發(fā)熱伴多器官損害的鑒別診斷課件

發(fā)熱伴多器官損害的診斷原則發(fā)熱伴多器官損害的診斷原則診斷基本思路發(fā)熱伴皮疹的診斷常見發(fā)熱性傳染病的診斷要點主要內(nèi)容診斷基本思路主要內(nèi)容

正確的臨床思維方式引導(dǎo)出正確的診斷正確的治療診斷的基本思路正確的臨床思維方式診斷的基本思路1.詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查2.總結(jié)病例特點3.抓住最突出的臨床特征進(jìn)行鑒別4.找出各個臨床表現(xiàn)之間的相互關(guān)系5.首先考慮常見病運用正確的臨床思維方式1.詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查運用正確的臨床思維方式6.盡可能用一個病解釋所有臨床表現(xiàn)7.注意不能用現(xiàn)診斷解釋的重要征象8.重視基本檢查結(jié)果9.客觀分析實驗室及輔助檢查結(jié)果10.治療效果對診斷的反證價值6.盡可能用一個病解釋所有臨床表現(xiàn)確定受損的器官和系統(tǒng)確定受損器官或系統(tǒng)之間的關(guān)系及其與發(fā)熱的關(guān)系明確發(fā)熱的性質(zhì)發(fā)熱性疾病的診斷步驟：確定受損的器官和系統(tǒng)發(fā)熱性疾病的診斷步驟：單器官或單系統(tǒng)損害？多器官或多系統(tǒng)損害？注意發(fā)熱的伴隨癥狀和體征：（皮疹、肺部表現(xiàn)、黃疸、腹瀉、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、昏迷、腦膜刺激征等）

有助于確定受損的器官和系統(tǒng)確定受損的器官和系統(tǒng)：單器官或單系統(tǒng)損害？確定受損的器官和系統(tǒng)：相關(guān)或不相關(guān)?如果相關(guān)有哪些疾病可能？如果不相關(guān)，各自是什么疾?。棵鞔_各種損害之間

及其與發(fā)熱的關(guān)系：相關(guān)或不相關(guān)?明確各種損害之間

及其與發(fā)熱的關(guān)系：感染性或非感染性?或兩種性質(zhì)疾病同時存在?

感染性常見2.何種病原體感染?

細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體等確定發(fā)熱性疾病的性質(zhì)：感染性或非感染性?或兩種性質(zhì)疾病同時存在?確定發(fā)熱性疾病的性發(fā)熱+多器官損害非感染性感染性何種病原體感染風(fēng)濕病、代謝病藥物熱、腫瘤血液病等細(xì)菌、病毒、立克次體、鉤體、寄生蟲、衣原體等非感染性+感染性發(fā)熱+多器官損害非感染性感染性何種病原體感染風(fēng)濕病、代謝病細(xì)1.感染性：主要為傳染病

2.非感染性：藥物過敏：風(fēng)濕?。猴L(fēng)濕熱、SLE、皮肌炎、肌炎、成人Still病等血液?。毫馨土觥航M、白血病腫瘤：發(fā)熱伴皮疹1.感染性：主要為傳染病發(fā)熱伴皮疹

猩紅熱，麻疹，風(fēng)疹，天花，水痘，登革熱，斑疹傷寒，恙蟲病，傷寒，副傷寒，傳染性傳染性單核細(xì)胞增多癥、丹毒等出血疹：流腦，流行性出血熱，鉤體病，敗血癥，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性發(fā)疹性傳染?。盒杉t熱，麻疹，風(fēng)疹，天花，水痘，登革熱，斑疹傷寒，恙蟲病出疹時間：水痘第1～2天猩紅熱第1～2天天花第3～5天麻疹第3～4天斑疹傷寒第4～6天傷寒第6～10天“水紅花，麻斑傷”

123456風(fēng)疹第1～2天恙蟲病第4～6天登革熱第5～6天藥物疹第6～10天出疹時間：水痘第1～2天風(fēng)疹第1WBC總數(shù)：細(xì)菌感染：多數(shù)WBC增多

WBC減少：傷寒、嚴(yán)重G-桿菌感染病毒感染：多數(shù)病毒感染者WBC正?；驕p少

WBC增多：乙型腦炎、EB病毒感染流行性出血熱WBC極度增多：白血病，類白血病反應(yīng)風(fēng)濕病等

外周血象在鑒別診斷中的作用WBC總數(shù)：外周血象在鑒別診斷中的作用中性粒細(xì)胞比例增加：骨髓抑制：傷寒、副傷寒、流感等

WBC增多：各種化膿感染、鉤體病、流行性出血熱、白喉、乙腦等WBC分類：中性粒細(xì)胞比例增加：WBC分類：

明顯增多：急性寄生蟲病過敏性肺炎輕度增多：藥物熱、猩紅熱等減少或消失：傷寒嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：無感染病灶可尋發(fā)熱時間長而感染中毒癥狀輕有自身免疫標(biāo)記:RF、dsDNA等陽性，

ESR增快、球蛋白水平高、血清補體改變等4.抗生素?zé)o效，激素治療常有效風(fēng)濕病或自身免疫疾病的主要特點無感染病灶可尋風(fēng)濕病或自身免疫疾病的主要特點淋巴瘤，特別是淺表淋巴結(jié)不大者惡性組織細(xì)胞增生注意幾種容易誤診的血液病淋巴瘤，特別是淺表淋巴結(jié)不大者注意幾種容易誤診的血液病常見發(fā)熱伴多器官損害傳染病臨床特點常見發(fā)熱伴多器官損害傳染病流行季節(jié)發(fā)熱、頭痛、全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛極度疲乏皮疹出血淋巴結(jié)腫大WBC減少及PLT下降早而明顯登革熱抗體陽性登革熱流行季節(jié)登革熱

