【腦供血不足的臨床表現(xiàn)及治療方法研究綜述9800字】

腦供血不足的臨床表現(xiàn)及治療方法研究綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u303141腦供血不足的概念及臨床研究現(xiàn)狀 2252691.1腦供血不足的概念 2285101.2腦供血臨床研究現(xiàn)狀 3219372腦供血不足的臨床表現(xiàn) 5151032.1腦生理改變 5191212.2慢性腦供血不足的生化改變 58942.3血管性認(rèn)知障礙 7280003腦供血不足的治療方法 8202373.1內(nèi)科藥物治療 8305843.2手術(shù)治療 8213883.3飲食治療 9179853.4運(yùn)動(dòng)治療 1011524展望與小結(jié) 10摘要：腦供血不足是常見(jiàn)的腦缺血性傷害，作為慢性腦血流低灌注臨床上也廣為人知。這是由腦血管狹窄和低灌注等各種原因引起的，腦血流略低于生理學(xué)要求。在全腦血流和代謝減少的基礎(chǔ)上，局部病理學(xué)改變是主要原因，在沒(méi)有明顯神經(jīng)學(xué)缺陷跡象的情況下波動(dòng)，引起輕度腦功能不全。本研究現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)查找國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)腦供血不足的報(bào)道，對(duì)目前腦供血不足的臨床特征進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)其缺少綜合及系統(tǒng)的闡述，且缺少科學(xué)的方法對(duì)其不同方式的治療效果進(jìn)行調(diào)查分析，故而本研究期望對(duì)其臨床特征和治療方式進(jìn)行分析，從而為當(dāng)前臨床的治療方式提供新思路的指導(dǎo)。關(guān)鍵詞：腦供血不足；臨床表現(xiàn)；治療方法隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高，人群期望壽命越來(lái)越高，人口不斷老齡化使人們?cè)絹?lái)越關(guān)注老年人的健康及生活質(zhì)量。在影響健康的因素中傷害的危害日益突出，世界衛(wèi)生組織對(duì)其成員國(guó)的死因調(diào)查報(bào)告指出，傷害在全死因中的順位無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均居前5位，2/3國(guó)家傷害的潛在壽命損失逐年上升，已經(jīng)超過(guò)其他疾病。跌倒作為傷害中的一種，由于發(fā)生率高、后果嚴(yán)重及其疾病負(fù)擔(dān)巨大不論在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是在發(fā)展中國(guó)家均已證明是一個(gè)威脅老年人生命和健康的重要原因[1]。我國(guó)當(dāng)前人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重。隨著人口老齡化的不斷加劇，一系列老年人問(wèn)題日漸凸顯，其中跌倒作為老年人致傷、致殘、致死的重要因素，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。腦供血不足時(shí)腦血管病領(lǐng)域的一個(gè)重要內(nèi)容，也是發(fā)生于老年患者的常見(jiàn)疾病，腦供血不足引起的患者精神、認(rèn)知損害受到當(dāng)前越來(lái)越多的臨床研究的關(guān)注，但是目前臨床對(duì)于慢性腦供血不足的研究多集中在各類(lèi)臨床癥狀及體征和影像學(xué)表現(xiàn)之上[2]。中國(guó)人口正在加速老齡化。腦血管疾病占老年人的大部分。高發(fā)生率、高死亡率、高殘疾、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，而且給家人和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[3]。出血性和缺血性腦血管病是最常見(jiàn)的腦血管病。近年來(lái)，缺血性腦血管病的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)出血性腦血管病的發(fā)病。缺血性腦血管病可分為急性腦缺血和慢性腦缺血，慢性腦缺血又稱(chēng)慢性腦循環(huán)衰竭(ccCI)。在臨床研究和研究中，腦梗塞和短暫性缺血發(fā)作等急性腦缺血受到臨床研究者和科學(xué)家的廣泛關(guān)注，慢性腦缺血容易被人忽視[4]。根據(jù)2016年中國(guó)年度流行病學(xué)報(bào)告，慢性心力衰竭主要發(fā)生在老年人身上，占65歲以上的三分之二。50~65歲的50%，45~50歲的25%是慢性大腦衰竭。