骨科病人的急救課件

骨科創(chuàng)傷急救處理骨科創(chuàng)傷急救處理綱要一、創(chuàng)傷概述二、四肢骨折三、脂肪栓塞綜合征四、骨筋膜間室綜合征五、脊柱骨折六、脊髓損傷綱要一、創(chuàng)傷概述危重病急救醫(yī)學病種范疇⑴心跳呼吸驟停⑵各種類型休克⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脈綜合征⑸急性心力衰竭⑹嚴重心律失常⑺高血壓危象⑻急性腎功能不全或衰竭⑼重癥胰腺炎⑽消化道大出血⑾嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷⑿重癥哮喘⒀重大、高危手術⒁水電解質、酸堿平衡紊亂⒂內分泌危象⒃膿毒癥⒄急性中毒⒅MODS／MOF⒆溺水、電擊傷⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。危重病急救醫(yī)學病種范疇⑴心跳呼吸驟停⑵各種類型休克創(chuàng)傷概述現代文明疾病嚴重的醫(yī)學和社會問題死亡原因：美國第四位、國內第四位致傷量全球千萬以上，全國百萬以上致死量全球：100萬人全國：10萬人創(chuàng)傷概述現代文明疾病骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件多發(fā)傷單一因素→兩個部位→……危及生命頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群不是各種創(chuàng)傷的相加組合應激反應重，經過復雜，早診斷難，轉歸遷延復合傷多處傷多發(fā)傷單一因素→兩個部位→……危及生命臨床特征：1、傷情重

ISS＞16分占絕大多數多系統(tǒng)、多器官早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型

臨床特征：1、傷情重臨床特征：2、休克多：＞50%

嚴重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%

休克后1h內救治—死亡率0%

＞8h內救治—死亡率＞75%臨床特征：2、休克多：＞50%臨床特征：3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細臨床特征：3、易漏診臨床特征：4、處理順序矛盾多發(fā)傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢臨床特征：4、處理順序矛盾臨床特征：5、并發(fā)癥、感染率高傷口污染監(jiān)、治導管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓混合感染：厭氧菌需氧菌早期使用抗菌素臨床特征：5、并發(fā)癥、感染率高臨床特征：6、死亡率高傷后數s-min—顱腦、高脊髓、心血管-50%數min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%數d-w—感染—MODS—MOF—20%受傷部位越多，死亡率越高受傷2、3、4、5個部位

49.3%58.3%60.4%71.4%

胸、頭和腹—84.4%

胸、頭、腹、四肢—87%

顱腦外傷合伴休克—90%臨床特征：6、死亡率高臨床特征：7、重建困難、康復期長、致殘率高96年我國約有6000萬交通事故致殘—50%截癱、四癱早期無瑕或疏于矯正——功能障礙早期處理常需反復權衡，否則難免顧此失彼最大限度減少功能喪失，提高生存質量生命支撐，連續(xù)監(jiān)護，加強治療，手術干預，并發(fā)癥處理功能重建

ISS≥16……致死率36.1%臨床特征：7、重建困難、康復期長、致殘率高四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。病因：

1、直接暴力

2、間接暴力：暴力通過傳導、杠桿、旋轉和肌收縮使肢體遠處發(fā)生骨折。

3、積累性勞損四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折分類（一）根據骨折處皮膚、粘膜的完整性：

1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。

骨折分類（一）根據骨折處皮膚、粘膜的完整性：骨折分類（二）根據骨折的程度和形態(tài)分為：

1、裂縫骨折

2、青枝骨折

3、完全骨折：（1）橫形骨折；（2）斜形骨折；（3）螺旋形骨折；（4）粉碎性骨折；（5）嵌插骨折；（6）壓縮性骨折；（7）凹陷形骨折；（8）骨骺分離。

骨折分類（二）根據骨折的程度和形態(tài)分為：骨科病人的急救課件（三）根據骨折端穩(wěn)定程度分為：

1、

穩(wěn)定性骨折

2、

不穩(wěn)定性骨折

（三）根據骨折端穩(wěn)定程度分為：

骨折移位：（一）移位類型

1、成角移位；2、側方移位；3、縮短移位；

4、分離移位；5、旋轉移位。（二）造成各種不同移位的影響因素為：

1、

外界暴力的性質、大小和作用方向；

2、

肌肉牽拉。

3、

骨折遠側段肢體重量的牽拉。

4、

不恰當的搬運和治療。骨折移位：（一）移位類型臨床表現（一）

全身表現（二）

局部表現

1、骨折的一般表現:局部疼痛、腫脹和功能障礙。

2、

骨折的特有體征：（1）畸形；（2）異?；顒樱唬?）骨擦音或骨擦感。初次檢查病人應注意，不可故意反復多次檢查，以免加重周圍組織損傷，特別是重要的血管神經損傷。臨床表現（一）

全身表現骨折的X線檢查:

——對骨折的診斷和治療具有重要價值。骨折的X線檢查:——對骨折的診斷和

骨折的急救

1、搶救休克

2、包扎傷口

3、妥善固定

4、迅速轉運

骨折的急救

急救處置

搶救生命、保護患肢、防止組織再損傷和再污染首先應搶救傷員的生命。對疑有骨折的傷員均應按骨折進行急救處置。一切動作要求謹慎、穩(wěn)妥和輕柔。急救處置

搶救生命、保護患肢、防止組織再損傷和骨折傷員的傷情判斷根據：傷員的外傷史生命體征變化受傷部位簡單而迅速地做出傷情判斷骨折傷員的傷情判斷根據：初步的復蘇措施根據傷員的重要體征變化采取相應的復蘇措施。傷員心跳呼吸停止，應立即就地實施心肺復蘇術。傷員休克，抗休克，進行液體復蘇。注意傷員的保暖。合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。初步的復蘇措施根據傷員的重要體征變化采取相應的復蘇措施。避免過多搬動傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應及時剪開衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經的危險時，應手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長條木板妥善固定傷肢。避免過多搬動傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。止血和傷口包扎應注意無論傷口大小都不宜用未經消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數傷口，壓迫包扎后可止血大血管出血，在傷口近端結扎止血帶，及時記錄開始止血帶的時間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術將骨折端清理后再行復位。

