對比劑腎病課件

對比劑腎病2017-3-14對比劑腎病2017-3-14對比劑腎病的概念及基本知識中國碘對比劑使用指南（第1版、第2版）KDIGO指南：對比劑腎病含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識（2012）目錄對比劑腎病的概念及基本知識目錄對比劑腎病的概念對比劑(contrastmedium,造影劑)：以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質稱為“對比劑”，也稱之為“造影劑”。包括鋇類、碘類對比劑、釓類、錳類、鐵類及CO2對比劑。對比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy,CIN）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管內途徑應用碘對比劑后3d內血清肌酐升高≥44.2μmol/L或超過基礎值25％。對比劑致急性腎損傷(contrast-inducedAKI,CI-AKI)對比劑腎病的概念對比劑(contrastmedium,造流行病學CI-AKI是僅次于腎臟灌注不足和腎毒性藥物引起的院內發(fā)生AKI的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性AKI的11%。流行病學CI-AKI是僅次于腎臟灌注不足和腎毒性藥物引起的院含碘對比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)：單體和二聚體按照是否在溶液中電離出離子：

離子型和非離子型按照滲透壓：

高滲、低滲和等滲對比劑。高滲對比劑為離子型單體，滲透壓是血漿滲透壓的5～7倍；低滲對比劑分為非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓是血漿滲透壓的2～3倍，改稱次高滲對比劑等滲對比劑為非離子型二聚體，與血漿滲透壓相等。含碘對比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)：單體和二聚體分類結構通用名（商品名）分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體泛影葡胺8093061530第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇（歐乃派克）821300350680830碘帕醇（碘必樂）777300370616796碘普羅胺（優(yōu)維顯）791300370590770碘佛醇（安射力）807320350710790離子型二聚體碘克酸（海賽顯）1270320600第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）1550320290常用含碘對比劑的分類和理化性質分類結構通用名分子量碘含量滲透壓第一代離子型單體泛CI-AKI的發(fā)生機制1.對比劑造成腎臟血流分布異常

腎臟學流動力學變化(腎血管收縮、腎血流量下降)-----

腎髓質缺氧

滲透性利尿----血容量不足----腎小管靜水壓升高--eGFR下降

2.對比劑的化學毒性（離子性、含碘物質）

腎小管壞死、凋亡3.對比劑的高粘滯毒性尿中T-f蛋白、尿酸鹽沉積----腎小管阻塞CI-AKI的發(fā)生機制1.對比劑造成腎臟血流分布異常2.大多數(shù)CI-AKI血肌酐增高為一過性，即應用對比劑后24～48h內Scr升高，3d達高峰，7～10d恢復到或接近基線水平。但少數(shù)腎功能嚴重受損者可造成不可逆性結果，甚至需要長期透析。多數(shù)CI-AKI表現(xiàn)為非少尿性AKI，少數(shù)表現(xiàn)為少尿性AKI尿液檢查：尿酸鹽結晶常見，尿中可見腎小管上皮細胞、管型，無大量蛋白尿，有ATN者尿鈉排泄分數(shù)大于1%CI-AKI的臨床表現(xiàn)大多數(shù)CI-AKI血肌酐增高為一過性，即應用對比劑后24～4膽固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli,膽固醇結晶栓塞性腎臟病)：是由于造影過程中安插導管損傷血管所致。急性者在接受造影劑后即可出現(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢體麻木和下肢皮膚蒼白，患者可出現(xiàn)低血壓、少尿，甚至因多臟器梗死而造成死亡。慢性者表現(xiàn)為進行性腎功能不全，并達數(shù)周以上，最終發(fā)展為不可逆性腎功能衰竭。動脈粥樣硬化是發(fā)生膽固醇微栓塞先決條件。腎臟是其常見的靶器官，診斷需結合腎外表現(xiàn)。確診需腎活檢發(fā)現(xiàn)腎組織中有特征性的膽固醇栓子，常被漏診。CI-AKI的鑒別診斷膽固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli嚴格掌握造影適應癥：選擇合適的造影劑種類和劑量水化治療：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前4～12小時開始，靜脈輸入0.9%鹽水1ml/kg/h持續(xù)24h。老人、腎功能不全及心衰患者水化時注意輸液速度和總量，以免加重心衰。堿化尿液藥物：多巴胺受體激動劑：非諾多泮N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化劑