本研究的主要研究方法包括文獻(xiàn)研究法，定性分析法和演繹法；文獻(xiàn)分析法主要根據(jù)本研究的目的來(lái)調(diào)查文獻(xiàn)并獲取相關(guān)資料，從而正確全面的了解所有研究問(wèn)題，定性分析法和演繹法則是在借鑒眾多學(xué)者對(duì)本課題的研究進(jìn)行歸納整理，掌握該研究領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀，找出問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際提出可行的發(fā)展對(duì)策。本研究現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)查找國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)腦供血不足的報(bào)道，對(duì)目前腦供血不足的臨床特征進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)其缺少綜合及系統(tǒng)的闡述，且缺少科學(xué)的方法對(duì)其不同方式的治療效果進(jìn)行調(diào)查分析，故而本研究期望對(duì)其臨床特征和治療方式進(jìn)行分析，從而為當(dāng)前臨床的治療方式提供新思路的指導(dǎo)。1腦供血不足的概念及臨床研究現(xiàn)狀1.1腦供血不足的概念腦供血不足是常見(jiàn)的腦缺血性傷害，作為慢性腦血流低灌注臨床上也廣為人知。這是由腦血管狹窄和低灌注等各種原因引起的，腦血流略低于生理學(xué)要求。在全腦血流和代謝減少的基礎(chǔ)上，局部病理學(xué)改變是主要原因，在沒(méi)有明顯神經(jīng)學(xué)缺陷跡象的情況下波動(dòng)，引起輕度腦功能不全[5]。病程在兩個(gè)月以上?？紤]到在臨床反復(fù)主訴頭暈、頭部體重等自覺(jué)癥狀的老年人和中年人患者，除眼底動(dòng)脈硬化癥外，沒(méi)有神經(jīng)損傷和異常的腦部CT焦點(diǎn)征兆。這些患者過(guò)去被診斷為大腦動(dòng)脈硬化，但腦動(dòng)脈硬化的概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期不同。傳統(tǒng)的腦動(dòng)脈粥樣硬化包括神經(jīng)衰弱綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化癡呆、假性麻痹、動(dòng)脈硬化短暫性缺血發(fā)作(TIA)、多發(fā)性乳腦梗塞等。1989年、1990年，世衛(wèi)組織和美國(guó)腦血管疾病的分類(lèi)取消了這種疾病的名字。為了避免經(jīng)常使用所謂腦動(dòng)脈硬化癥的名稱(chēng)而產(chǎn)生的概念混亂。1989年、1990年WHO和美國(guó)腦血管病分類(lèi)取消了該病名。為避免因人們不斷使用所謂腦動(dòng)脈硬化的名稱(chēng)而造成概念混淆，日本厚生勞動(dòng)省委托“腦動(dòng)脈硬化定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)研究班”對(duì)腦動(dòng)脈硬化進(jìn)行研究并提出糾正建議，于1990年CCCI提出慢性腦循環(huán)功能不全的概念，1991年由日本第16屆中風(fēng)學(xué)會(huì)正式命名，并不斷研究完善，逐漸得到世界各國(guó)學(xué)者的認(rèn)可。CCCI病指腦動(dòng)脈循環(huán)障礙導(dǎo)致頭重腳輕、頭暈等意識(shí)癥狀波動(dòng)，但臨床表現(xiàn)及CT等影像學(xué)診斷未發(fā)現(xiàn)提示血管或其他腦器質(zhì)性疾病的改變，也是一種不屬于TIA的疾病[6]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中的類(lèi)似名稱(chēng)包括慢性腦血管功能不全、慢性腦動(dòng)脈硬化癥、慢性低灌注狀態(tài)、腦供血不足、慢性腦缺血等。而在基礎(chǔ)研究中多稱(chēng)之慢性腦缺血1.2腦供血臨床研究現(xiàn)狀盡管上述供血方面有一定的可信度，但在一定時(shí)期內(nèi)，該種方法逐漸被棄用，腦病理生理學(xué)的研究表明，該患者群存在，臨床工作者逐漸認(rèn)識(shí)。它只在圖書(shū)館期刊網(wǎng)站上查閱:從1994年到2008年，出版了9373篇關(guān)于大腦供血不足命題的文章和798篇關(guān)于慢性大腦供血不足命題的文章[7]。2003年北京天壇醫(yī)院高培毅教授根據(jù)影像學(xué)對(duì)腦供血不足的狀態(tài)進(jìn)行分型，認(rèn)為狀態(tài)分型為:第ⅱ級(jí):腦循環(huán)儲(chǔ)備未得到補(bǔ)償，CBF低于電損傷閾值，神經(jīng)元功能異常。身體通過(guò)腦代謝儲(chǔ)備維持神經(jīng)元代謝的穩(wěn)定性，可分為兩個(gè)階段:階段ii.:CBF減少，缺血引起局部星形膠質(zhì)細(xì)胞足板膨脹，開(kāi)始局部微血管壓縮。