止血和傷口包扎應注意無論傷口大小都不宜用未經消毒的水沖洗或外傷肢妥善固定避免搬動過程中骨折軟組織、血管、神經或內臟器官的進一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運送?？煽康?、臨時固定，固定的范圍要超過上下關節(jié)。固定材料應就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時也可以進行臨時性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或將受傷的下肢同健肢縛于一起固定。傷肢妥善固定避免搬動過程中骨折軟組織、血管、神經或內臟器官的骨科病人的急救課件迅速運送傷員骨折傷員須經妥善固定后再運往醫(yī)院，運送途中應有醫(yī)護人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時的搬運方式和姿勢。迅速運送傷員骨折傷員須經妥善固定后再運往醫(yī)院，運送途中應有醫(yī)脊椎外傷傷員的搬運：木板或門板

方法：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直并放于身旁。木板放在傷員一側，2~3人扶傷員軀干，使其成一整體滾動移至木板上，或3人用手臂同時將傷員平托至木板上注意不要使傷員的軀干扭轉，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時禁用涼椅、藤椅之類的工具運送傷員。

脊椎外傷傷員的搬運：木板或門板

方法：先使傷員兩下肢伸直，兩骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件頸椎外傷傷員的搬運

專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動。或由傷員自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴禁隨意強行搬動頭部。傷員躺在木板上時應用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側加以固定。

頸椎外傷傷員的搬運

專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，合并截癱的傷員搬運在運送截癱傷員時，木板上應鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅硬物件應及時取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進行保暖以免發(fā)生燙傷。合并截癱的傷員搬運骨折治療——復位，固定和功能鍛煉：

1.骨折的復位：（一）標準：1、解剖復位；2、功能復位：（1）骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。（2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm

兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內。（3）成角移位：下肢向側方成角必須矯正，可允許有輕微的前后成角，前臂雙骨折要求解剖復位。（4）長骨干橫型骨折，對位至少達1/3左右，干骺端至少達3/4。

骨折治療——復位，固定和功能鍛煉：（二）復位方法：手法復位和切開復位

1、手法復位步驟：（1）解除疼痛；（2）肌松馳位；（3）對準方向；（4）拔伸牽引。（二）復位方法：手法復位和切開復位切開復位指征：

（1）骨折端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗。（2）關節(jié)內骨折，手法復位對位不良，將影響關節(jié)功能者。（3）手法復位未達到功能復位標準，將嚴重影響患肢功能者。（4）骨折并發(fā)主要血管、神經損傷，修復血管、神經同時，宜行骨折切開復位。（5）多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當的部位行切開復位。切開復位指征：

（1）骨折端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法切開復位的優(yōu)缺點：優(yōu)點：能達到解剖復位；有效的內固定使病人提前下床活動，減少肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，便于護理，減少并發(fā)癥。缺點：進一步損傷骨折部的血運；增加軟組織損傷程度，降低局部抵抗力，內固定器材選擇不當，影響療效。切開復位的優(yōu)缺點：優(yōu)點：骨折的固定——外固定和內固定

1、

外固定（1）小夾板固定（2）石膏固定（3）外展架固定（4）持續(xù)牽引外固定器

2、

內固定骨折的固定——外固定和內固定1、

外固定骨科病人的急救課件功能鍛煉1、早期：1—2周內，以患肢肌肉主動舒縮為主，骨折上下關節(jié)不活動。

2、中期：2周以后，進行骨折上下關節(jié)活動。

3、后期：骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除。功能鍛煉1、早期：1—2周內，以患肢肌肉主動舒縮為主，骨折開放性骨折的處理開放性骨折的處理開放骨折的GUSTILO分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

III型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經，有嚴重污染。

IIIA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當的軟組織覆蓋。

IIIB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染

IIIC型：伴有需要修復的動脈損傷。開放骨折的GUSTILO分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般開放性骨折的處理

清創(chuàng)骨折復位軟組織修復傷口閉合開放性骨折的處理

（一）清創(chuàng)

清創(chuàng)時間：6—8小時內多可避免感染８小時后感染可能性增大

24小時后已感染但仍可行表面處理，清理異物和表面壞死組織（一）清創(chuàng)清創(chuàng)步驟：1、清洗：肥皂水、活力碘

2、切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，切除失活的組織。

3、關節(jié)韌帶和關節(jié)囊嚴重挫傷時應切除。

4、外骨膜應盡量保留，以保證骨愈合。

5、骨折端的處理：污染程度密質骨一般不超過0.5—1mm，松質骨可達1cm。

6、再次清洗：生理鹽水，活性碘，雙氧水清創(chuàng)步驟：1、清洗：肥皂水、活力碘

６小時內，嚴格徹底清創(chuàng)后，可內固定６小時后的輕度開放性骨折，中度，重度的開放性骨折，不適合內固定

骨科病人的急救課件骨牽引和外固定支架使用清創(chuàng)后，對未行內固定的開放性骨折，為避免組織攣縮，可用超一個關節(jié)的骨牽引對已有感染，軟組織挫傷嚴重，粉碎并骨裸露的中重度開放性骨折，最適合外固定架骨牽引和外固定支架使用清創(chuàng)后，對未行內固定的開放性骨折，為避閉合創(chuàng)口：

