半小時可哺乳。生后肌注Vifk0.5—1mg，生后4天加維生素C50—100mg/d，10天后加維生素A500—1000IU/d，維生素D400—1000IU/d，4周后添加鐵劑，足月兒每日給元素鐵2mg/kg，極低出生體重兒每月給3—4mg/kg，并同時加維生素E25U和葉酸2.5mg，每周2次，極低出生體重兒——重組人類紅細胞生成素，每周600—750IU/kg，皮下注射，分3次給藥。21（1）保暖21（3）呼吸道管理。保持呼吸道通暢，動脈氧分壓50—70mmkg，呼吸暫停，輕彈足底，同時可給予氨茶堿，負荷量4—6mg/kg，12小時后給予維持量2—4mg/(kg.d)，分2—4次給藥。（4）預防感染。（5）皮膚粘膜護理。（6）預防接種。（7）新生兒篩選。

22（3）呼吸道管理。保持呼吸道通暢，動脈氧分壓50—70mmk新生兒缺氧缺血性腦病23新生兒缺氧缺血性腦病23一、定義：HIE，是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。24一、定義：HIE，是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦二、病因：缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。新生兒窒息：指嬰兒出生后無自由呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒。阿氏（Apgar）評分：心率、皮膚顏色、反應、肌張力、呼吸五項指標：1—3分：重度窒息。4—7分：輕度窒息。8—10分：正常。以生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行。25二、病因：缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。2一、發(fā)病機制

一、腦血流改變。大腦半球血流減少，以保證代謝最旺盛部位，如基底神經(jīng)節(jié)、腦干、丘腦及小腦的血供。——大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì)，最易受損。急性完全性——腦損傷可發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝最旺盛的部位。腦組織對損害的高危性稱為選擇性易損區(qū)。缺氧和高碳酸血癥還可導致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，形成“壓力被動性腦血流”。26一、發(fā)病機制一、腦血流改變。262、腦組織代謝改變（腦所需的能量來源于GS的氧化過程）缺氧——無氧糖酵解使糖耗量增加，乳酸堆積——低血糖代酸ATP產(chǎn)生減少，細胞膜鈉、鈣泵功能不足——腦水腫及腦cell不可逆損害，還激活鈣調(diào)節(jié)的酶引起腦cell膜完整性及通透性破壞。ATP降解腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，當血流再灌注時，其提供的氧和次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下產(chǎn)生氧自由基。腦缺氧時一些興奮性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸在腦脊液中濃度增高，亦可造成鈉、鈣內(nèi)流，還可阻斷線粒體的磷酸化氧化作用，引起細胞自我破壞（凋亡）神經(jīng)元上EAA受體密集者易受缺氧缺血損傷。

272、腦組織代謝改變（腦所需的能量來源于GS的氧化過程）27HIE臨床分度分度輕度中度重度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或間歇性伴肌張力增加原始反射擁抱反射稍增鐵減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有多見中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大，光反應消失前白張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張病程及預后興奮癥狀在24小時內(nèi)最明顯，3天內(nèi)逐漸消失預后好。癥狀大多在1周末消失，10天后仍不消失者可能有后遺癥病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大28HIE臨床分度分度輕度中度重度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張急性損傷病變在兩側(cè)大腦半球者，癥狀常發(fā)生在生后24小時內(nèi)，驚厥、同時有前白隆起、顱縫分裂等腦水腫癥狀體征，而病變在腦下丘腦者，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴大，頑固性驚厥等腦干癥狀，常在24—72小時病情惡化。部分宮內(nèi)已發(fā)生缺血缺氧性腦損傷出生時，Apagar評分可正常。經(jīng)生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。29急性損傷病變在兩側(cè)大腦半球者，癥狀常發(fā)生在生后24小時[輔助檢查]