多灌注成像提示TTP和MTT延長(zhǎng)，CBF減少。CBV基本正?；蚵杂袦p少；I2階段:星狀細(xì)胞足板明顯腫脹，局部腦微血管壓狹窄或閉塞，局部微循環(huán)障礙，TTP及MTT經(jīng)灌注成像延長(zhǎng)，CBF及CBV減少。第一階段，當(dāng)腦細(xì)胞異常變化，腦血流灌注壓力在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，身體可以通過(guò)副循環(huán)、動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌代償性膨脹或收縮維持腦血流的相對(duì)穩(wěn)定性。第i.1階段:如果腦血流速度的變化和局部大腦微血管結(jié)構(gòu)的變化沒(méi)有得到舒張的補(bǔ)充，灌注成像顯示TTP延長(zhǎng)(TTP和MTT是指造影劑通過(guò)毛細(xì)血管的時(shí)間，這兩個(gè)參數(shù)的延長(zhǎng)反映血管狹窄的狀態(tài))。血管擴(kuò)張和微循環(huán)開(kāi)口是評(píng)估動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)損傷的敏感性指標(biāo)，MTT、CBF(單位時(shí)間腦組織特定區(qū)域流動(dòng)的血量)和CBV(特定區(qū)域內(nèi)腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)血容量處于正常水平。I2:階段:局部大腦微血管代償擴(kuò)張，灌流成像為T(mén)TP和MMI這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)產(chǎn)生用成像量化的大腦低灌注[8-9]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下方面，年齡一般在60歲以上，必要時(shí)可放寬至45歲，有引起腦血管病危險(xiǎn)因素和引起腦動(dòng)脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血液動(dòng)力學(xué)障礙的其它證據(jù)，如高血壓、糖尿病、血脂異常史(危險(xiǎn)因素)；有慢性心衰或長(zhǎng)期低血壓等病史（腦灌注不足）；有冠心病、周?chē)鷦?dòng)脈(眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等）硬化表現(xiàn);可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音。有頭暈、頭痛、失憶(特別是接近記憶)、反應(yīng)遲緩、疏忽大意、情緒不穩(wěn)定性、工作難易程度下降、睡眠障礙等慢性腦功能障礙癥狀。以上癥狀均為主觀感受具有波動(dòng)性，輕度至重度、輕度(不影響工作)或輕度至中度(主觀癥狀嚴(yán)重，影響工作，效率低下)，并持續(xù)兩個(gè)月以上。無(wú)輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，如主動(dòng)腱反射、陽(yáng)性吮吸反射、掌側(cè)頦反射和Rossolimo征，且為非系統(tǒng)性[10]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括各類(lèi)影像學(xué)檢查，如TCD或彩超顯示為腦灌注動(dòng)脈狹窄或閉塞改變，CT或MRI檢查有或無(wú)明確相應(yīng)體征的輕度白質(zhì)脫髓鞘改變或腔梗或腦灌流動(dòng)脈經(jīng)其他，腦功能性影像學(xué)檢查認(rèn)為患者的確存在腦血流底下，故而應(yīng)用腦循環(huán)改善劑存在一定效果。CCCI是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)客觀的疾病?；颊咴诎l(fā)病初期可能不具有明顯的典型臨床特征，不容易引起患者的注意，神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)成像檢查無(wú)明顯有機(jī)變化，增加疾病臨床診斷的難度。研究顯示了其三。長(zhǎng)時(shí)間處于cCCI狀態(tài)可能導(dǎo)致腦組織慢性缺血性改變，病理學(xué)腦血管損傷程度不同，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。如果此時(shí)取消干預(yù)，重癥病例可能會(huì)引起癡呆癥。因此，國(guó)內(nèi)外的研究者正在進(jìn)行關(guān)于CCCI的一系列研究。目前關(guān)于cCCI患者的研究主要集中在認(rèn)知功能上。cCCI患者雙側(cè)大腦半球血流減少，存在持續(xù)腦灌注不全。