直接縫合減張縫合和植皮延遲閉合皮瓣移植。

閉合創(chuàng)口：開放性骨折清創(chuàng)后的引流６-８小時內的輕中度開放性骨折，經徹底清創(chuàng)后，充分引流滲血和滲出液，創(chuàng)口大多可一期愈合８小時后的有感染的中重度開放性骨折，竟適當清創(chuàng)后，引流創(chuàng)腔深處的滲血和滲出液，對減少和控制感染非常有利．開放性骨折清創(chuàng)后的引流６-８小時內的輕中度開放性骨折，經徹底清創(chuàng)術后對創(chuàng)口的處理創(chuàng)口關閉前，可不縫合深筋膜對中重度開放性骨折，可根據軟組織損傷程度縱行切開一段深筋膜或充分切開深筋膜對較大的窗口不勉強縫合，可減張縫合，皮瓣移植等清創(chuàng)術后對創(chuàng)口的處理創(chuàng)口關閉前，可不縫合深筋膜骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件開放性骨折脫落污染的大骨塊處理大塊的脫落骨塊，并污染嚴重，此骨塊即使經過徹底清創(chuàng)后放回原位，也等于植入異物，不利于控制感染，骨塊也不能如愿愈合．大骨塊缺如，將對二期修復帶來困難脫落的大塊骨可骨庫保存，也可經過徹底清創(chuàng)后自體皮下埋藏，二期使用開放性骨折脫落污染的大骨塊處理大塊的脫落骨塊，并污染嚴重，此抗生素的應用預防感染的關鍵是早期及時徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術中的嚴格無菌操作?？咕氐膽萌詫俦匾?。特別是對那些來院較晚，損傷污染嚴重，估計清創(chuàng)不可能徹底的病例，抗菌素的應用意義更大?？股氐膽妙A防感染的關鍵是早期及時徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術中的預防性抗菌素的應用其效果與用藥時機，用藥途徑、創(chuàng)口局部抗菌素濃度及細菌對抗菌素的敏感程度等因素有關。用藥時機以術前2h內，及術中用藥，效果優(yōu)于術后。給藥途徑以靜脈給藥最適宜。局部給藥創(chuàng)口抗菌素濃度可以達到全身給藥的100－200倍。預防性抗菌素的應用其效果與用藥時機，用藥途徑、創(chuàng)口局部抗菌素清創(chuàng)前后必須采樣進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。近年來，提倡在清創(chuàng)術后，創(chuàng)口內各層中放置抗菌素緩釋劑，如慶大霉素明膠微珠，慶大霉素膠原海綿，作為常規(guī)用藥。清創(chuàng)前后必須采樣進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。開放性關節(jié)損傷的處理

開放性關節(jié)損傷定義：皮膚和關節(jié)囊破裂，關節(jié)腔與外界相通處理目的：防止關節(jié)感染，恢復關節(jié)功能。

開放性關節(jié)損傷的處理

開放性關節(jié)損傷定義：開放性關節(jié)損傷處理：Ｉ度：銳性外力直接穿破皮膚和關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨和骨骼完整，污染較輕，經治療后可保存關節(jié)功能開放性關節(jié)損傷處理：Ｉ度：

ＩＩ度：

鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼有中等度損傷，創(chuàng)口內有異物，污染明顯，經治療后可恢復部分關節(jié)功能ＩＩ度：

ＩＩＩ度：

軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴重，創(chuàng)口內有異物，污染嚴重，可合并關節(jié)脫位與神經，血管損傷，經過治療后，關節(jié)功能仍較難恢復．ＩＩＩ度：治療：

Ｉ度：

創(chuàng)口清創(chuàng)縫合后，骨牽引或石膏固定，三周后開始康復鍛煉．如有關節(jié)腫脹，可做關節(jié)穿刺抽液體，并注入抗生素，按照早期化膿性關節(jié)炎處理治療：Ｉ度：ＩＩ度：先關節(jié)腔外清創(chuàng)，手指及器械勿深入關節(jié)腔，創(chuàng)口清理完，更換手套及器械，需要時可擴大創(chuàng)口及采用關節(jié)標準切口，充分顯露關節(jié)，用大量生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔，修剪關節(jié)囊邊緣要盡量節(jié)制．仔細探察關節(jié)腔，清楚關節(jié)內血塊，游離小骨片，關節(jié)軟骨片及異物．較大的骨塊復位后，如在６-８小時內，可克氏針或螺絲釘固定，超過時限，可外固定．盡量縫合關節(jié)囊，多可一期愈合．關節(jié)囊缺損較多，可筋膜修補，如傷后時間較長，周圍軟組織已疑有炎癥，仍可縫合關節(jié)囊，不閉合創(chuàng)口．ＩＩ度：先關節(jié)腔外清創(chuàng)，手指及器械勿深入關節(jié)腔，創(chuàng)口清理完，關節(jié)腔內放置兩個引流管，術后關節(jié)腔林格液加抗生素灌洗引流４-５天后炎癥控制，可二期閉合創(chuàng)口關節(jié)腔內放置兩個引流管，術后關節(jié)腔林格液加抗生素灌洗引流ＩＩＩ度:清創(chuàng)后全部敞開，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，勿放入關節(jié)腔內，４-５天后，若創(chuàng)口潔凈，可延期縫合若關節(jié)面破壞嚴重，創(chuàng)口新鮮，可考慮一期關節(jié)融合術．ＩＩＩ度:骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：

1、

休克

2、

脂肪栓塞綜合癥

3、

重要內臟器官損傷（1）

肝、脾破裂；（2）

肺損傷；（3）

膀胱和尿道損傷；（4）直腸損傷。

骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：4、

重要的周圍組織損傷（1）重要血管損傷；（2）周圍神經損傷；（3）脊髓損傷；

5、骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群。見于前臂掌側和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內內容物體積嗇或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。根據其缺血的不同程度而導致：（1）瀕臨缺血性肌攣縮；（2）缺血性肌攣縮；（3）壞疽；4、

