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文檔簡介

危重病人的腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)1危重病人的腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)1二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就

營養(yǎng)支持,抗生素,輸血技術(shù),重癥監(jiān)護,麻醉技術(shù),免疫調(diào)控,體外循環(huán)。

2二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就

營養(yǎng)支持,抗生素,2營養(yǎng)概論

1976年Bistrian對美國某醫(yī)院住院患者進行營養(yǎng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院患者的44%,外科住院患者的50%存在蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。1985年趙揚冰指出普外科非急診住院患者40%存在蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。1989年江西醫(yī)學(xué)院吳兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良。3營養(yǎng)概論1976年Bistrian對美國某醫(yī)院住院患者進行營養(yǎng)概論

營養(yǎng)不良的后果是導(dǎo)致重要生命器官功能受損。肌肉、肺、心臟、大腦、胃腸道,免疫功能降低,營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長。過低營養(yǎng)對傷口的影響是使炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維母細胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少。

4營養(yǎng)概論營養(yǎng)不良的后果是導(dǎo)致重要生命器官功能受損。肌肉、肺營養(yǎng)的發(fā)展的歷史70年代認識到過高的營養(yǎng)、熱量會有損于病人的心,肝,腎功能,對代謝做了進一步的研究,提出過度的營養(yǎng)與營養(yǎng)不足同樣對機體有害。強調(diào)臨床上使用“完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)”和“完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)”概念。進行科學(xué)合理的營養(yǎng)支持。5營養(yǎng)的發(fā)展的歷史70年代認識到過高的營養(yǎng)、熱量會有損于病人

臨床營養(yǎng)支持的目的

維護細胞正常代謝,支持組織器官功能,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能,參與機體生理功能,修復(fù)組織器官機構(gòu)。6

臨床營養(yǎng)支持的目的

6臨床營養(yǎng)支持基本原則營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始,用最簡單/最實際的方法,只要有胃腸道功能,首選腸內(nèi)營養(yǎng),最適合的方法由病人的情況決定。7臨床營養(yǎng)支持基本原則7臨床營養(yǎng)的分類(一)腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)

即通過胃腸外途徑(靜脈)為病人提供病人所需要的營養(yǎng)素。(二)腸內(nèi)營養(yǎng)(經(jīng)腸內(nèi)臨床營養(yǎng))(ENTERALNUTRITION,EN)

8臨床營養(yǎng)的分類(一)腸外營養(yǎng)(parenteralnut營養(yǎng)支持選擇原則PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN,PV-PN與CV-PN之間選擇PV-PN,EN不足時,可用PN加強,營養(yǎng)需要高或期望短期改善營養(yǎng)時用PN,需較長時間營養(yǎng)支持時應(yīng)設(shè)法用EN。腸內(nèi)營養(yǎng)治療從膳食纖維開始。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)細菌的作用下可分解成分短鏈脂肪酸。9營養(yǎng)支持選擇原則PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN,PV-PN胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能障礙,小腸廣泛切除病人(>70%),小腸疾患如腸瘺、小腸缺血性疾病、克隆氏病、放射性小腸炎、腸道梗阻,創(chuàng)傷或應(yīng)激病人不能進食或攝入不足,較嚴重的惡心嘔吐或腹瀉,較嚴重營養(yǎng)不良伴腸道攝入不足,神經(jīng)性厭食癥,創(chuàng)傷后的能量消耗。10胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能障礙,小腸廣泛切除病人(>70%PN中各種營養(yǎng)素的作用(1)氨基酸:合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素);合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤;嘧啶等)。

(2)單糖:提供能量,4.3Kcal/Kg。

(3)脂肪乳劑:提供能量9.3Kcal/Kg。

(4)電解質(zhì)、微量元素、維生素、水

11PN中各種營養(yǎng)素的作用(1)氨基酸:合成蛋白質(zhì)(包括酶

腸外營養(yǎng)配方和劑量(KgBW/d)(1)一般配方原則

①非蛋白熱量:脂肪乳提供40~60%,余由葡萄糖提供。

②氮源:由復(fù)方氨基酸注射液提供。1g氮≌6.25g氨基酸。

③熱氮比:150~180Kcal/1g氮。(2)熱卡供應(yīng):25—45Kcal/kg.d12腸外營養(yǎng)配方和劑量(KgBW/d)(1)一般配方原則腸外營養(yǎng)

