慢性粒細(xì)胞白血病分析課件

慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病1概述臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷要點常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)其他護(hù)理診斷/問題健康指導(dǎo)預(yù)后治療要點慢性粒細(xì)胞白血病概述臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷要點常用護(hù)理診斷/問題、措2chronicmyeloidleukemia,CML簡稱慢粒概念：是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病（獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。特點：為病程發(fā)展緩慢，外周血粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，脾臟明顯腫大。自然病程可經(jīng)歷慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡。本病各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見。

慢性粒細(xì)胞白血病返回chronicmyeloidleukemia,CML3易患人群可能的原因有以下這些:

放射（核輻射）、病毒、化學(xué)物質(zhì)、遺傳素質(zhì)年發(fā)病率在1-2/10萬發(fā)病中位年齡67歲男多于女，女性似乎比男性有生存優(yōu)勢無地域和種族差異占所有成人白血病15%；占所有兒童白血病5%中位生存時間4-6年易患人群可能的原因有以下這些:了解慢粒~40%患者無癥狀常見癥狀乏力體重減輕厭食腹脹常見體征左上腹包塊（脾臟）了解慢粒~40%患者無癥狀慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)返回慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)返6起病緩，早期常無自覺癥狀，隨病情的發(fā)展可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾腫大為最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地堅實、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛。半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無腫大。慢性期可持續(xù)1～4年。慢性期：起病緩，早期常無自覺癥狀，隨病情的發(fā)展可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗7脾大：最顯著體征1.巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛2.脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音胸骨壓痛白細(xì)胞淤滯癥：白細(xì)胞大于200

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L。感到身體不適可出現(xiàn)貧血，白細(xì)胞升高或者下降，血小板下降，脾腫大脾大：最顯著體征慢性粒細(xì)胞白血病分析課件9加速期起病后1～4年間70％慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細(xì)胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。加速期起病后1～4年間70％慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原10急變期加速期從幾個月到1～2年即進(jìn)入急變期，急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變，約20％～30％為急淋變。返回急變期加速期從幾個月到1～2年即進(jìn)入急變期，急變期表現(xiàn)與急性11周圍血象骨髓象染色體檢查NAP血液生化

慢性期實驗室檢查加速期急變期返回周圍血象骨髓象染色體檢查NAP血液生化慢性期實驗室檢查加速12可見各階段的中性粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞為主，且數(shù)量顯著增多，常高于20×109／L，疾病晚期可高達(dá)100×109/L。疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐漸減少，并出現(xiàn)貧血。慢性期周圍血象返回可見各階段的中性粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞為主，13WBC明顯升高，可達(dá)100×109/L。分類可見各階段幼稚粒細(xì)胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，原始≤10%，嗜酸、嗜堿常增多。晚期可見血色素和血小板下降。LaboratoryExamination--血象WBC明顯升高，可達(dá)100×109/L。Laboratory14骨髓增生明顯或極度活躍。以粒細(xì)胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞明顯增多；原粒細(xì)胞<10％；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多；紅系細(xì)胞相對減少；巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。骨髓象返回骨髓增生明顯或極度活躍。骨髓象返15LaboratoryExamination-骨髓增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期

幼粒增多，原?！?0%，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多紅系受抑，巨核細(xì)胞一般正?；蛟龆?，晚期減少NAP活性減低或呈陰性。NAPLaboratoryExamination-骨髓增生活躍或1690％以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9；22)(q34；q11)，即9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)(bcr)形成bcr／abl融合基因。染色體檢查返回90％以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(17LaboratoryExamination-染色體檢查CML患者約90%可見Ph染色體LaboratoryExamination-染色體檢查CM18NAP：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應(yīng)。治療有效時NAP活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時又下降，合并細(xì)菌性感染時可略增高。NAP返回NAP：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應(yīng)。19LaboratoryExamination-血液生化VB12濃度和結(jié)合力白血病粒細(xì)胞正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多鈷胺傳遞蛋白I、III血清及尿中尿酸濃度化療后大量白細(xì)胞破壞LaboratoryExamination-血液生化VB120外周血或骨髓原粒細(xì)胞≥10％。外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%。不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加。除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。?！獑蜗底婕?xì)胞(CFU—GM)集簇增加而集落減少。骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。