重要的周圍組織損傷（二）

晚期并發(fā)癥：1、

墜積性肺炎；2、

褥瘡；3、

下肢深靜脈血栓形成；4、

感染；5、

損傷性骨化；6、

創(chuàng)傷性關節(jié)炎；7、

關節(jié)僵硬；8、

急性骨萎縮；9、

缺血性骨壞死；缺血性肌攣縮。

（二）

晚期并發(fā)癥：脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征發(fā)病機制

(一)機械理論：骨折，脂肪細胞和靜脈竇破裂，脂肪進入靜脈循環(huán)，海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通過肺前毛細血管旁路進入肺靜脈。根據測量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量(120-170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機械阻塞，嚴重地減少肺的灌注和氣體交換。肺中存在大量脂肪栓子的機械阻塞被認為是多發(fā)骨折病人的重要死因。在大腦和皮膚的毛細血管阻塞也能解釋大腦癥狀和皮膚出血點。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報道在簡單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦機能障礙，這種情況下脂肪釋放的數量是很有限的。發(fā)病機制

(一)機械理論：（二）生物化學理論：創(chuàng)傷和骨折，在肺內有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導致肺內皮細胞和肺細胞的直接損傷和毒害。在此基礎上，毛細血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。游離脂肪酸的來源可能有二種：1)甘油三酯在骨折處動員過剩時，溶解而形成游離脂肪酸，其僅部分結合成清蛋白，余下的脂肪酸進入靜脈循環(huán)，到達肺毛細血管床，對內皮細胞和肺細胞產生損害作用。2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導脂肪分解導致游離脂肪酸水平升高。應激時內環(huán)境紊亂，亦足以造成肺脂肪栓塞，而無須骨折等機械因素的參與。因此，有些特殊的無損傷病人亦可能出現FES癥狀。

（二）生物化學理論：臨床表現和診斷：FES的主要癥狀：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；無頭部外傷的神經癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點。臨床表現和診斷：FES的主要癥狀：骨科病人的急救課件幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計數＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；視網膜栓塞；難以解釋的紅細胞壓積降低。幾種次要癥狀：長骨骨折病人具有1項主征和3項副征或2項主征和2項副征者即可診斷FES。長骨骨折病人具有1項主征和3項副征或2項主征和2項副征者即可診斷的另一個因素是外傷后至少間隔6～12h才出現臨床癥狀，有報道FES的潛伏期為4～72h，24h內出現主要癥狀約60%，48h內出現約85%。診斷的另一個因素是外傷后至少間隔6～12h才出現臨床癥狀，有肺部表現發(fā)生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。肺部表現發(fā)生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度骨科病人的急救課件大腦表現發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、癲等嚴重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經病理學表現的原因常難以確定，而受傷后至出現初期神經癥狀的間隔時間有助于診斷。大腦表現發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊骨科病人的急救課件瘀點發(fā)生在大約50%～60％的病人中，常在傷后24～48h內出現。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現。瘀點發(fā)生在大約50%～60％的病人中，常在傷后24～48h內瘀點的解剖學基礎與大腦、肺等其他有病理生理過程的受累器官所觀察到的相似，通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。瘀點的解剖學基礎與大腦、肺等其他有病理生理過程的受累器官所觀骨科病人的急救課件近年來有很多學者在FES的早期診斷方面作了大量的研究，如Chaster和Bannier等提出對創(chuàng)傷病人用支氣管肺泡灌洗法快速診斷FES，膝青山等采用異體犬長骨骨髓靜脈注射建立實驗模型探討亞臨床期FES的特點及早期診斷方法，取得了較大的進展。近年來有很多學者在FES的早期診斷方面作了大量的研究，如ChFES治療

目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。

FES治療

目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。

1、亞臨床型（不完全型），鼻導管、面罩吸氧，同時進行動脈氧分壓和肺部X線監(jiān)測。

2、非暴發(fā)型（臨床型，完全型）或暴發(fā)型，建立通暢氣道（插管或切開），給予定容、定壓，FIO240％－60％間歇正壓通氣（IPPV），最大潮氣量1000ml左右，呼吸在12－18次／分，必要時加用PEEP，使PaO2＞60mmHg。

呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導致的低氧血癥，因保護腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％。

2、脫水療法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、鎮(zhèn)靜。

保護腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％糾正水電解質、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時補充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。

糾正水電解質、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時補充全血和白蛋白，藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫化可的松，500－1500mg，3－5天后停用，減少炎性刺激，抑制細胞水腫，保護血管內皮細胞。

（2）地塞米松，4mg／kg，降低血內脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。

藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫皮質類固醇可提高PaO2，對抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細血管通透性，減少間質性肺水腫或腦水腫，對FES的預防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。皮質類固醇可提高PaO2，對抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結合。

3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－24h。抗凝、改善微循環(huán)。

4、利尿劑，速尿40mg／次。

5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25％GS500ml，1－2次／日。

6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結合肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時是一種抗凝劑，這對于一個外傷病人有增加出血的危險性。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時是一種近來有動物實驗證明，高壓氧能明顯提高血中PaO2水平，因此，可能是治療FES的一種有效方法。近來有動物實驗證明，高壓氧能明顯提高血中PaO2水平，因此，