血流減少相對(duì)嚴(yán)重的腦區(qū)是額葉、顳葉、頂葉及占主導(dǎo)地位的大腦半球丘腦。大腦是需氧器官，對(duì)缺血缺氧的耐受能力低,容易受到缺血缺氧性損傷。動(dòng)物模型試驗(yàn)結(jié)果顯示大鼠海馬CAI區(qū)與學(xué)習(xí)及記憶功能相關(guān)[11]。腦組織血流長(zhǎng)期衰竭和腦細(xì)胞低氧癥會(huì)損傷這個(gè)區(qū)域的神經(jīng)元，導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力和記憶功能下降。大量相關(guān)性研究證實(shí)額葉參與空間執(zhí)行功能，顳葉參與記憶形成。慢性腦缺血期間，前額皮質(zhì)可發(fā)生低氧缺血性損傷。阻斷特定皮質(zhì)下通路或非特異性皮質(zhì)管通路會(huì)影響神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，可能表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙或注意力下降。2腦供血不足的臨床表現(xiàn)45歲以上的中老年人逐漸呈現(xiàn)頭暈、頭痛、頭皮脹等類(lèi)似神經(jīng)衰弱的癥狀，并伴有耳鳴、眼花、失眠、記憶力減退(特別是最近一次記憶力減退更為顯著)、注意力不集中、乏力、嗜睡、情緒波動(dòng)、思維遲鈍等癥狀，常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如大汗淋漓、手腳發(fā)涼、心悸等。其中，最近記憶喪失是最具特征性的早期信號(hào)。體格檢查未見(jiàn)局灶性定位征象，但可檢出眼底動(dòng)脈硬化及肌腱反射亢進(jìn)陽(yáng)性、手掌額反射陽(yáng)性、吮吸反射陽(yáng)性。經(jīng)顱多普勒檢查顯示動(dòng)脈硬化體征，如血管緊張度增加和腦動(dòng)脈狹窄。2.1腦生理改變從大腦的生理定位來(lái)看，正常的腦血流量為50-55毫升/(100克腦組織分鐘)。當(dāng)血流量在40毫升/(100克腦組織分鐘)左右時(shí)，葡萄糖利用受損。當(dāng)血流量在30毫升/(100克腦組織分鐘)左右時(shí)，蛋白質(zhì)合成就會(huì)發(fā)生紊亂。當(dāng)血流量在18–25m1/(100g腦組織min)范圍內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和細(xì)胞電活動(dòng)衰竭，未出現(xiàn)永久性組織壞死。但隨著血流閾值的降低和持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)組織壞死。當(dāng)血流量低于約8毫升/(每分鐘100克腦組織)時(shí)，膜就會(huì)失效，細(xì)胞就會(huì)死亡。通常情況下當(dāng)患者存在腦供血明顯不足時(shí)，腦血流僅僅處于40~25ml/（100g腦組織·min）。頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和斑塊可以反映頸動(dòng)脈硬化程度，彩色多普勒超聲檢測(cè)可作為CCCI診斷的指標(biāo)。TCD通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、方向及頻譜形態(tài)，可以反映腦動(dòng)脈狹窄、痙攣及動(dòng)脈硬化的病理狀態(tài)。郭福山等在其研究中發(fā)現(xiàn)，CCCI患者TCD血流速度較正常對(duì)照組明顯異常，伴有頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、頸動(dòng)脈狹窄程度較正常對(duì)照組高，提示CCCI患者存在腦血流異常及頸動(dòng)脈粥樣硬化，程度介于腦梗死與正常之間。2.2慢性腦供血不足的生化改變已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，許多繼發(fā)性腦損傷，如局灶性腦缺血、癲癇、局部炎癥等，往往繼發(fā)于某些生化指標(biāo)的改變。慢性腦缺血會(huì)使低灌注區(qū)的腦細(xì)胞長(zhǎng)期處于缺氧缺血狀態(tài)，最終引起腦細(xì)胞過(guò)度氧化應(yīng)激、自由基增加、線(xiàn)粒體功能障礙等，從而促進(jìn)局部腦細(xì)胞死亡或激活細(xì)胞凋亡程序。它們從壞死或凋亡的腦細(xì)胞中釋放出來(lái)，通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液。聯(lián)合監(jiān)測(cè)血清中多種相關(guān)蛋白或酶的濃度變化，能更可靠地反映腦損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)腦損傷的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)意義[12]。