意識障礙課件

重慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第九章

意識障礙1重慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第九章1第一節(jié)概述2第一節(jié)概述2意識障礙的定義

意識障礙指各種原因引起的人對自身以及周圍事物反應(yīng)的減退或消失，如果完全不能做出反應(yīng)，即嚴(yán)重意識障礙，稱為昏迷。3意識障礙的定義意識障礙指各種原因引起的人對自身以及周圍事物

維持意識清醒的神經(jīng)基礎(chǔ)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)。覺醒狀態(tài)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有關(guān);精神活動和意識內(nèi)容與大腦皮質(zhì)有關(guān)。44任何原因致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)受損均可能導(dǎo)致意識障礙。5任何原因致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)受損均可能導(dǎo)致意識障礙。5一、臨床上根據(jù)程度的不同將意識障礙分為四類:意識模糊輕度意識障礙，患者表情淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心，回答問題遲緩而簡短，但仍合理。澹妄中度意識障礙，患者意識模糊，可伴有錯覺、幻覺、躁動不安、說胡話，或有精神異常的表現(xiàn)。患者喪失對人物、時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。昏睡重度意識障礙，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。即使強(qiáng)行弄醒，又會很快人睡。喚醒時(shí)，患者能睜眼看人但缺乏表情，回答問題語言含糊不清，甚至答非所問，定向力也可喪失?；杳試?yán)重意識障礙，意識完全喪失。呼喚及強(qiáng)烈刺激時(shí)，患者亦不能清醒。意識障礙的臨床分類

6一、臨床上根據(jù)程度的不同將意識障礙分為四類:意識障礙的臨床分昏迷臨床分類昏迷（coma)：意識完全喪失，對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng)。是疾病的最危重狀態(tài)?；杳猿潭忍弁创碳し磻?yīng)無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征

淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化極深度昏迷在深度昏迷的基礎(chǔ)上還保留部分組織、細(xì)胞、器官的代謝和功能7昏迷臨床分類昏迷（coma)：意識完全喪失，對語言刺激無應(yīng)答88昏迷的病因腦血管性病變?nèi)缰酗L(fēng)、外傷性腦損傷等癲癇發(fā)作感染性疾病，尤其是顱內(nèi)感染中毒類疾病內(nèi)科性疾病所致如尿毒癥、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等9昏迷的病因腦血管性病變?nèi)缰酗L(fēng)、外傷性腦損傷等9病情分析要點(diǎn)10病情分析要點(diǎn)10病史詢問要點(diǎn)注意發(fā)病形式及進(jìn)展過程①起病突然、進(jìn)行性加重并持續(xù)昏迷:見于急性出血性腦血管病、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷、心臟病發(fā)作導(dǎo)致阿一斯綜合征。②起病緩慢、逐漸加重的意識障礙:多見于中毒或代謝性腦病、中樞感染、顱內(nèi)腫瘤等。11病史詢問要點(diǎn)注意發(fā)病形式及進(jìn)展過程11病史詢問要點(diǎn)詢問有無前驅(qū)及伴隨癥狀①劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀:見于蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。②伴抽搐:見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、顱內(nèi)占位性病變、尿毒癥、腦缺血缺氧等。12病史詢問要點(diǎn)詢問有無前驅(qū)及伴隨癥狀12注意現(xiàn)場環(huán)境勘查:注意收集受傷、中毒等物證，有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡;嘔吐物、遺大小便等留樣備檢。詢問工作生活情況:從職業(yè)、工作或勞動情況、戀愛或婚姻、家庭生活情況等尋找可能的有關(guān)發(fā)病因素，注意有關(guān)精神刺激因素。既往有無局部感染，抽搐，精神病，高血壓，糖尿病，嚴(yán)重心、肝、腎病史。有無傳染病接觸史及服藥史。病史詢問要點(diǎn)13注意現(xiàn)場環(huán)境勘查:注意收集受傷、中毒等物證，有無安眠藥、農(nóng)藥全面內(nèi)科體格檢查，明確昏迷的病因、病變的部位及性質(zhì)頭、面部、皮膚、淋巴結(jié):注意頭部五官情況，皮膚粘膜改變，有無尿臭、肝臭、爛水果味、酒臭味、大蒜樣氣味等。生命體征:有助于判斷預(yù)后。①血壓:高血壓腦病、腦卒中、子癇等可有血壓升高;各種原因的休克血壓下降。