氨基酸推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險,需要腸外營養(yǎng)支持的患者,如果沒有特殊代謝限制的話,推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液(C)。

2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者,推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)。接受PN支持的重癥患者,PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽(A)。13腸外營養(yǎng)

氨基酸推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險,需要腸外營腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見1應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。(A)。但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者,應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳,使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益(D)

14腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見1應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見2脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定,一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當提高脂肪比例,其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳(D)

15腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見2脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見3對于外科及危重癥患者,推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡,促進蛋白質(zhì)合成(B級推薦),可能對臨床結(jié)局有促進(D)。

4魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和,對臨床結(jié)局有改善(A)。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。(B)

5目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機對照研究,應(yīng)用可能有益(D)。16腸外營養(yǎng)

脂肪乳推薦意見3對于外科及危重癥患者,推薦使用中腸外營養(yǎng)熱卡分配表成分供能比%熱卡Kcal/g成人常用量總熱卡輕:25-30kcal/kg.d中:30-40kcal/kg.d重:40-50kcal/kg.d葡萄糖50-704脂肪30-509氨基酸不供能熱:氮比=150-180:117腸外營養(yǎng)熱卡分配表成分供能比%熱卡Kcal/g成人常用量總熱舉例說明患者60Kg,進行完全外胃腸營養(yǎng)時應(yīng)補給的每天熱量分配:總熱量:60kg*35kcal/kg=2100kcal葡萄糖占60%:60%*2100=1260kcal

即為1260/4=340g葡萄糖脂肪乳占40%:40%*2100=840kcal

即為840/9=93g18舉例說明患者60Kg,進行完全外胃腸營養(yǎng)時應(yīng)補給的每天熱量分舉例說明所需氨基酸的計算方法:熱氮比:150~180Kcal:1g總熱量2100/150=14g氮6.25g復(fù)方氨基酸相當于1g氮。所需復(fù)方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸即為12%AA250ml的3瓶。19舉例說明所需氨基酸的計算方法:19腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程⑴將電解質(zhì),微量元素,胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中,

⑵磷酸鹽加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,

⑶脂溶性維生素加入脂肪乳劑中,

⑷將含有添加劑的氨基酸,葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器(3L輸液袋)的三個輸入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳劑,

20腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程⑴將電解質(zhì),微量元素,胰島素加入葡萄糖或腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程⑸配置應(yīng)在不間斷地一次完成,并不斷加以搖動使混合均勻,

⑹加液體時要重點關(guān)閉未接液體的管子,

⑺臨時用藥用接口加入,常規(guī)消毒,加入藥時特別是新藥,要注意配伍禁忌.營養(yǎng)液應(yīng)在24小時內(nèi)用完,暫不使用的營養(yǎng)液應(yīng)放在4°C冰箱冷藏保存.21腸外營養(yǎng)液的配制規(guī)程⑸配置應(yīng)在不間斷地一次完成,并不斷加以2222腸外營養(yǎng)輸注途徑

置管方式的選擇:外周靜脈置管、中心靜脈置管成人患者中,需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度,謹慎決定置管方式。(C)

23腸外營養(yǎng)輸注途徑

置管方式的選擇:23腸外營養(yǎng)輸注途徑

外周靜脈

一、外周靜脈成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。(C)經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液,但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。(C)24腸外營養(yǎng)輸注途徑

外周靜脈腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈

二、中心靜脈(CVC):頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。(B)25腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈二、中心靜脈(腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎,考慮系藥物所致,應(yīng)采用CVC或PICC置管。(D)

PN支持時間預(yù)計>10~14天,建議采用CVC或PICC置管。(B)26腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(1)導(dǎo)管并發(fā)癥