S100B蛋白是一種分子量較小的EF手鈣結(jié)合蛋白(9000?13000)，廣泛分布于不同組織。S100蛋白質(zhì)分子是不含脂質(zhì)、糖或核酸成分的、由兩個(gè)異構(gòu)體亞基(α、β)構(gòu)成的均聚物或雜二聚體，其聚合主要依賴(lài)于可分為三個(gè)子類(lèi)型的疏水性結(jié)合力:S100A0(aaS100A(a$)；S100B(Bβ)S100B蛋白質(zhì)屬于S100蛋白質(zhì)家族的21個(gè)成員之一，由通過(guò)半胱氨酸殘基由兩個(gè)β亞基形成的二硫鍵組成。S100B蛋白是腦內(nèi)S100家族的主要和最活躍的成員，約96%的S100B蛋白存在于腦內(nèi)，因此被認(rèn)為是腦特異性蛋白，占腦內(nèi)可溶性蛋白整體的0.1%~0.2%。它主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞合成。其他類(lèi)型的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、不同區(qū)域的神經(jīng)元、突觸體和突觸膜也含有少量的S100B蛋白，多存在于細(xì)胞質(zhì)中，通過(guò)副粘蛋白和自動(dòng)粘蛋白到達(dá)細(xì)胞外。生理所需的S100B蛋白作為鈣離子傳感器具有廣泛的生物學(xué)活性，調(diào)節(jié)蛋白激酶C和鈣離子的調(diào)節(jié)[13]。S100B蛋白作為鈣離子傳感器，具有廣泛的生物學(xué)活性，調(diào)控蛋白激酶C的磷酸化及鈣調(diào)素和RNA的合成，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的能量代謝。S100B蛋白作為細(xì)胞內(nèi)的正常組分，參與細(xì)胞內(nèi)外鈣離子水平的調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)損傷的生長(zhǎng)和修復(fù)，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，在細(xì)胞增殖、分化、能量代謝、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)和凋亡中發(fā)揮重要作用，過(guò)量則會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或/和壞死。主要分布于CNS膠質(zhì)細(xì)胞，少數(shù)腫瘤細(xì)胞如膠質(zhì)瘤、黑色素瘤等也表達(dá)S100B蛋白。但其半衰期很短，約25min，腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)其影響不大。實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，在缺氧缺血性腦病及腦外傷過(guò)程中，S100B蛋白可釋放到腦脊液中，并通過(guò)損傷的血腦屏障進(jìn)入血液。神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)是廣泛存在于生物體內(nèi)的糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，是2-甘油磷酸轉(zhuǎn)化為磷酸烯醇式丙酮酸的限速酶，能催化α-甘油磷酸裂解生成水和磷酸烯醇式丙酮酸，在體內(nèi)葡萄糖代謝的控制和ATP的產(chǎn)生中起著重要作用。它由α三個(gè)亞基、b和y組成，形成五個(gè)同工酶，其中最常見(jiàn)類(lèi)型的α亞基分布于各種組織，如腎臟和肝臟，β亞基存在于骨骼肌和心肌中，v亞基存在于y型存在于神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，特別是神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和其他神經(jīng)組織不含此酶。NSE含量約占腦內(nèi)可溶性蛋白質(zhì)的1.5%，周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)低于大腦，相差10~100倍。通常，外周血清中NSE的水平極低。神經(jīng)細(xì)胞損傷或壞死后，NSE可以從細(xì)胞迅速釋放到細(xì)胞間空間。因?yàn)镹SE不結(jié)合細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白，所以更容易釋放到腦脊液(CSF)中。慢性腦缺血會(huì)損傷和破壞血腦脊液屏障(BCB)。損傷的最終結(jié)果是內(nèi)皮細(xì)胞和地下水膜的損傷，其透過(guò)性變高。屏障效果消失后，屏障效果的損失會(huì)導(dǎo)致無(wú)法透過(guò)的蛋白質(zhì)和肽進(jìn)入末梢組織，因此受損神經(jīng)元和壞死性神經(jīng)元釋放的NSE可以容易且迅速地進(jìn)入末梢血。