②脈搏(心率)快慢、節(jié)律的變化:如房顫等。

③呼吸次數(shù)、節(jié)律:深大而鼾式呼吸見于腦出血、代謝性酸中毒；淺、快、弱或節(jié)律變化的呼吸見于肺功能不全、藥物中毒、腦疝等。

④體溫升高見于感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等;體溫降低多見于低血糖昏迷、甲減危象、安眠藥中毒、腦干梗死等。14全面內(nèi)科體格檢查，明確昏迷的病因、病變的部位及性質(zhì)頭、面部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部體征:主要檢查眼瞼、眼球位置和運(yùn)動以及瞳孔、眼底、光反射等變化。眼瞼:眼瞼扳開后很快閉合考慮為淺昏迷;眼瞼扳開后閉合慢且不能完全閉合考慮為深昏迷。15神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部體征:主要檢查眼瞼、眼球位置和運(yùn)動以及瞳孔眼球的運(yùn)動功能與病變的關(guān)系（略）瞳孔大小:<2mm或>6mm為病理性，雙側(cè)差>O.5mm為不等大。瞳孔大小與病變的關(guān)系見表。正?？s小散大神經(jīng)系統(tǒng)檢查16眼球的運(yùn)動功能與病變的關(guān)系（略）正常縮小散大神經(jīng)系統(tǒng)檢查1眼反射：對光反射反映昏迷深淺。瞳孔散大+光反射消失提示病危！

神經(jīng)系統(tǒng)檢查17眼反射：對光反射反映昏迷深淺。神經(jīng)系統(tǒng)檢查17肢體運(yùn)動：偏癱常見于內(nèi)囊病變?nèi)缒X出血;雙側(cè)癱提示腦室出血。四肢弛緩，對痛覺無反應(yīng)則提示橋腦、延髓受累，昏迷已極深。感覺：淺昏迷對痛刺激有反應(yīng)，隨昏迷加深，反應(yīng)減弱或消失。反射：彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，深淺反射對稱減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查18肢體運(yùn)動：偏癱常見于內(nèi)囊病變?nèi)缒X出血;雙側(cè)癱提示腦室出血。四定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征錐體束征(+)見于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦栓塞、腦腫瘤等。腦膜刺激征(+)伴發(fā)熱見于流腦、乙腦、結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)、虛性腦膜炎等；不伴發(fā)熱見于蛛網(wǎng)膜下隙出血。19定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征19無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：原發(fā)病基礎(chǔ)上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)危象等。無原發(fā)病急驟起病有感染：感染中毒性腦??；無感染：co中毒，安眠藥中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。定位體征20無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：定位體征20輔助檢查常規(guī)檢查血、尿及便常規(guī)檢查；腦脊液:壓力、常規(guī)、生化檢查。懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者都應(yīng)查；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查:化膿性腦膜炎查涂片及培養(yǎng)+藥敏、結(jié)核性腦膜炎查薄膜片。特殊檢查:CT、磁共振(MRI)、單光子核素腦血流圖CT(sPECT)和正電子發(fā)射CT(PET)，腦血管造影等。21輔助檢查常規(guī)檢查21腦脊液變化與疾病的關(guān)系22腦脊液變化與疾病的關(guān)系22昏迷的診斷23昏迷的診斷231.定位分析腦受損的部位及功能障礙水平非常重要，對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后價(jià)值較大。241.定位分析腦受損的部位及功能障礙水平非常重要，對指導(dǎo)治療2.判斷病因應(yīng)明確原發(fā)病變位于顱內(nèi)還是顱外。顱內(nèi)疾病:臨床常先有大腦或腦干受損的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識障礙和精神癥狀，伴明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，腦脊液檢查可呈陽性。全身性疾病(顱外疾病):原發(fā)病在顱外臟器，主要通過影響代謝，繼發(fā)腦彌散性損害，所以又稱繼發(fā)性代謝性腦病。252.判斷病因應(yīng)明確原發(fā)病變位于顱內(nèi)還是顱外。253.鑒別診斷精神抑制狀態(tài)：常見于強(qiáng)烈的精神刺激后或癔病性昏睡發(fā)作，患者僵臥不語，對刺激常無反應(yīng)，雙眼緊閉，扳開眼瞼時(shí)眼球向上轉(zhuǎn)動，瞳孔大小正常，對光反射靈敏，治療后迅速復(fù)常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏氣，呼吸變慢，查體見四肢張力常升高，被動活動多抵抗，有時(shí)四肢伸直、屈曲或掙扎、亂動，常呈陣發(fā)性，多為一過性，暗示治療效果顯著。263.鑒別診斷精神抑制狀態(tài)：常見于強(qiáng)烈的精神刺激后或癔病性昏精神病性木僵：多見于精神分裂癥，也可見于癔病和反應(yīng)性精神病。臨床呈不語、不動，甚至拒食，對強(qiáng)刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無動性緘默，實(shí)際能感知周圍事物，并無意識障礙，常伴違拗、蠟樣屈曲等精神病癥狀，有的還可有發(fā)紺、流涎、體溫過低、尿儲留等自主神經(jīng)功能失調(diào)，腦干反射正常。