登革熱 登革熱季節(jié)性；鼠類接觸史三大主征，五期經(jīng)過，即：發(fā)熱和全身中毒癥狀、出血、腎損害。發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期多器官損害腎損害出現(xiàn)早而明顯抓痕樣出血點熱退癥狀反而加重EHF抗體陽性流行性出血熱季節(jié)性；鼠類接觸史流行性出血熱發(fā)熱伴多器官損害的鑒別診斷課件艾滋病1.體質(zhì)性疾病2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3.機會性感染4.腫瘤5.WBC下降；T淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)下降，CD4+T細(xì)胞下降，CD4/CD8<1.0；6.抗-HIV陽性7.不潔性生活、同性戀、不潔注射史等艾滋病1.體質(zhì)性疾病中毒癥狀不顯著淺表淋巴結(jié)腫大咽峽炎明顯肝脾腫大及肝功能損害皮疹WBC升高異型淋巴細(xì)胞>10%～20%嗜異性凝集試驗陽性、EBV抗體陽性傳染性單核細(xì)胞增多癥中毒癥狀不顯著傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥皮疹傳染性單核細(xì)胞增多癥皮疹肝炎相關(guān)癥狀和體征肝臟縮小肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血等多系統(tǒng)損害征象繼發(fā)感染、敗血癥PTA<40%重型肝炎肝炎相關(guān)癥狀和體征重型肝炎草地坐臥史特異性焦痂或潰瘍（需仔細(xì)尋找）淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大皮疹重型患者可出現(xiàn)腦病、心肌炎、腎衰、肝損害、肺水腫、多部位出血等多西環(huán)素、氯霉素療效好急性不明原因發(fā)熱應(yīng)排除該病恙蟲病草地坐臥史恙蟲病發(fā)熱伴多器官損害的鑒別診斷課件基本病變?yōu)樾⊙苎兹耸瓰閭鞑ッ浇槌掷m(xù)高熱伴明顯中毒癥狀皮疹：90%。由軀干遍及全身，面部無疹，持續(xù)1周，有色素沉著明顯CNS癥狀肝脾腫大中毒性心肌炎及腦炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎等WBC正常，OX19陽性流行性斑疹傷寒基本病變?yōu)樾⊙苎琢餍行园哒顐哒顐哒顐话銦o明顯畏寒寒戰(zhàn)傷寒面容：表情淡漠，無欲狀腹脹、便秘為主，腹瀉少見脾腫大、肝大，右下腹壓痛相對緩脈；玫瑰疹WBC減少,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失血或骨髓培養(yǎng)陽性肥達(dá)反應(yīng)有參考價值傷寒一般無明顯畏寒寒戰(zhàn)傷寒原發(fā)感染病灶明顯中毒癥狀甚至休克多器官損害白細(xì)胞顯著升高，核左移明顯血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性免疫力低下者的細(xì)菌感染應(yīng)特別注意膿毒血癥原發(fā)感染病灶膿毒血癥冬春季發(fā)病病情變化快，可短時內(nèi)昏迷皮膚粘膜出血兒童多見CSF呈化膿性青霉素或磺胺類治療效果好，病情改善快流腦冬春季發(fā)病流腦注意流行區(qū)、傳播方式長期發(fā)熱，熱退后癥狀加重多汗，可出現(xiàn)虛脫關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)痛，腦膜炎、脊髓炎等泌尿生殖系統(tǒng)炎癥肝脾及淋巴結(jié)腫大WBC正常或減少，LC、MC增多血或骨髓培養(yǎng)陽性血清學(xué)檢查布氏桿菌病注意流行區(qū)、傳播方式布氏桿菌病常見而容易漏診和誤診長期不明原因發(fā)熱的常見原因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣：肝結(jié)核誤診率最高可多部位損害ESR常升高（1/3無升高）不易查到病原體，TBDNA陽性全面影像學(xué)檢查（特別是骨、關(guān)節(jié)）對發(fā)現(xiàn)病變部位有幫助結(jié)核病常見而容易漏診和誤診結(jié)核病流行季節(jié)，疫水接觸史“寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大”重者：基本特征+肺大出血、黃疸、腎衰、腦膜腦炎、DIC等WBC增多，ESR增快鉤體凝溶試驗陽性鉤體病流行季節(jié)，疫水接觸史鉤體病LeptospirosisLeptospirosis來自流行區(qū)定時發(fā)作“寒戰(zhàn)、高熱、大汗”緩解期無明顯不適脾大、肝大、貧血惡性瘧疾無明顯規(guī)律發(fā)作重復(fù)感染或多種瘧原蟲混合感染者熱型無規(guī)律不明發(fā)熱者常規(guī)血液或骨髓找到瘧原蟲瘧疾來自流行區(qū)瘧疾慢性腹瀉史（可無）肝區(qū)疼痛，局部隆起、水腫局限性壓痛點膈肌隆起，滲出性胸膜炎B超CT示占位病變，肝右葉多見，單個巧克力樣膿液抗阿米巴抗體陽性阿米巴肝膿腫慢性腹瀉史（可無）阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫血吸蟲疫水接觸史皮炎肝脾明顯腫大嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多大便毛蚴孵化陽性急性血吸蟲病血吸蟲疫水接觸史急性血吸蟲病急性發(fā)熱伴多器官損害：流行性出血熱鉤體病恙蟲病登革熱敗血癥傷寒流腦其他疾病小結(jié)（1）急性發(fā)熱伴多器官損害：小結(jié)（1）

基本病變特征相同的疾病可出現(xiàn)同樣的臨床表現(xiàn)，如：流行性出血熱鉤體病恙蟲病登