結(jié)締組織病課件

結(jié)締組織病課件1

疏松結(jié)締組織致密結(jié)締組織骨組織軟骨組織皮下脂肪組織細胞，基質(zhì)，纖維結(jié)締組織疏松結(jié)締組織2

主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱及結(jié)節(jié)性多動脈炎等。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。

主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕3

第一節(jié)

紅斑狼瘡(Lupuserythematosus,LE)紅斑狼瘡(LE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15-40歲的女性。紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發(fā)展為SLE。第一節(jié)紅斑狼瘡4

病因

病因尚未完全明了，目前認為與下列因素有關(guān)：1、遺傳因素2、性激素3、環(huán)境因素病因5

發(fā)病機制具有遺傳素質(zhì)的個體在各種因素的作用下，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細胞功能受損，而B淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生過量的自身抗體。LE發(fā)病機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是機體產(chǎn)生大量的自身抗體，其免疫病理復(fù)雜，可通過II型、III型、IV型變態(tài)反應(yīng)引起組織損傷。發(fā)病機制6

臨床表現(xiàn)盤狀紅斑狼瘡(DLE)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)臨床表現(xiàn)7

盤狀紅斑狼瘡

發(fā)病率0.4%--0.5%，女性患者是男性的3倍，發(fā)病高峰在40歲以后。盤狀紅斑狼瘡8皮損好發(fā)部位：

面部，特別是兩頰和鼻背，呈蝶形分布，其次為耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側(cè)同時受累，但不對稱。皮損僅累及頭面者為局限型DLE，尚累及手、足、四肢及軀干時稱播散型DLE。

皮損好發(fā)部位：9皮損特點：

扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴大的毛囊口。病程慢性，有的愈后遺留色素減退的萎縮性瘢痕。慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細胞癌。

皮損特點：10組織病理

DLE皮損顯示表皮角化過度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細胞液化變性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周圍及間質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤，常累及真皮深部及附屬器，真皮上部常見噬黑素細胞。組織病理DLE皮損顯示表皮角化過度，毛11免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(LBT)陽性。呈顆粒狀熒光，陽性率70-90%。DLE一般通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗陽性。正常皮膚LBT陰性。

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、I12治療1.LE患者盡量避免日曬，外出時用遮光劑。2.外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。3.內(nèi)用藥物治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時間較長者需注意眼部的副作用。（2）沙利度胺（3）糖皮質(zhì)激素治療1.LE患者盡量避免日曬，外出時用遮光劑。13亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數(shù)的10%-15%，多見于中青年女性。臨床表現(xiàn)、實驗室檢查陽性發(fā)現(xiàn)、預(yù)后等均介于DLE與SLE之間。亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE14臨床表現(xiàn)

丘疹鱗屑型環(huán)行紅斑型臨床表現(xiàn)丘疹鱗屑型15

丘疹鱗屑型：

初起為小丘疹，逐漸擴大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；

丘疹鱗屑型：16環(huán)形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。環(huán)形紅斑型：17實驗室檢查SCLE的各項實驗室檢查的陽性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽性（免疫學(xué)特征）。實驗室檢查SCLE的各項實驗室檢查的陽性率、異常程度略高于播18組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無角化過度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，真皮中上部淋巴細胞浸潤較少。皮損區(qū)LBT陽性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽性。組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無角化過度和毛囊角19診斷1.典型臨床表現(xiàn)2.免疫學(xué)特征診斷20

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多見于育齡期女性,男女發(fā)病率1:9-10。早期改變多種多樣，可出現(xiàn)長期低熱、間斷性不明原因的高熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛及體重下降等全身癥狀。部分患者長期患慢性蕁麻疹、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡21

皮膚粘膜損害約3/4的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

皮膚粘膜損害22②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點和瘀點，伴指尖的點狀萎縮（血管炎）；

②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點和瘀點，伴指尖的點狀萎縮（23③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；④額部毛發(fā)細而無光澤，細碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。⑤口、鼻黏膜潰瘍。③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；24

關(guān)節(jié)癥狀

約95%的患者可有關(guān)節(jié)疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關(guān)節(jié)，似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，多有晨僵，但X線檢查無關(guān)節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎）