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK—BB），正常值<100/L，腦組織受損時升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶。B超CT掃描，最適檢查時間為生后2—5天。核磁共振。腦電圖。30[輔助檢查]血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK—BB），正常值[診斷與鑒別診斷]主要根據(jù)圍生期窒息史和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查，可做出診斷。應與先天性病毒感染鑒別。31[診斷與鑒別診斷]主要根據(jù)圍生期窒息史和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[治療]1、支持療法：維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO2>7.98~10.64KPa，維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關鍵措施，多正胺、多巴酚丁胺。維持血糖在正常高值，4.16~5.55mmol/kg以保持神經(jīng)cell代謝所需能源。32[治療]1、支持療法：維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保2、控制驚厥。首選苯巴比妥。負荷量20mg/kg，于15—30分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后可加10mg/kg，12—24小時后給予維持量，每日3—5mg/kg，另可用苯妥英納，安定。3、治療腦水腫。每日液體總量不超過60—80ml/kg，速尿，20%甘露酸，4—6小時1次，連用3—5天。4、其他，亞低溫，硫酸鎂和神經(jīng)營養(yǎng)因素。氧自由基消除劑。332、控制驚厥。首選苯巴比妥。負荷量20mg/kg，于15—3[預后和預防]

本病預后與病情搶救是否正常及時有關。癥狀持續(xù)超過1周血清CPK—BB和腦電圖持續(xù)異常者預后差。防止圍生期窒息是預防本病的主要方法。34[預后和預防]本病預后與病情搶救是否正常及時有關。癥新生兒呼吸窘迫綜合癥35新生兒呼吸窘迫綜合癥35新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）又稱肺透明膜病（HMD），由于缺乏肺表面活性物質(zhì)。（pulmonarysurfultant,PS）呼氣未肺泡萎陷，多見于早產(chǎn)兒，糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男嬰RDS發(fā)生率高。

36新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydist[病因和發(fā)病機理]II型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖組成，主要成分的脂類，其中卵磷脂是起表面活性作用的主要物質(zhì)。

肺表面活性物缺乏肺泡表面張力增加肺泡未經(jīng)縮小增加壓力仍不能維持原有直徑正常泡漸萎陷吸氣時必須增加壓力呼吸困難通氣降低，通氣與灌注血流比例失調(diào)低氧血癥和酸中毒肺血管收縮肺灌注不足肺動肺壓動肺導管及卵圓孔的右向左分流37[病因和發(fā)病機理]II型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物由于以上原理導致肺組織缺氧，毛細血管通透性增高，細胞外液漏出，纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜，（嗜伊紅膜）嚴重妨礙氣體交換。肺表面活性物質(zhì)35周后迅速增加，早產(chǎn)兒；急性產(chǎn)科出血；糖尿病。由于胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用；剖宮產(chǎn)，因減少了正常分娩時子宮收縮使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。

38由于以上原理導致肺組織缺氧，毛細血管通透性增高，細胞外[臨床表現(xiàn)]HMD患兒出生時多正常，生后2—6小時（嚴重者生后即刻）出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促（>60/分）發(fā)紺、鼻扇，吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻呤。呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點。嚴重時呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停及四肢松馳，如出生12小時后出現(xiàn)呼吸窘迫一般不考慮本病。39[臨床表現(xiàn)]HMD患兒出生時多正常，生后2—6小時（嚴重者生恢復期常出現(xiàn)動脈導管開放。一般生后第2、3天病情嚴重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，4—5天達正常水平，故3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)顱內(nèi)出血及肺炎者病程較長。40恢復期常出現(xiàn)動脈導管開放。40[輔助檢查]1、實驗室檢查：泡沫試驗。卵磷脂/鞘磷脂L/S2、X線檢查。對RDS診斷非常重要。毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，白肺3、彩色Doppler超聲檢查，確診PPHN和動脈導管開放。41[輔助檢查]1、實驗室檢查：泡沫試驗。卵磷脂/鞘磷脂L/S4[診斷和鑒別診斷]典型的臨床表現(xiàn)和X線胸片不難確診，應與以下疾病鑒別。1、濕肺。亦稱新生兒暫時性呼吸增快，多見于足月剖宮產(chǎn)兒，一般于24小時內(nèi)癥狀消失，X線胸片示肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點狀的霧影，葉間及胸腔少許積液，于2—3天內(nèi)消失。42[診斷和鑒別診斷]典型的臨床表現(xiàn)和X線胸片不難確診，應與2、B組鏈球菌肺炎。是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎，臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別。鑒別點為：母親妊娠晚期有感染，胎膜早破或羊水有臭味史。母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長，機械通氣時所需參數(shù)較低，病程與RDS不同。3、膈疝。陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺，腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸減弱甚至消失，可聞及腸鳴管，X線典型。432、B組鏈球菌肺炎。是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎[治療]目的是保證通氣換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS恢復，機械通氣和PS是治療的重要手段。1、一般治療。保溫；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應，第1天65—75ml/kg/d漸增至120—150ml/kg/d；糾正酸中毒；關閉動脈導管，消炎痛，抗生素。44[治療]目的是保證通氣換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加2、氧療和輔助通氣。吸氧。PaO2(50~70mmHg)TcSO285%~92%為宜，持續(xù)呼吸道正壓及常頻機械通氣。高頻震蕩或高頻噴射呼吸機。3、PS替代療法?？山档蚏DS病死率及氣胸發(fā)生率。同時可改善肺順應性和通換氣功能，降低呼吸機參數(shù)。包括天然、半合成及人工合成三種。使用方法：一旦確診應盡早使用（生后24小時內(nèi)）。仰臥位——右側(cè)臥位——左側(cè)臥位——再仰臥位各1/4量。452、氧療和輔助通氣。45[預防]預防早產(chǎn)。促進胎肺成熟。出生48小時前給予地米（母親）。預防應用PS。對胎齡28—30周的早產(chǎn)兒，力爭生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應用。46[預防]預防早產(chǎn)。46新生兒黃疸47新生兒黃疸47新生兒黃疸（生理性、病理性）——膽紅素在體內(nèi)積聚而引起。48新生兒黃疸（生理性、病理性）——膽紅素在體內(nèi)積聚而引起一、新生兒膽紅素代謝特點1、膽紅素生成過多。2、聯(lián)結(jié)膽紅素量少。3、肝細胞處理膽紅素能力差。4、腸肝循環(huán)特點。