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20％。常見原因為呼衰。

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20預防及治療外傷后預防在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動，傷肢盡快用夾板固定。早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。血容量被認為是FES發(fā)生的基礎，嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現場、救護途中及入院早期的靜脈輸液很重要。預防及治療外傷后預防早期止痛可限制類交感神經反應，通過加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的釋放。導致FES死亡的主要原因是進行性的肺部病變所致呼吸衰竭。對有可能發(fā)生FES的病人，需通過血氧定量法和血氣分析來監(jiān)測其呼吸功能。一旦出現呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應及時通過面罩或鼻導管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機械換氣。早期止痛可限制類交感神經反應，通過加速脂肪的分解而增加自由脂結論FES的發(fā)病機制有機械和生物化學兩種理論。其臨床表現大多在外傷骨折后24～48h出現肺部、大腦癥狀及皮膚粘膜出血點三大主征，還有發(fā)熱，紅細胞壓積降低，心動過速等幾項副征。臨床診斷標準是病人出現一項主征和三項副征或二項主征和二項副征以上。早期骨折內固定術可減少FES的發(fā)生率，但髓內插釘術有增加FES發(fā)生的危險。治療的關鍵是找到維護肺和心臟功能的最佳方法，如果早期診斷，及時治療，預后良好結論FES的發(fā)病機制有機械和生物化學兩種理論。其臨床表現大骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多為肢體外傷骨折后嚴重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見,療效取決于早期診斷和及時正確的處理。骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(Osteofascial

OSC的早期診斷比較困難,主要依賴細致密切的觀察。受累間區(qū)組織壓測定不是診斷唯一手段,如果按照“5p”作為診斷標準,則病程已屬晚期。OSC的早期診斷比較困難,主要依賴細致密切的觀察。受早期診斷主要根據典型的臨床表現:

1.出現與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽拉試驗陽性,后者尤為重要,在沒有測壓的條件下,它是確立診斷的主要依據,而且是定位的標志和手術減壓的指征;2.高度腫脹;3.骨折端遠側部分有靜脈回流障礙或動脈供血不足的表現;4.局部有麻木,蟻走感或肌無力;5.尿中出現肌紅蛋白。早期診斷主要根據典型的臨床表現:

1.出現與骨折不相稱的治療：早期應用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術前后的輔助治療,有預防和治療的雙重作用。早期應用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆?zhèn)鞑±磉^程,避免了筋膜切開減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復位和固定方式。治療：早期應用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術前治療：

對甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開減壓和清除壞死組織是唯一有效手段OCS切開減壓的指征為:(1)筋膜間室區(qū)出現本癥的典型癥狀;(2)筋膜間室壓力>5kPa;(3)甘露醇治療無效;(4)手術切開減壓的臨界時間是發(fā)生本癥8h內。治療：對甘露醇不能消腫降壓的病例,筋骨折的處理：

骨折的早期復位和固定,不但減輕骨折端對軟組織的再損傷與壓迫,而且減少骨折端的出血及骨折移位所占的容積,降低筋膜間室內壓力。骨折的處理：

因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能,故主張在徹底減壓基礎上早期內固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學特性,不增加筋膜間室內容積,便于術后創(chuàng)面護理和功能鍛煉,感染機會少等優(yōu)點因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘近年來,對交鎖髓內釘在OCS合并骨折的病例中應用尚有爭議,雖有成功報道,但均為小樣本,有待于臨床繼續(xù)探討。近年來,對交鎖髓內釘在OCS合并骨折的病例中應用尚有爭議切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開減壓兩種,有人認為切開減壓造成開放傷口過大,容易引起感染,但事實證明,減壓徹底可以減少或防止組織壞死,發(fā)生深部感染的機會反而會大為減少。切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行大切口有以下優(yōu)點:(一)切開充分,減壓徹底;(二)可觀察受損傷肌肉情況;(三)必要時可行血管及神經探查。徹底減壓,切口不主張早期閉合,開放創(chuàng)面可減輕內毒素的吸收、降低局部組織耗氧量,防止創(chuàng)面感染,有條件者可施行高壓氧治療,對消腫及創(chuàng)面肉芽生長有利。大切口有以下優(yōu)點:重視后期的康復治療康復是OCS合并骨折的不可缺少的組成部分,能為功能缺損的患者最大限度的恢復肢體功能,創(chuàng)造晚期修復的機會,應引起重視。重視后期的康復治療康復是OCS合并骨折的不可缺少的組成部

脊柱骨折.脊柱骨脊柱骨折脊柱有三柱，六種運動

Y軸：壓縮、牽拉和旋轉

X軸：屈伸和側方運動

Z軸：側屈和前后移動脊柱骨折脊柱有三柱，六種運動骨科病人的急救課件脊柱的三柱理論1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復合結構。

脊柱的三柱理論1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。

前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；

中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部；

后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。

前柱：前縱1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。

1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應包括椎弓根、關節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎。

法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有目前，骨折分類主要應用Denis和Ferguson的分類方法。

目前，骨折分類主要應用Denis和Ferguson的分類方法胸腰椎骨折分類根據脊柱穩(wěn)定程度分類脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復合結構,中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對選擇治療方案極有意義胸腰椎骨折分類根據脊柱穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關節(jié)突骨折或棘突骨折;(2)椎體輕度或中度壓縮骨折。穩(wěn)定性損傷

不穩(wěn)定損傷(1)在生理負荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機械性不穩(wěn)定,包括嚴重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2)未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經損傷;(3)骨折脫位及嚴重爆裂骨折合并有神經損傷。不穩(wěn)定損傷根據生物力學和損傷機制分類

屈曲壓縮骨折脊柱處于屈曲位時,由縱軸的超負荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。其損傷機制的特點是:前柱承受壓力,后柱承受張力,中柱作為支點,椎體后緣高度不變。根據生物力學和損傷機制分類