3.鑒別診斷27精神病性木僵：多見于精神分裂癥，也可見于癔病和反應(yīng)性精神病。閉鎖綜合征：主要是橋腦腹側(cè)的局限性病變，以基底動脈閉塞多見?；颊叱杏胁糠盅矍蜻\(yùn)動外，呈四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，似全身被閉鎖，但可理解語言和動作，能以睜眼、閉眼或眼垂直運(yùn)動示意，說明意識清醒。

3.鑒別診斷28閉鎖綜合征：主要是橋腦腹側(cè)的局限性病變，以基底動脈閉塞多見。2929昏迷的處理30昏迷的處理30基層處理聯(lián)系上級醫(yī)院。初步搶救處理。①放置體位(側(cè)臥或仰臥)，防止誤吸。②低流量吸氧。③補(bǔ)液:首選生理鹽水，心功能不全的非糖尿病患者選擇5%葡萄糖溶液慢速滴注。31基層處理聯(lián)系上級醫(yī)院。31動態(tài)觀察:生命體征。緊急處理:休克，心跳呼吸驟停?；鶎犹幚?2動態(tài)觀察:生命體征?；鶎犹幚?2有條件的醫(yī)院的處理病情評估①病因明確，病情穩(wěn)定，或病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，就地治療。②其他患者立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院(縣級及以上級別醫(yī)院)。33有條件的醫(yī)院的處理病情評估33初步搶救處理①低流量持續(xù)吸氧。②放置體位(側(cè)臥或仰臥)，防止誤吸。③補(bǔ)液:首選生理鹽水，心功能不全的非糖尿病患者選擇5%葡萄糖溶液慢速滴注。明確病因。有條件的醫(yī)院的處理34初步搶救處理有條件的醫(yī)院的處理34明確病因及相應(yīng)處理合并腦疝的昏迷腦疝癥狀:顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射性嘔吐，瞳孔不等大。處理措施:20%甘露醇125~250ml靜脈輸注，15~30分鐘內(nèi)輸完，根據(jù)病情每4~6小時(shí)l次。中毒導(dǎo)致昏迷口服者:徹底洗胃。皮膚吸收者及口服者:清洗皮膚并更換內(nèi)衣。吸人者:通風(fēng)換氣。35明確病因及相應(yīng)處理合并腦疝的昏迷35低血糖昏迷:50%葡萄糖40~80m1靜脈推注。酒精中毒昏迷:納洛酮0.4~0.8ml加人25%~50%葡萄糖40ml靜脈推注。明確病因及相應(yīng)處理36低血糖昏迷:明確病因及相應(yīng)處理36一般治療降顱壓，減輕腦水腫(及早，足量)。高滲脫水劑:甘露醇、甘油。利尿藥:速尿、依他尼酸鈉(利尿酸鈉)輔助給藥:液體療法、糖皮質(zhì)激素。鎮(zhèn)靜，解痙治療:地西泮(安定)、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。37一般治療降顱壓，減輕腦水腫(及早，足量)。37輔助檢查血尿便常規(guī)。一氧化碳定性。血糖。水、電解質(zhì)。X線，B超，心電圖。38輔助檢查血尿便常規(guī)。38危重?fù)尵瘸霈F(xiàn)休克的昏迷患者，使用血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺)。