49一、新生兒膽紅素代謝特點1、膽紅素生成過多。49二、新生兒黃疸的分類。1、生理性黃疸（physilolgicaljaundice）50—60%足月兒，>80%早產(chǎn)兒可發(fā)生生理性黃疸，一般情況良好；足月兒生后2—3天出現(xiàn)，4—5天達高峰，5—7天消退，最遲不超過2周，早產(chǎn)兒多于生后3—5天出現(xiàn)，5—7天達高峰，7—9天消退，最長可延遲到4周；每日血清膽紅素升高<85umol/L；血清膽紅素足月兒<221umol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒<257umol/L（15mg/dl）注：生理性黃疸始終是一除外性診斷。

50二、新生兒黃疸的分類。1、生理性黃疸（physilolgic2、病理性黃疸（pathclogicjaundice）生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸；血清膽紅素足月兒>221umol/L，早產(chǎn)兒>257umol/L，每日上升超過85umol/L；黃疸持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；黃疸退而復現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素>34umol/L，具備以上任何一項即可診斷病理性黃疸。病理性黃疸為了便于描述可分為：膽紅素生成過多；肝臟攝取和結(jié)合膽紅素低下；膽汁排泄障礙。512、病理性黃疸（pathclogicjaundice）51三、鑒別黃疸的實驗室檢查，在各疾病中穿插著講。52三、鑒別黃疸的實驗室檢查，在各疾病中穿插著講。52四、病理性黃疸的原因，分感染性因素和非感染性因素。53四、病理性黃疸的原因，分感染性因素和非感染性因素。53（一）感染性因素常見的疾病（1）新生兒肝炎。多見于巨細胞病毒、乙肝病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、弓型蟲感染，多1—3周后出現(xiàn)黃疸伴嘔吐、腹脹、肝腫大，大便淡黃、尿黃、肝功能異常。54（一）感染性因素常見的疾病54（2）新生兒敗血癥。多以葡萄球菌感染最多見。早發(fā)型，生后體溫不穩(wěn)定，體重不增，黃疸，皮膚感染，休克，易合并并發(fā)腦膜炎。

輔助檢查：血白細胞升高，血沉增性，CRP升高，血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)；病原菌抗原檢查（對流免疫電泳，基因診斷方法）；鱟試驗。

55（2）新生兒敗血癥。多以葡萄球菌感染最多見。早發(fā)型，生后體溫（二）非感染性因素常見的疾病。（1）膽道閉鎖。多在生后2周始顯黃疸，并進行性加重，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，以結(jié)合膽紅素升高B超可助診斷。（2）母乳性黃疸。黃疸于生后3—8天出