屈曲壓縮骨折骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件根據外力方向不同,又可分為前屈型及側屈型,前者常發(fā)生于T11～L1,后者以L2,3為多。根據外力方向不同,又可分為前屈型及側屈型,前者常發(fā)生于T11壓縮骨折以椎體上終板受累多見,下終板較少。Ferguson根據穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3型:(1)Ⅰ型:為單純椎體前方楔形壓縮,壓縮不超過50%,中柱與后柱完好;(2)Ⅱ型:為椎體楔變伴后柱韌帶復合結構破壞,并有棘突間距加寬、關節(jié)突骨折或半脫位,前、后柱損傷,中柱完好;(3)Ⅲ型:為椎體壓縮,椎體后上緣骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均損傷。壓縮骨折以椎體上終板受累多見,下終板較少。爆裂性骨折

指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或)旋轉力作用于脊椎,使椎間盤的髓核疝入椎體,導致椎體內壓急驟升高而引起椎體自內向外的骨折,即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,椎體后緣高度降低并向四周分散,兩側椎弓根距離增大,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,常致硬膜囊受壓,后縱韌帶大多受損。爆裂性骨折

指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或)旋轉力作用骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,特別是胸腰結合部損傷占骨折的40%原因可能是此區(qū)無胸廓保護,并且胸椎小關節(jié)在此由冠狀方向轉為矢狀方向。脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,特別

Altas將脊椎爆裂性骨折分為5個主要類型:(1)A型:椎體上下終板骨折,椎體呈一致性壓縮,椎體后緣突入椎管,常見于下腰椎;(2)B型:椎體上半部壓縮楔變并向后突出,椎體下終板完整,此型最常見(3)C型:椎體下半部壓縮楔變并向后突出,椎體上終板完整,此型較少見;Altas將脊椎爆裂性骨折分為5個主要類型:(4)D型:骨折的椎體發(fā)生旋轉、脫位,表現為后柱骨折。又可分為兩個亞型:①D1型,骨折伴側方移位;②D2型,骨折伴矢狀移位;(5)E型:又稱側屈型,發(fā)生于腰椎側屈時,軸線壓縮力引起前中柱單側受累,骨折的椎體呈明顯側方楔變,當后柱受累時,可有單側小關節(jié)脫位,不穩(wěn)定,常伴有神經癥狀。(4)D型:骨折的椎體發(fā)生旋轉、脫位,表現為后柱骨折。又爆裂性骨折的穩(wěn)定性將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現:(1)椎管移位;(2)椎體壓縮高度超過50%;(3)附件骨折;(4)椎弓根間距增寬。。爆裂性骨折的穩(wěn)定性將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現:O′callaghan把下述小關節(jié)變化定為不穩(wěn)定:(1)椎體半脫位伴小關節(jié)前交鎖;(2)椎體側脫位伴小關節(jié)外側脫位;(3)急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關節(jié)脫位O′callaghan把下述小關節(jié)變化定為不穩(wěn)定:安全帶型損傷又稱屈曲牽開型損傷,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶,在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲,以前柱為樞鈕,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體,后部結構的棘上、棘間及黃韌帶斷裂,暴力大者可同時伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂,也可有椎體后緣的撕脫骨折。安全帶型損傷又稱屈曲牽開型損傷,此型損傷常見于乘坐高速汽根據損傷平面的不同,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折(Channce骨折)和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。根據損傷平面的不同,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折(Ch骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件Channce骨折在正位X線片可見兩側椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加,椎間隙后部張開。CT掃描可發(fā)現,X線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無神經癥狀,但嚴重骨折和脫位常伴有難以恢復的神經損傷。Channce骨折在正位X線片可見兩側椎弓根和棘突呈水平骨折脫位型在壓力、張力、旋轉及剪式應力的共同作用下,脊柱產生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴重,前、中、后柱常同時受損。骨折脫位型在壓力、張力、旋轉及剪式應力的共同作用下,脊柱骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件依外力作用方向的不同又可分為4個亞型。屈曲旋轉型剪力型脫位牽拉屈曲型牽拉伸展型依外力作用方向的不同又可分為4個亞型。屈曲旋轉型較常見,前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離,前柱受到壓縮力與旋轉力,中柱與后柱受到牽張力與旋轉力,常導致關節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經椎間盤水平脫位則椎體高度正常,棘間距增寬;若經椎體脫位則產生切片樣損傷。X線平片常顯示不清,斷層片可見單位上關節(jié)突移位,可有多根橫突及肋骨骨折,脊柱呈節(jié)段性旋轉。CT顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉、小關節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷,發(fā)生進行性畸形加重。屈曲旋轉型剪力型脫位又可稱為平移性損傷,椎體可向前、后或側方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂,椎間盤前方撕裂,發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折,移位超過25%則椎體所有韌帶斷裂,常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個亞型,前者系剪力從上節(jié)段向內后,上一個節(jié)段的多數棘突骨折,下一個節(jié)段的上關節(jié)突骨折,前縱韌帶完全斷裂,并有小關節(jié)交鎖,但無游離浮動的椎板;后者常發(fā)生于伸展位,上一個椎體剪式向前離開下一個椎體,椎體高度大多正常,脫位椎體后弓常有數個水平斷裂,因而可有游離浮動的椎板。剪力型脫位牽拉屈曲型脊柱在屈曲位受傷,在安全帶型的基礎上,外加椎體間脫位或半脫位,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。牽拉屈曲型牽拉伸展型脊柱受到伸展拉力,前柱張力性斷裂,后柱壓縮。牽拉伸展型幾種特殊類型脊柱損傷的分類

多節(jié)段脊柱骨折相鄰型指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔,又據骨折節(jié)段數劃ⅠA:相鄰兩個節(jié)段骨折;ⅠB:相鄰3個或以上節(jié)段的骨折。非相鄰型指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個正常節(jié)段相隔。幾種特殊類型脊柱損傷的分類