加速期返回外周血或骨髓原粒細(xì)胞≥10％。加速期返21①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞＞20%。②外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞>30%。③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50％。④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。急變期返回①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞＞20%22CML病程演變－－臨床分期

周圍血或骨髓原始細(xì)胞

慢性期<10％

加速期10％-20％

急變期>20％

目前已將細(xì)胞遺傳學(xué)的變化作為CML克隆衍化的獨立指標(biāo)。CML病程演變－－臨床分期

周圍23【鑒別診斷】一、Ph′染色體陽性的其他白血病

Ph′染色體陽性急淋無慢性期的CML急淋變臨床表現(xiàn)中度脾腫大脾腫大更明顯

Ph′染色體緩解時消失難以削減復(fù)發(fā)時再現(xiàn)

BCR基因斷裂點50％在M-BCR上游M-BCR

蛋白產(chǎn)物為P190蛋白產(chǎn)物為P210

【鑒別診斷】一、Ph′染色體陽性的其他白血病24

類白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無脾不大或輕度腫大明顯（巨脾）WBC很少＞50

109/L可＞100

109/L中毒顆粒常有常無嗜酸嗜堿細(xì)胞正常增多NAP強陽性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解二、類白血病反應(yīng)類白25凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性即可作出診斷。診斷要點返回凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變26治療要點化療α-干擾素慢粒白血病急變的治療異基因造血干細(xì)胞移植伊馬替尼（格列衛(wèi)）

其他羥基脲(首選）、馬利蘭

同急性白血病白細(xì)胞淤滯癥治療預(yù)防尿酸性腎病

返回治療要點化療α-干擾素慢粒白血病急變的治療異基因27

CML療效評估指標(biāo)

血液學(xué)完全緩解（HCR）：血象、骨髓象恢復(fù)正常

細(xì)胞遺傳學(xué)緩解顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCyR）：骨髓Ph陽性細(xì)胞＜35％完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCyR):

骨髓Ph陽性細(xì)胞為0

分子生物學(xué)緩解完全分子學(xué)緩解（CMoR):

BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本定量陰性主要分子學(xué)緩解（MMoR)

BCR/ABL較治療前基數(shù)下降≥3logCML療效評估指標(biāo)28(一）化學(xué)治療

1.羥基脲

首選化療藥是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。2.白消安（馬利蘭）烷化劑,作用于早期祖細(xì)胞

2－3周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周

WBC20

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L時減半量,WBC10

109

L時停藥副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制目前很少應(yīng)用只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個月左右)(一）化學(xué)治療1.羥基脲只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期29(一）化學(xué)治療

1.羥基脲

首選化療藥是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。2.白消安（馬利蘭）烷化劑,作用于早期祖細(xì)胞

2－3周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周

WBC20

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L時減半量,WBC10

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L時停藥副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制目前很少應(yīng)用只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個月左右)(一）化學(xué)治療1.羥基脲只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期303.靛玉紅從當(dāng)歸蘆薈丸主要成分青黛中提取用藥20-40天白細(xì)胞下降副作用:腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)痛、浮腫等4.小劑量阿糖胞苷

15-30mg/m2.dIVD/IH，連用10天常與干擾素合用少數(shù)Ph′（＋）細(xì)胞↓,甚或轉(zhuǎn)陰

3.靛玉紅31α干擾素（IFN-α）用法：

300-500萬UIH每周3-7次，持續(xù)一年或更長常與羥基脲、小劑量Ara-C、HHT合用療效：血液學(xué)完全緩解（HCR):50-70%

細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CyR)30%-40%。對加速期和急變期的患者無效副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀（二）生物治療α干擾素（IFN-α）用法：（二）生物治療32甲磺酸伊馬替尼（格(三）甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