因此，外周血中NSE的含量是觀察腦內(nèi)神經(jīng)元損傷和壞死的客觀特異性指標(biāo)，檢測(cè)初級(jí)或繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的CSF或血清NSE水平是值得的[14]。2.3血管性認(rèn)知障礙基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，隨著雙邊公共頸動(dòng)脈(2VO)永久結(jié)扎對(duì)慢性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ偷恼J(rèn)識(shí)，慢性腦缺血的組織病理學(xué)變化包括皮質(zhì)萎縮、皮質(zhì)及海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)新生、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及毛細(xì)管腫脹等[15]。同時(shí)，不同學(xué)者應(yīng)用各種慢性腦缺血模型和迷宮檢測(cè)研究大鼠行為，發(fā)現(xiàn)慢性腦缺血可能損害大鼠的學(xué)習(xí)能力、記憶能力和空間位置記憶能力。近年來(lái)，主要集中在認(rèn)知障礙的病理學(xué)機(jī)制上。大鼠雙側(cè)頸總動(dòng)脈25w被永久結(jié)扎后，此外，β-淀粉樣蛋白蛋白(Aβ>皮質(zhì)及海馬的沉積與淀粉樣前體蛋白(APP)從神經(jīng)元向細(xì)胞外的遷移有關(guān)，這表明慢性腦缺血本身會(huì)使APP分裂為Aβ片段，導(dǎo)致細(xì)胞外β淀粉樣蛋白的沉積Aβ沉積是阿爾茨海默病的病理學(xué)機(jī)制。此外，神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙，如氧化應(yīng)激、凋亡、免疫炎癥反應(yīng)、膽堿能和單胺等，突觸異常以及能量和代謝障礙，也參與認(rèn)知功能障礙的形成。CCCI是血管認(rèn)知障礙的原因，但患者早期無(wú)影像改變，一些病理學(xué)改變與AD相似。CCCI認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)癥狀類(lèi)似于這種變化，但已經(jīng)進(jìn)行了一些研究。此外，CCI患者認(rèn)知功能障礙的程度及發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。慢性腦缺血引起的血流量減少可能在認(rèn)知障礙的過(guò)程中起初始作用。當(dāng)大腦血流量減少到一定程度時(shí)，輸送到神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是葡萄糖和氧氣，減少到可以耐受的水平，可能會(huì)引起腦組織隱形或顯性的能量代謝障礙，影響葡萄糖的有氧代謝和線(xiàn)粒體ATP的產(chǎn)生，從而影響包括離子泵、蛋白質(zhì)合成、谷氨酸攝取、DNA轉(zhuǎn)錄和翻譯、軸突運(yùn)輸、神經(jīng)沖動(dòng)傳遞和突觸活動(dòng)，以及神經(jīng)細(xì)胞之間的信息傳遞，最終導(dǎo)致認(rèn)知障礙[16]。3腦供血不足的治療方法老年人往往患有不止一種疾病,許多老年人伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病,還有抽煙和大量飲酒的習(xí)慣,在治療腦供血不足的同時(shí)要注意各種慢性疾病的治療,戒煙并避免大量飲酒。3.1內(nèi)科藥物治療抗血小板藥和菌斑穩(wěn)定劑主要用于治療。由于大腦供血不足與血管、血液直接相關(guān)，血液增厚、血栓、動(dòng)脈阻塞是導(dǎo)致大腦供血不足的主要原因?？寡“逅幬锟梢杂行p少血栓癥，加快血流和血液循環(huán)，疏浚血管，增加大腦血液供應(yīng)。阿司匹林和氯吡格雷等常見(jiàn)藥物是有效的抗血小板藥物。穩(wěn)定斑塊的藥物可以減少不穩(wěn)定斑塊的脫落和破裂。常見(jiàn)藥物包括阿托伐他汀鈣、辛伐他汀、普伐他汀和其他藥物[17]。治療必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用于確保治療的安全性和效果。CCCI被認(rèn)為是腦梗塞前的狀態(tài)，可能會(huì)在不同程度上引起認(rèn)知障礙，因此需要接受積極的藥物防治。動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因，主要機(jī)制是腦血流減少，治療主要是改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、保護(hù)大腦。