關(guān)節(jié)癥狀25

腎臟損害

75%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等）。腎功能早期一般正常，隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因。SLE的腎臟損害稱狼瘡性腎炎。腎臟損害26狼瘡性腎炎病理分型包括微小病變型系膜增殖型局灶型彌漫增殖型彌漫膜性腎小球腎炎型進行性腎小球硬化型。狼瘡性腎炎病理分型包括27

心血管損害

70%的患者有心臟損害，其中以心包炎最多見，其次為心肌炎，部分患者可有周圍血管病變。

心血管損害28

精神、神經(jīng)癥狀

常在急性期或終末期出現(xiàn)，可表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等。也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見的有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。精神、神經(jīng)癥狀29

呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。消化系統(tǒng)癥狀:可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。血液系統(tǒng)損害:出現(xiàn)溶出性貧血、白細胞減少，血小板減少。呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)30

實驗室檢查一、SLE血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動的重要指標(biāo)。

實驗室檢查31自身抗體：

ANA：陽性率約90%，滴度大于1：80時有診斷意義，與病情不平行?？笵NA抗體:其滴度與病情活動相平行，是判斷SLE病情活動的指標(biāo)之一。

抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體，且提示有腎臟損害。自身抗體：32

血清補體：CH50、C3、C4下降。補體亦可作為判斷SLE病情活動的指標(biāo)之一。

33組織病理SLE皮損組織病理的各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤，缺乏診斷價值。組織病理34

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗陽性。可根據(jù)情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽性為SLE，且預(yù)示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗陽性。免疫病理35

診斷

對青年婦女，有原因不明的低熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、白細胞減少時，應(yīng)注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進一步作抗體檢測。目前一般仍采用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容包括：診斷36

診斷

(1)蝶形紅斑；(2)盤狀紅斑；(3)光敏；(4)口腔潰瘍；(5)關(guān)節(jié)炎；(6)漿膜炎；(7)出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；診斷37

(8)尿蛋白定量每日超過0.5g或有細胞管型；(9)血液學(xué)異常，主要表現(xiàn)為白細胞、紅細胞和血小板減少等溶血性貧血改變；(10)免疫學(xué)異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽性(11)抗核抗體陽性。以上11項中同時或相繼出現(xiàn)任何4項陽性即可診斷為SLE。(8)尿蛋白定量每日超過0.5g或有細胞管型；38

鑒別診斷

DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別，SLE應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別。鑒別診斷39

治療

LE患者盡量避免日曬，外出時用遮光劑。避免受涼、過勞、精神創(chuàng)傷。病情較重者，應(yīng)臥床休息。女性患者疾病活動期應(yīng)避免妊娠。治療40

糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松1mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內(nèi)患者的發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長期維持。

糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用41

對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴重者，可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療，病情明顯改善后逐漸減量維持。狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性42

免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。除常規(guī)用法外，可選沖擊療法，以環(huán)磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素43

重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換和干細胞移植等。部分輕癥SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮質(zhì)激素減至小量時，可選雷公藤多甙口服，并根據(jù)情況加用氯喹，關(guān)節(jié)癥狀明顯者可加非甾體類抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、44

預(yù)后

盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。治療成功的關(guān)鍵一方面是讓患者對自己的疾病有正確的認識，使其充滿信心，堅持隨訪，按醫(yī)生的指導(dǎo)合理的治療。

死因主要是腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴重感染。預(yù)后45小結(jié)1.DLE、SCLE、SLE的皮損特點2.SLE重要的實驗室檢查及其臨床意義3.SLE的治療要點小結(jié)1.DLE、SCLE、SLE的皮損特點46

第二節(jié)皮肌炎

皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性的急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一。各年齡組均可發(fā)病，但多見于40--60歲，男：女約為1:2。第二節(jié)皮肌炎47根據(jù)臨床特點可分為6型：（1）多發(fā)性肌炎；（2）特發(fā)性皮肌炎；（3）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎；（4）兒童皮肌炎；（5）與其他結(jié)締組織病重疊的皮肌炎（6）無肌病性皮肌炎。根據(jù)臨床特點可分為6型：48

病因和發(fā)病機制尚不十分明確，涉及的因素主要有1、遺傳2、感染3、腫瘤4、免疫病因和發(fā)病機制49

臨床表現(xiàn)