是特異地針對BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治療藥物

與ABL酪氨酸激酶ATP的結(jié)合位點特異結(jié)合

競爭

↓

阻斷ATP與ABL結(jié)合

抑制

↓ABL將三磷酸腺苷上的磷酸基轉(zhuǎn)移至含有酪氨酸殘基蛋白的磷酸化基團(tuán)過程↓預(yù)防ABL誘導(dǎo)的細(xì)胞增生、凋亡所需能量傳遞還可以抑制其他兩種酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit甲磺酸伊馬替尼（格(三）甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）33甲磺酸伊馬替尼：作用機(jī)制甲磺酸伊馬替尼占據(jù)了Abl激酶結(jié)構(gòu)域中的ATP結(jié)合位點這阻止了底物磷酸化和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)信號的缺失抑制了增殖和存活PPPPATPSIGNALING

甲磺酸

伊馬替尼Bcr-AblSavageandAntman.NEnglJMed.2002;346:683.甲磺酸伊馬替尼：作用機(jī)制甲磺酸伊馬替尼占據(jù)了Abl激酶結(jié)構(gòu)域34異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法時機(jī)：慢性期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下療效：HLA相合同胞3-5年無病生存率達(dá)60-80%

無關(guān)供者3-5年無病生存率達(dá)35-57%風(fēng)險：風(fēng)險評估積分≤2分者，移植相關(guān)死亡率≤31％，可作為一線治療風(fēng)險評估積分≥3分者，可先行伊馬替尼治療，無效時再考慮AllOSCT非清髓性造血干細(xì)胞移植—年齡較大，不適和常規(guī)移植。自體移植—少數(shù)可獲得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存活期長于常規(guī)化療者（四）骨髓移植異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方35偶用于伴有腹脹的巨脾以緩解癥狀，不改變病程（五）脾放射偶用于伴有腹脹的巨脾以緩解癥狀，不改變病程（五）脾放射36按AL化療：緩解率低，緩解期短取慢性期骨髓低溫保存，作為急變時自體骨髓移植用再次進(jìn)入慢性期維持時間短，多不超過3個月（六）CML急變的治療按AL化療：緩解率低，緩解期短（六）CML急變的治療37急變的治療：可按AL化療方法治療但病人對藥物耐受性差緩解率低且緩解期很短Treatment-急變Treatment-急變38白細(xì)胞淤滯癥：白細(xì)胞單采脾放射及脾切除：用于脾腫大、有脹痛而化療效果不佳不能阻止急變，亦不能延長生存期Treatment-其他Treatment-其他39預(yù)后

中位生存期約39-47個月

5年生存率為25%-35%8年生存率為8%-17%影響預(yù)后的主要因素：

①老年、巨脾、白細(xì)胞數(shù)過高、血小板數(shù)過高或低于正常，附加染色體異常②治療方式

預(yù)后中位生存期約39-47個月40慢粒白血病經(jīng)化療后中位生存期約為3～4年，5年生存率25％～35％，個別可生存10～20年。病程后期約70％病人發(fā)生急變，急變療效差，多數(shù)病人于幾周或幾個月內(nèi)死亡。預(yù)后返回慢粒白血病經(jīng)化療后中位生存期約為3～4年，5年生存率25％～41該病人主要護(hù)理診斷1、有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)2、有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)3、體溫過高與感染和腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)4、貧血與出血有關(guān)5、意識障礙與昏迷、大腦缺血缺氧有關(guān)該病人主要護(hù)理診斷1、有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、化療426、清理呼吸道無效與不能自主呼吸、咳嗽咳痰有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險與全身水腫、長期臥床、活動無耐力、營養(yǎng)差有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病，費用性肌萎縮6、清理呼吸道無效與不能自主呼吸、咳嗽咳痰有關(guān)43護(hù)理1.每天測量病人脾的大小、質(zhì)地并做好記錄，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)；2.注意觀察出血部位、發(fā)展或消退的情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血先兆；避免人為損傷加重出血，保持床單元整潔，皮膚清潔，高熱病人禁用酒精擦浴降溫，靜脈穿刺時避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位應(yīng)交替使用；護(hù)理1.每天測量病人脾的大小、質(zhì)地并做好記錄，觀察有無脾栓塞443.預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴(yán)格