39危重?fù)尵瘸霈F(xiàn)休克的昏迷患者，使用血管活性藥物(多巴胺、多巴酚護(hù)理注意防治壓瘡、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并發(fā)癥。40護(hù)理注意防治壓瘡、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并發(fā)癥。40第三節(jié)常見疾病的識別41第三節(jié)常見疾病的識別4142424343444445454646第三節(jié)常見疾病的處理47第三節(jié)常見疾病的處理47一、急性腦血管病48一、急性腦血管病48急性腦血管病的基層處理病情程度和病因的初步判斷。注意生命體征及瞳孔變化。病情重者(腦血管病、昏迷等)，立即轉(zhuǎn)院。急救處理穩(wěn)定血壓：

①低血壓患者:充分補(bǔ)液；血管活性藥維持：多巴胺和間羥胺。②高血壓患者:收縮壓高于200mmHg，速尿或硫酸鎂。降顱壓:20%甘露醇125-250ml靜脈滴注，15-30分鐘內(nèi)滴完。每4-8小時(shí)1次。

49急性腦血管病的基層處理病情程度和病因的初步判斷。495.轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意事項(xiàng)保持安靜。體位:平臥，頭偏一側(cè)。每2小時(shí)左右輕輕變換體位及叩背。505.轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意事項(xiàng)保持安靜。50有條件的醫(yī)院的處理51有條件的醫(yī)院的處理511.明確病情評估手段:詳詢病史，仔細(xì)查體，綜合分析。明確有無急性腦血管病。明確屬于缺血性腦血管病還是出血性腦血管病。521.明確病情評估手段:詳詢病史，仔細(xì)查體，綜合分析。522.轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院必要性:出血性和缺血性疾病難以鑒別，治療方案相反，鑒別需要大型檢查設(shè)備以及腦脊液檢查能力，治療時(shí)間緊迫。

注意事項(xiàng):抓緊時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員陪同，急救藥品配備。532.轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院必要性:出血性和缺血性疾病難以鑒別，治療方案3.缺血性腦血管病急診治療治療范疇:短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。543.缺血性腦血管病急診治療治療范疇:短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓缺血性腦血管病的主要治療血管擴(kuò)容藥:低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次；血管擴(kuò)張藥