多節(jié)段脊柱骨折脊柱復合傷復合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機制、病情復雜，主張早期處理,脊柱復合傷復合性脊柱損傷分為3型:(1)Ⅰ型:多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷(2)Ⅱ型:伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷,其中超過50%伴有肺損傷。CT掃描確診率高,前期(傷后2周內)前路手術效果差;3%～4%伴有腹部損傷,可累及任何器官,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征;復合性脊柱損傷分為3型:(3)Ⅲ型:伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷,占多發(fā)創(chuàng)傷的17%～18%,在經手術治療的胸腰椎結合部損傷患者中,612%是多發(fā)創(chuàng)傷。(3)Ⅲ型:伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷,占多發(fā)創(chuàng)傷的17%有無伴發(fā)脊髓損傷的分類各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？梢苑譃?(1)脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2)脊椎損傷伴一過性脊髓損傷;(3)無脊髓損傷的脊椎損傷有無伴發(fā)脊髓損傷的分類臨床表現、檢查和診斷

1、有嚴重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現腹痛、腹脹甚至出現腸麻痹癥狀。

臨床表現、檢查和診斷

1、有嚴重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，3、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。

4、注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。

5、檢查脊柱時暴露面應足夠，必須用手指從上至下逐個按壓辣突，如發(fā)現位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現，如有神經損傷表現，應及時告訴家屬或陪伴者，并及時記載在病史卡上。

3、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺6、影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。x線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應包括下胸椎(T10-12)在內。通常要拍攝正側位兩張片子，必要時加拍斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細讀片，仍可發(fā)現有四種特征性X線表現：①棘突間間隙增寬；⑦脊椎間半脫位：③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現在屈曲位攝片時更為明顯．可能還伴有①下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。

6、影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。X線檢查有其局限性．它不能顯示出椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示出脊髓受損情況．為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。

X線檢查有其局限性．它不能顯示出椎管內受壓情況。凡有中柱損急救搬運

脊柱骨折者從受傷現場運輸至醫(yī)院內的急救搬運方式至關重要。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上

急救搬運

脊柱骨折者從受傷現場運輸至醫(yī)院內的急救搬運方式至關胸腰段脊柱損傷治療原則復位恢復脊柱穩(wěn)定性固定融合脊髓及馬尾神經減壓胸腰段脊柱損傷治療原則復位治療若有其它嚴重復合傷,應積極治療,搶救生命.胸腰椎骨折或脫位①單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者.保守治療②青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復位或雙踝懸吊法復位.③骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,切復內固定.治療若有其它嚴重復合傷,應積極治療,搶救生命.頸椎骨折的分類

屈曲型損傷這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結果。該暴力系經Z軸的矢狀面，產生單純軟組織性，或單純骨性，或為混合性損傷。(1)前方半脫位(過屈型扭傷)：(2)雙側脊椎間關節(jié)脫位：

(3)單純性楔形(壓縮性)骨折：頸椎骨折的分類

屈曲型損傷這是前柱壓縮、后柱牽垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。例如高空墜物或高臺跳水。

第一頸椎雙側性前、后弓骨折：又名Jeffeson骨折

(2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內，因此癱瘓發(fā)生率可以高達80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管

垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。例如高過伸損傷

(1)過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時．因急剎車或撞車，由于慣性作用．頭部撞于擋風玻璃或前方座椅的靠背上．并迫使頭部過度仰伸．接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴重損傷。損傷的結果使頸椎向后路動，并有脊柱后凸，部分病例，特別是年老者．原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。

(2)損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來自劾部，使頸椎過度仰伸。以往多見于被送死者．故又名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。

過伸損傷

(1)過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時．因急剎不甚了解機制的骨折

齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種復合暴力。

不甚了解機制的骨折

齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機制還不甚了骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件

頸椎骨折的治療

有其他嚴重多發(fā)傷者，應優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主

1、對頸椎半脫位病例，在急診時往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應予以石膏頸圍固定3個月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復至原有強度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對出現后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經前路或經后路的脊柱融合術。

頸椎骨折的治療

有其他嚴重多發(fā)傷者，應優(yōu)先治療其他損2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復位。牽引更員3kg。復位后用頭頸胸石膏固定3個月。石膏干硬后可起床活動。壓縮明顯的和有雙側椎間關節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量3—5kg．必要時可增加到6一10kg。及時攝X線片復查，如已復位．可于牽引2—3周后用頭頸胸石膏固定．固定時間約3個月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術復位，必要時可切去交鎖的關節(jié)突以獲得良好的復位，同時還須安裝內固定物。

2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復3、單側小關節(jié)脫位者可以沒有神經癥狀．特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復位，牽引重量逐漸增加．從1.5kg開始．最多不能超過10kg，牽引時間約8小時。在牽引過程中不宜手法復位，以免加重神經癥狀。復位困難者仍以手術為宜，必要時可將上關節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術。

3、單側小關節(jié)脫位者可以沒有神經癥狀．特別是椎管偏大者更能幸4、對爆破型骨折有神經癥狀者，原則上應該早期手術治療，通常采用經前路手術，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內固定手術。但該類病例大部病情嚴重，有嚴重并發(fā)傷，必要時需待情況穩(wěn)定后手術。

4、對爆破型骨折有神經癥狀者，原則上應該早期手術治療，通常采5、對過伸性損傷，大都采用非手術治療。特別是損傷性樞推椎弓骨折伴發(fā)神經癥狀者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引2—3周后上頭頸胸石膏固定3個月；有移位者應作頸前路c2-3椎體間植骨融合術。而對有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷后2—3周時作椎管減壓術。

5、對過伸性損傷，大都采用非手術治療。特別是損傷性樞推椎弓骨臨床表現、檢查和診斷有嚴重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時詳細詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況臨床表現、檢查和診斷有嚴重外傷病史檢查脊柱時應充分暴露、兩側對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應詳細檢查有無脊髓及馬尾神經損傷影響學檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫檢查脊柱時應充分暴露、兩側對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。急救搬運原則應防止脊髓再損傷，防止牽拉及旋轉可用平托法及滾動法急救搬運原則應防止脊髓再損傷，防止牽拉及旋轉1.用木板或門板搬運.