目前用于治療認(rèn)知障礙的藥物中，蝦主要包括膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴蘭汀、加蘭他敏等)、興奮性氨基酸拮抗劑(梅曼汀等)、鈣拮抗劑(尼莫地平等)三大類(lèi)目前，一些診所普遍使用的藥物不受足夠的循證藥物證據(jù)支持，包括抗氧化物質(zhì)、非甾體抗炎藥、麥角生物堿、雌激素補(bǔ)充療法、他汀和傳統(tǒng)中醫(yī)。2002年Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)尼莫地平治療血管性、變性、混合性癡呆進(jìn)行了meta分析，認(rèn)為尼莫地平能有效改善血管性、變性、混合性癡呆患者的認(rèn)知功能，且安全性較好。長(zhǎng)春西汀、丁咯地爾和桂哌齊特還可緩解腦血管痙攣，改善腦血流量，從而改善CCCI病患者的臨床癥狀[18]。3.2手術(shù)治療重癥動(dòng)脈閉塞及狹窄超過(guò)70%的患者，外科治療可達(dá)到明顯療效。重癥動(dòng)脈狹窄癥時(shí)，腦缺血的概率非常高，有可能引起腦梗塞。動(dòng)脈狹窄癥的癥狀可以通過(guò)內(nèi)動(dòng)脈切除術(shù)和支架來(lái)減輕，腦梗塞和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，與藥物治療相結(jié)合可以有效地降低。隨著顱內(nèi)外血管介入手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于部分引起CCCI的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可采用經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄引起的CCCI可采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或PTAS。過(guò)去對(duì)47例大腦中動(dòng)脈狹窄患者在PTAS手術(shù)前后進(jìn)行了TCD和DSA檢查。發(fā)現(xiàn)PTAS手術(shù)后，狹窄動(dòng)脈支配區(qū)的血供可明顯改善。但是手術(shù)治療的應(yīng)用有一定的適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)，不能簡(jiǎn)單的說(shuō)內(nèi)、外科治療效果更好。目前仍以?xún)?nèi)科治療為主，中重度顱內(nèi)或顱外血管狹窄患者可考慮手術(shù)治療[19]。3.3飲食治療腦供血不足的治療是一個(gè)比較長(zhǎng)期的過(guò)程，合理的飲食，在使用藥物治療的同時(shí)，對(duì)治療也非常重要，患者需要注意定期飲食，早餐可以維持清淡飲食、低鹽、低糖和少油，使用更多的蘑菇和魚(yú)與蛋白質(zhì)脂肪含量同時(shí)較低的豬肉和牛肉相比，雞肉、鴨子和其他家畜肉更適合魚(yú)中含有的魚(yú)油、大腦血液供應(yīng)不全的患者，以促進(jìn)腦細(xì)胞的生存。此外，大蒜、葛根、含有類(lèi)黃酮的嫩竹葉、含有豐富鉀的葉酸和香蕉的綠色蔬菜，適合大腦血液供應(yīng)不足的患者。合理飲食可以有有效的食療效果。針對(duì)腦供血不足患者的飲食護(hù)理主要是對(duì)鈉鹽進(jìn)行限制，大量鈉鹽可導(dǎo)致心臟疾病、腦缺血等。每天若攝入鈉鹽的分量超過(guò)6g則會(huì)增加心血管相關(guān)死亡率。作為不用藥物處理的干預(yù)手段，恰當(dāng)?shù)娘嬍辰ㄗh是獨(dú)立于增強(qiáng)鍛煉和保持穩(wěn)定情緒之外的有效措施，而在以前關(guān)于對(duì)患有腦供血不足的老年人進(jìn)行飲食干預(yù)的許多文章中，限鹽補(bǔ)鉀都是首要選擇。有關(guān)老年腦供血不足患者的飲食問(wèn)題，建議多吃富含鉀的天然蔬菜和水果，使普通民眾能夠滿(mǎn)足日常的鉀需求，而老年腦供血不足患者應(yīng)集中精力補(bǔ)充鉀，避免使用促進(jìn)鉀排泄的藥物，增加粗纖維食品食入，防止便秘，并恰當(dāng)調(diào)整藥物劑量，將血壓控制在正常區(qū)間，使得血壓被控制。在我國(guó)，“鹽攝入的合理性”一般以講座的方式被提出，每個(gè)人的鹽攝入量是每天三頓飯的鹽量，一般來(lái)說(shuō)，每人每天鹽的攝入量應(yīng)低于5g，高血壓患者癥狀嚴(yán)重時(shí)，每天鹽攝入量應(yīng)保持在1-2g。飲食必須科學(xué)地與飲食、運(yùn)動(dòng)和心理治療相結(jié)合。一般來(lái)說(shuō)，可消化、熱量低、脂肪低、簡(jiǎn)便、膽固醇低的飲食應(yīng)當(dāng)作為主食被病人食用，水果蔬菜可多吃，特別是黃瓜、西蘭花、花生。按照每日飲水量2200-2500ml，于清晨空腹飲用淡鹽水、蜂蜜水350-400ml，水果攝入量200-400g/d，其中50%為梨或火龍果，蔬菜500-600g/d，綠色蔬菜占50%以上，另保證200-250g谷類(lèi)食物攝入，如蕎麥（50g左右）、糙米（50g左右），肉類(lèi)食物100g，海產(chǎn)品、豆制品占50%左右，牛奶或羊奶250ml，另250ml酸奶于睡前飲用，雜糧100g，堅(jiān)果類(lèi)30g，油、鹽攝入量分別控制在25g、6g左右，忌刺激、辛辣、油炸等食物，戒除煙、酒[20]。