大劑量他??？血液凈化：高通量血液透析/血液濾過CI-AKI的防治嚴格掌握造影適應癥：CI-AKI的防治對比劑使用指南（2008年，第1版）使用碘對比劑前的準備工作是否需要做碘過敏試驗？簽署知情同意書使用碘對比劑的禁忌癥1.絕對禁忌癥：甲狀腺功能亢進未治愈2.慎用對比劑的情況：

（1）心肺疾?。悍蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭

（2）妊娠和哺乳期婦女

（3）副蛋白血癥，包括骨髓瘤等----發(fā)生AKI

（4）高胱氨酸尿----血栓栓塞

（5）重癥肌無力----癥狀加重

（6）分泌兒茶酚胺的腫瘤----提前口服α或β阻滯劑對比劑使用指南（2008年，第1版）使用碘對比劑前的準備工作對比劑使用指南（第1版）腎功能正?；颊哐軆仁褂脤Ρ葎┰瓌t對比劑使用劑量和適應證：按照產(chǎn)品說明書確定

盡量避免短時間內重復使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次碘對比劑重復使用間隔時間≥7d。對比劑處理：

使用前建議加溫至37℃?；颊咚?/p>

建議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內給予水化，補液量最大100ml／h。補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關科室臨床醫(yī)師。對比劑使用指南（第1版）腎功能正?；颊哐軆仁褂脤Ρ葎┰瓌t對CI-AKI的高危因素（第1版）(1)腎功能不全：Scr升高或eGFR<60ml/min/1.73m2(建議按照C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史(2)糖尿病腎?。?3)血容量不足；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和ACEI類藥物；(6)低蛋白血癥（NS）、低血紅蛋白血癥(貧血)；(7)高齡(年齡>70歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥；CI-AKI的高危因素（第1版）(1)腎功能不全：Scr升高針對具有高危因素的預防措施（第1版）(1)給患者補充足夠的液體，水化。在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關臨床醫(yī)師。(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對比劑。(3)盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。(4)避免使用高滲對比劑及離子型對比劑。(5)如果確實需要碘對比劑，建議使用能達到診斷目的最小劑量。(6)避免短時間內重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間≥7d。(7)避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。(8)與透析的關系：不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析或腹膜透析相關聯(lián)，使用碘對比劑后，無需針對性透析。(9)糖尿病腎病注意：在碘對比劑使用前48h必須停用二甲雙胍類藥物，使用后至少48h腎功能恢復正?；蜻_到基線水平在使用。針對具有高危因素的預防措施（第1版）(1)給患者補充足夠的液對比劑使用指南（第1版）釓對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化(NSF)腎功能不全患者注射釓對比劑后可能會發(fā)生一種廣泛的以組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，通常會引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后常常造成關節(jié)固定和攣縮，甚至可導致死亡。釓對比劑致NSF的高危因素①急慢性腎功能不全(GFR<30ml/min/1.73m2)。②肝腎綜合征及肝移植圍手術期導致的急性腎功能不全。③超劑量或重復使用釓對比劑。對比劑使用指南（第1版）釓對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化(NS對比劑使用指南（2013年第2版）用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念患者水化：建議在使用對比劑前6～12h至使用后24h內，對患者水化。水化方法：動脈內用藥者推薦對比劑注射前6～12h靜脈內補充生理鹽水，或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注速率≥100ml/h，持續(xù)24h；提倡靜脈補液聯(lián)合口服補液以提高預防對比劑腎病效果。靜脈內給藥者推薦口服補液方式，注射對比劑前4～6h開始，持續(xù)到使用對比劑后24h?？诜逅蛏睇}水，使用量100ml/h；條件允許者，建議采用與動脈內給藥相同的方法。建議2次使用對比劑的間隔時間≥14d。建議應用MDRD公式計算eGFR對比劑使用指南（2013年第2版）用“次高滲對比劑”替代“低對比劑腎病的危險因素風險評分危險因素評分高血壓5主動脈內球囊5充血性心力衰竭5年齡≥75歲4貧血3糖尿病3對比劑用量（每100ml）1血肌酐濃度＞1.5mg/dl

4腎小球濾過率

41-6020-40

＜20

246對比劑腎病的危險因素風險評分危險因素評分高血壓5主動對比劑腎病風險評分與透析風險的關系風險評分CI-AKI風險(%)透析風險(%)

≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%對比劑腎病風險評分與透析風險的關系風險評分CI-AKI風險(對比劑使用指南（2013年第2版）最大對比劑用量公式：推薦最大對比劑用量＝5ml×體重(kg)/基礎血清肌酐(mg/dl)。

給藥方式動脈內給予碘對比劑比靜脈內給予有更高的CI-AKI危險；經(jīng)腎動脈和腹主動脈注射對比劑，使腎臟損傷可能性更大。對比劑使用時間間隔重復使用碘對比劑造影，每次給予診斷劑量，是CI-AKI發(fā)生的危險因素；72h內重復應用診斷劑量對比劑是發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素。建議：兩次對比劑應用間隔時間最好≥14天。對比劑使用指南（2013年第2版）最大對比劑用量公式：對比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預防：詢問病史：是否有腎臟疾病、腎臟手術、糖尿病、高血壓、痛風、近期應用腎毒性藥物或其他影響(GFR)的藥物。水化：關于藥物：目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權威機構驗證可以降低發(fā)生CI-AKI。血液濾過血液濾過預防CI-AKI的作用有待進一步證明；臨床實驗中，血液濾過本身影響研究的終點。對比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預防：對比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預后：通常為一過性，血清肌酐在給藥后3d達峰值，10d左右回到基線水平；如果給藥后24h內血清肌酐水平增加不超過0.5mg/dl，則不傾向發(fā)生可察覺的CI-AKI；轉歸與腎功能減退及患者的狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性腎損害。對比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預后：Section4:Contrast-inducedAKI4.1:DefineandstageAKIafteradministrationofintravascularcontrastmediaasperRecommendations2.1.1–2.1.2.(NotGraded)4.1.1:Inindividualswhodevelopchangesinkidneyfunctionafteradministrationofintravascularcontrastmedia,evaluateforCI-AKIaswellasforotherpossiblecausesofAKI.(NotGraded)KDIGO:AKI(2012)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.2.1:AssesstheriskforCI-AKIand,inparticular,screenforpre-existingimpairmentofkidneyfunctioninallpatientswhoareconsideredforaprocedurethatrequiresintravascular(i.v.ori.a.)administrationofiodinatedcontrastmedium.(NotGraded)4.2.2:ConsideralternativeimagingmethodsinpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(NotGraded)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.3.1:UsethelowestpossibledoseofcontrastmediuminpatientsatriskforCI-AKI.(NotGraded)4.3.2:Werecommendusingeitheriso-osmolarorlowosmolariodinatedcontrastmedia,ratherthanhigh-osmolariodinatedcontrastmediainpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(1B)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.4.1:Werecommendi.v.volumeexpansionwitheitherisotonicsodiumchlorideorsodiumbicarbonatesolutions,ratherthannoi.v.volumeexpansion,inpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(1A)4.4.2:WerecommendnotusingoralfluidsaloneinpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(1C)4.4.3:WesuggestusingoralNAC,togetherwithi.v.isotoniccrystalloids,inpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(2D)4.4.4:WesuggestnotusingtheophyllinetopreventCI-AKI.(2C)4.4.5:WerecommendnotusingfenoldopamtopreventCI-AKI.(1B)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.5.1:Wesuggestnotusingprophylacticintermittenthemodialysis(IHD)orhemofiltration(HF)forcontrast-mediaremovalinpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(2C)Section4:Contrast-inducedAK含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識（2012）大部分內容與中國對比劑應用指南第1版相同。CI-AKI高危因素增加（10）72h內重復使用含碘對比劑或大劑量應用含碘對比劑接受心臟導管介入治療的患者應采取充分預防性水化措施，預防CI-AKI提倡靜脈應用等滲鹽水的水化療法，無充分證據(jù)表明口服補液和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注的效果相當。造影前3～12h至造影后6～24h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水1.0～1.5ml/kg/h，保持尿量75～125ml/h，對心功能不全患者注意控制補液速度。含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的大部分內容與中國對比劑應用他汀類對預防CI-AKI可能有一定效果。糖尿病是CI-AKI的獨立危險因素。糖尿病合并腎功能不全者，CI-AKI的發(fā)生率較單純腎功能不全者更高。雙胍類藥物本身不會導致腎功能衰竭，但已有腎功能不全或對比劑引起了AKI，這些高危因素可能導致雙