1.用木板或門板搬運.

骨科病人的急救課件3.頸椎骨折或脫位:①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3月.②有明顯壓縮或移位或有關脫位者:頸椎牽引復位后頭頸石膏固定3月.③頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,復位慎重.3.頸椎骨折或脫位:3.頸椎骨折或脫位:①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3月.②有明顯壓縮或移位或有關脫位者:顱骨牽引復位后頭頸石膏固定3月.③頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,復位慎重.3.頸椎骨折或脫位:①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位后頭頸骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件

脊髓損傷.脊髓損傷.

病理脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱，感覺、運動、凡涉及括約肌功能），數分鐘或數小時內可完全恢復脊髓挫傷與出血：脊髓內部可有出血、水腫等變化，預期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）：分完全和不完全兩種，預后差病理脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產生癥狀。早期恢復較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產生，受傷平面以下出現弛緩性癱瘓此外，嚴重的脊髓損傷后可立即產生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理現象，稱為脊髓休克，可持續(xù)２～４周脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產生癥狀脊髓損傷后組織變化絕大多數的急性脊髓損傷不是橫斷性脊髓損傷而是脊髓組織挫裂傷、出血、水腫及微循環(huán)障礙脊髓損傷后組織變化絕大多數的急性脊髓損傷不是橫斷性脊髓損傷脊髓局部嚴重缺血。脊髓灰質:有氧代謝轉換為無氧代謝而導致乳酸堆積。線粒體將殘存的氧生成各種自由基,形成超氧化物以及羥自由基。在乳酸參與下,血紅蛋白釋放出鐵,又進一步加劇了自由基的破壞性。脊髓局部嚴重缺血。鐵的釋放加上自由基的形成可誘發(fā)脂質過氧化物對細胞膜的損傷,這一改變可累及脊髓白質,從而直接損害髓鞘和軸突,同時造成繼發(fā)性微血管損傷和缺血性損傷。如這一過程未予以阻斷,則會有越來越多的神經組織遭到損害,造成永久性神經功能喪失。鐵的釋放加上自由基的形成可誘發(fā)脂質過氧化物對細胞膜的損傷,這臨床表現１，脊髓損傷：出現受傷平面以下感覺、運動、反射及擴約肌功能不同程度的損傷。又分為下面３種：

A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征

B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢C,脊髓中央管周圍綜合征：多發(fā)生于過神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預后差臨床表現１，脊髓損傷：出現受傷平面以下感覺、運動、反射及擴約骨科病人的急救課件脊髓半切征脊髓半切征脊髓前綜合征脊髓前綜合征骨科病人的急救課件脊髓中央管周圍綜合征脊髓中央管周圍綜合征骨科病人的急救課件臨床表現脊髓圓錐損傷：正常人脊髓中與第１腰椎下緣下肢感覺及運動可正常，主要影響括約肌功能臨床表現脊髓圓錐損傷：正常人脊髓中與第１腰椎下緣下肢感覺及運骨科病人的急救課件骨科病人的急救課件馬尾神經損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征４脊髓損傷后可用截癱指數表示：“０”表示正?；蚪咏?；“１”表示部分功能喪失；“２”表示功能完全喪失或接近完全喪失馬尾神經損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征并發(fā)癥呼吸道衰竭與呼吸道感染：膈神經由頸３、４、５組成，頸４是主要成分泌尿生殖道的感染和結石：多由留置導尿引起。褥瘡：感覺喪失，神經營養(yǎng)改變，分四度體溫失調：頸脊髓損傷后，自主神經系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調節(jié)和適應能力并發(fā)癥呼吸道衰竭與呼吸道感染：膈神經由頸３、４、５組成，頸４治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產生的再損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強地松龍）沖擊療法，適用于傷后８小時以內；高壓氧手術治療：只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應積極一些治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產生的再脊髓損傷早期的激素使用理論依據：1.急性脊髓損傷絕大多數并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預防的。脊髓損傷早期的激素使用理論依據：20世紀60年代：皮質激素應用于脊髓損傷的治療。其理論基礎是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認為，既往皮質激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠20世紀60年代：20世紀90年代：美國組織了3次全國性急性脊髓損傷研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要為了明確甲基強的松龍（MP）的臨床療效。20世紀90年代：對比了48小時內使用100mg/d和1000mg/dMP連續(xù)10天對脊髓損傷的療效，發(fā)現兩組療效無明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢。據此認為，應用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會帶來嚴重的副作用。對比了48小時內使用100mg/d和1000mg/dMP連隨后的動物試驗：系統(tǒng)地觀察了MP對急性脊髓損傷后治療劑量的反應曲線，發(fā)現30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進神經功能的恢復隨后的動物試驗：目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰劑的療效結論：在損傷后8h內應用大劑量MP治療的患者，其神經功能的改善，在統(tǒng)計學上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預防骨科畸形，而沒有作真正意義上的急癥搶救，NASCISⅡ有力地改變了這一狀況！傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主進一步驗證：

1.48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？

2.強效細胞保護性脂質過氧化反應抑制劑（TirilazadMesylate,TM）是否是MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？

3.早期治療是否比晚期治療更有效？進一步驗證：結論：