①中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)。

②中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)。

27胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(1)導(dǎo)管并發(fā)癥

①中心靜脈置管并胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(2)感染并發(fā)癥

①導(dǎo)管敗血癥。

②營養(yǎng)液污染。

③腸源性敗血癥。28胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥28胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)病與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護理有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱,重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時,應(yīng)考慮導(dǎo)管性服毒癥已經(jīng)存在。29胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置發(fā)生上述癥狀后,先作輸液袋內(nèi)液體的細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng),丟棄輸液袋及輸液管,更換新的輸液。觀察8小時,若發(fā)熱仍不退,則需拔除中心靜脈導(dǎo)管,并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。一般拔管后不必用藥,發(fā)熱可自退。若24小時后發(fā)熱仍不退,則應(yīng)選用抗生素。30胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置發(fā)生上述癥狀后,先作輸液胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置導(dǎo)管性服毒癥的預(yù)防措施有:放置導(dǎo)管應(yīng)嚴格遵守元菌技術(shù);避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用,不應(yīng)用于輸注血制品、抽血及測壓;應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng);置管后的定期導(dǎo)管護理等。31胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染并發(fā)癥的處置導(dǎo)管性服毒癥的預(yù)防措施有胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(3)代謝并發(fā)癥

①氨基酸代謝異常。

②高血氨(肝功能不全)。

③某些氨基酸成分不足(半胱氨酸、?;撬帷⒐劝滨0返热狈Γ?。32胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(3)代謝并發(fā)癥

①氨基酸代謝異常胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(4)高氯性代謝性酸中毒(腎功能不全)

①糖代謝異常:高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。

②脂代謝異常:必須脂肪酸缺乏和高脂血癥。

33胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(4)高氯性代謝性酸中毒(腎功能不全)

胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥(5)肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥

代謝性骨病,無機鹽類代謝障礙,微量元素缺乏,維生素缺乏,腸功能障礙。

34

胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥34

腸內(nèi)營養(yǎng)(經(jīng)腸內(nèi)臨床營養(yǎng))(ENTERALNUTRITION,EN)

1970年以前,缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法。1970年太空膳食臨床應(yīng)用,化學(xué)確定膳食,要素膳食。1980s腸功能的再認識,1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進入發(fā)展期,燒傷病人的腸源性感染,確定了腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官,腸細菌易位在危重病人中的危害。提出了腸屏障功能:粘膜屏障,免疫屏障,生物屏障。35

腸內(nèi)營養(yǎng)(經(jīng)腸內(nèi)臨床營養(yǎng))(ENTERALNUTRIT

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

(1)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟。

(2)促進腸蠕動。

(3)增進門靜脈系統(tǒng)的血流。

(4)促進釋放胃腸道激素。

(5)改進腸粘膜屏障功能,減少腸道細菌易位。36

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

36腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑(1)鼻胃管:返流、誤吸。

(2)鼻腸管:術(shù)后透視下放置,術(shù)后胃鏡放置經(jīng)鼻放置雙腔置-空腸營養(yǎng)管,鼻十二指腸管,鼻空腸管;

(3)術(shù)中放置(胃、十二指腸)空腸造瘺管。

(4)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)(PEG)。

(5)內(nèi)窺鏡經(jīng)胃腔放置空腸營養(yǎng)管。

(6)胃造口,空腸造口對腸瘺的病人,自瘺口放入營養(yǎng)管。

37腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑(1)鼻胃管:返流、誤吸。

(2)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法(1)口服

(2)管飼

①一次投給:200~400ml/5~10min,4~6次/day。

②間歇重力滴入:200~400ml/次,20~30ml/min,4~6次/day。

③連續(xù)經(jīng)泵滴注:20~125ml/h,24h連續(xù)泵入。

38腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法(1)口服

(2)管飼

①一次投給配方的懸掛及儲存時間(1)配制好的輸液可在冰箱儲存24小時。

(2)剛從冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人。

(3)可將輸液容器浸泡在溫水中加溫,不可煮沸。

(4)輸液在室溫下懸掛時間應(yīng)<8小時。

(5)輸液管的使用時間不能超過24小時。39配方的懸掛及儲存時間(1)配制好的輸液可在冰箱儲存24小

經(jīng)鼻置管注意的問題

平臥、昏迷或有經(jīng)鼻(口)氣管插管,放置胃管有困難的患者:導(dǎo)絲,鼻咽通氣

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