1、特征性皮損

（1）眶周紫紅色斑（2）Gottron丘疹（3）皮膚異色癥（4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細血管擴張和瘀點；頭皮紅斑伴彌漫性脫發(fā)；30%患者有雷諾現(xiàn)象等。臨床表現(xiàn)50結(jié)締組織病課件51結(jié)締組織病課件52

2、肌炎癥狀

任何部位的橫紋肌均可受累。最常侵犯的肌群為四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現(xiàn)舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。急性期由于肌肉炎癥、變性而引起肌無力、腫脹、受累肌肉有自發(fā)痛和壓痛。2、肌炎癥狀533.伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，各種惡性腫瘤均可見，以腺癌居多。多見于40歲以上人群。3.伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，各種54

3、其他

可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)腫脹可類似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。腎臟損害少見。

55實驗室檢查1.血清肌酶肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。

2.肌電圖為肌源性萎縮相肌電圖。實驗室檢查56

3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質(zhì)血管周圍單核細胞浸潤。

4.自身抗體與肌炎相關(guān)的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。

5.尿肌酸肌炎時尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量減少，具有一定的敏感性。3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質(zhì)血管周圍單核細胞浸潤57

組織病理

皮損組織病理改變與SLE相似。肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡變性改變，橫紋消失。肌肉組織中還常見到血管炎及肌纖維間淋巴細胞浸潤。組織病理58

診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診。皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；多發(fā)性肌炎需與進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力等鑒別。診斷與鑒別診斷59

治療

1、一般治療急性期應(yīng)臥床休息，注意營養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無鹽或低鹽飲食，避免日曬，注意保暖。2、糖皮質(zhì)激素最好選用不含氟的中效激素，如潑尼松等，劑量取決于病情活動程度。急性期初始量一般為40--80mg/d，頓服或分次口服，病情控制后逐漸減量，一般以10--15mg/d維持數(shù)月或數(shù)年。治療60

3、免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨使用，如甲氨蝶呤，每周7.5--15mg，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。應(yīng)注意其肝臟副作用（肝硬化或肝纖維化）。雷公藤多甙等也有一定的療效。4、血漿置換對重癥皮肌炎具有很好的療效。3、免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨使用，61

5、其他蛋白同化劑如苯丙酸諾龍肌注對肌力的恢復(fù)有一定作用。小兒皮肌炎及疑與感染相關(guān)者，宜配合抗感染治療。轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等可調(diào)節(jié)機體免疫功能，增強抵抗力。6、皮疹治療可用遮光劑和非特異性潤滑劑及弱效的糖皮質(zhì)激素制劑等。7、中醫(yī)5、其他蛋白同化劑如苯丙酸諾龍肌注對肌力的62

第三節(jié)

硬皮病

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性兩型。

63

病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前主要有以下學(xué)說1、免疫學(xué)說2、膠原合成學(xué)說3、血管學(xué)說病因和發(fā)病機制64

臨床表現(xiàn)

硬皮病分局限性和系統(tǒng)性兩型。兩者的主要區(qū)別在于局限性硬皮病無雷諾現(xiàn)象、無肢端硬化及不發(fā)生內(nèi)臟損害。

臨床表現(xiàn)65

局限性硬皮病

局限型硬皮病常稱為硬斑病，可分為斑塊狀硬斑病、線狀硬斑病。硬斑病一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺減退。

局限性硬皮病661.斑塊狀硬斑病

皮損特點：圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度。數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素沉著。皮損泛發(fā)時稱泛發(fā)性硬斑病

1.斑塊狀硬斑病67

68

2.線狀硬斑病多見于兒童和青少年，常沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布。在額部和頭皮、皮損通常呈刀劈狀，稱刀砍狀硬斑病。2.線狀硬斑病多見于兒童和青少年，常69系統(tǒng)性硬皮病

肢端型（95%）：

彌漫型（5%）：系統(tǒng)性硬皮病肢端型（95%）：70

1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。

1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神712.皮膚癥狀

分為三期即水腫期、硬化期和萎縮期。初期多見于雙手、以后逐漸擴至前臂、面部及軀干；顏面有浮腫發(fā)緊感。水腫期后進入硬化期，皮膚變硬、變緊，有蠟樣光澤，手指形如臘腸，兩側(cè)對稱，面部表現(xiàn)呈假面具樣。2.皮膚癥狀72

73

3.血管損害血管特別是動脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常。

4.骨、關(guān)節(jié)和肌肉損害主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對稱性