酒精可以增加細(xì)胞特異性的體積和粘度，延緩血流，促進(jìn)血栓癥。臨床研究確認(rèn)酒精攝入與血壓之間有直接的劑量效應(yīng)關(guān)系，但20g/d的長(zhǎng)期大量飲酒和酒精攝入量是腦供血不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，酒精消耗量應(yīng)在每天50~100毫升的酒和300毫升的啤酒中控制，應(yīng)堅(jiān)決為有腦供血不足危機(jī)傾向的患者、家屬和超重的患者戒酒。煙草中所含的劇毒物質(zhì)香煙的煙霧中包含尼古丁、焦油、亞硝基胺、氫氰酸等有害物質(zhì)，患者因?yàn)殚L(zhǎng)期吸入而導(dǎo)致血管組織結(jié)構(gòu)發(fā)生氧化作用受到傷害，蛋白酶功能喪失，進(jìn)而使得蛋白酶和抗蛋白酶平衡被打破，增加患者代謝機(jī)制的紊亂，強(qiáng)烈建議腦供血不足患者戒煙，尤其是煙癮較大的男性患者，可依據(jù)患者既往吸煙量制定個(gè)性化戒煙方案并予以實(shí)施。3.4運(yùn)動(dòng)治療定期運(yùn)動(dòng)和體重管理也對(duì)大腦血液供應(yīng)衰竭非常有用.最常見(jiàn)的是步行運(yùn)動(dòng).行走時(shí)，要跟上行走的速度，行走時(shí)要保持呼吸順暢，練習(xí)自然通風(fēng)，注意行走順暢。第二，它在運(yùn)行運(yùn)動(dòng)。適合身體狀況患者的跑步運(yùn)動(dòng)是調(diào)節(jié)血液循環(huán)、增強(qiáng)體力的一大優(yōu)點(diǎn)。此外，還可練習(xí)太極、五禽戲、八段錦等，不僅強(qiáng)身健體，而且動(dòng)作緩慢，減少對(duì)身體的不良影響，安全性高?？傊?，腦供血不足是威脅中老年人健康的常見(jiàn)病。及時(shí)、科學(xué)、有效的治療非常重要。除藥物治療外，保持健康的飲食、合理的運(yùn)動(dòng)和良好的生活習(xí)慣是治療腦供血不足的有效方法。4展望與小結(jié)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化和人們生活方式的改變，腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙等常見(jiàn)病的發(fā)病率和患病率日益增加。64%的卒中后患者存在認(rèn)知功能障礙，三分之一會(huì)發(fā)展為明顯的癡呆。由CVD或CVD相關(guān)疾病引起的認(rèn)知障礙，即血管性認(rèn)知障礙(VCI)的數(shù)量也在增加。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)VCI的研究主要集中在長(zhǎng)期腦缺血和顯微外科手術(shù)與VCI的關(guān)系，而對(duì)VCI與缺血損傷腦神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞后釋放的蛋白質(zhì)或酶的關(guān)系研究較少。血管性認(rèn)知功能障礙的早期診斷多局限于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變，缺乏較為客觀的血清學(xué)診斷指標(biāo)。大多數(shù)研究證實(shí)，慢性腦供血不足會(huì)逐漸導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡和/或凋亡。腦細(xì)胞的死亡和/或凋亡不可避免地伴隨著腦功能的衰退或喪失，并可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或最終發(fā)展成癡呆。因此，有必要研究VCI患者血清中低灌注所致腦組織損傷釋放的蛋白質(zhì)或酶類(lèi)水平的變化，探討這些蛋白質(zhì)或酶類(lèi)水平與VCI和慢性腦缺血的關(guān)系，為VCI患者的早期診斷和治療提供理論依據(jù)。血管性認(rèn)知障礙的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療是防止患者發(fā)展為癡呆的關(guān)鍵，可以大大減輕患者、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)：[1]李璟怡,畢曉君,孫奇.慢性腦供血不足腎虛血瘀型采用養(yǎng)腦通絡(luò)湯治療的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2021,16(35):166-169.[2]蒲濤,龐驍,蒲濤青,劉若偉,許莉.慢性腦供血不足患者三氧自血療法治療前后SPECT/CT腦血流灌注顯像及MRI影像變化分析[J].中國(guó)CT和