適應(yīng)證:病灶小、臨床癥狀輕的患者，或腦梗死發(fā)病3周以后腦水腫已消退的患者。

禁忌證:出血性梗死、發(fā)病后24小時(shí)至2周內(nèi)有腦水腫和顱內(nèi)壓增高者、血壓下降或有下降趨勢者。

治療：尼莫地平20~40mg/次，每日3次，連用3周?？刂颇X水腫:20%甘露醇125~250ml靜脈滴注，每4~8小時(shí)1次，連用7~10天。心腎功能不全者，呋塞米(速尿)每次5-20mg，每4-8小時(shí)1次。55缺血性腦血管病的主要治療血管擴(kuò)容藥:低分子右旋糖酐500ml缺血性腦血管病的輔助支持治療穩(wěn)定血壓:嚴(yán)密監(jiān)測。血壓高者:試用20%甘露醇125~250m1靜脈滴注。

血壓低者:補(bǔ)液，升壓藥物治療(多巴胺和間羥胺)。營養(yǎng)支持:胃管或深靜脈。協(xié)助叩背，吸痰，保持呼吸道通暢。長期臥床防止壓瘡。56缺血性腦血管病的輔助支持治療穩(wěn)定血壓:嚴(yán)密監(jiān)測。血壓高者:試出血性腦血管病急診救治治療范疇:腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血?；A(chǔ)治療

①保持安靜，避免血壓升高因素(用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒、激動、勞累)。

②避免搬運(yùn)，頭偏一側(cè)，防止誤吸。

③監(jiān)測生命體征。

④預(yù)防性使用抗生素。

⑤叩背，防止肺部感染。

⑥營養(yǎng)支持。57出血性腦血管病急診救治治療范疇:腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。57出血性腦血管病的藥物治療控制腦水腫:及早給予20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每4-8小時(shí)1次;呋塞米(速尿)40~60mg靜脈滴注，每6小時(shí)1次;25%白蛋白5~10g，與脫水劑交替使用;地塞米松5~10mg靜脈滴注，2~3次/日，連續(xù)5~7天。穩(wěn)定血壓:降壓治療(血壓超過200mmHg時(shí))，給予溫和降壓藥物，如呋塞米(速尿)及硫酸鎂。升壓治療，低血壓提示病情危重，保證腦部血供。治療蛛網(wǎng)膜下隙出血后的血管痙攣;尼莫地平泵人，每小時(shí)泵人5mg維持，連續(xù)2周;口服:每次20~40mg，每日3次，連用3周。58出血性腦血管病的藥物治療控制腦水腫:及早給予20%甘露醇二、糖尿病昏迷59二、糖尿病昏迷59基層處理詳細(xì)詢問病史

病史:有無糖尿病史、近期用藥史。

誘因:有無感染、應(yīng)激狀態(tài)、飲食失調(diào)、嘔吐腹瀉、精神創(chuàng)傷、緊張或過度勞累等誘因。體格檢查注意意識狀況;呼吸有無爛蘋果味，有無深大呼吸;注意皮膚彈性、血壓、心律。轉(zhuǎn)診糖尿病昏迷患者須立即轉(zhuǎn)診至具備診斷救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu);圍昏迷期及出現(xiàn)循環(huán)功能不全的患者轉(zhuǎn)診須醫(yī)護(hù)人員陪同。試驗(yàn)性治療高度可疑低血糖昏迷患者50%葡萄糖溶液40~60ml立即靜脈注射。60基層處理詳細(xì)詢問病史

病史:有無糖尿病史、近期用藥史。

誘因詢間病史及查體病史用藥史:胰島素、降糖藥史及停藥、減量或加量史，應(yīng)用強(qiáng)利尿藥史。誘因:有無感染、應(yīng)激狀態(tài)(外傷、手術(shù)、麻醉、分娩，腦血管意外、急性心肌梗死等)、飲食失調(diào)（過量進(jìn)食含糖或脂肪多的食物、酗酒或攝人糖類(碳水化合物)<100g/d）、嘔吐腹瀉、精神創(chuàng)傷、緊張或過度勞累。查體:生命體征、判斷意識障礙程度、有無脫水及程度、有無病理征。有條件的醫(yī)院的處理61詢間病史及查體有條件的醫(yī)院的處理61輔助檢查:血