產后發(fā)熱課件

病例某女，35歲。主訴：產后22天，發(fā)熱12天?；颊咭蜃訉m收縮乏力行剖宮產。術后傷口愈合好，惡露不多，體溫正常。12天前因休息不好，開始出現(xiàn)發(fā)燒，惡寒，腹痛，心煩，口渴，小便正常，大便未解，惡露不多，色黯，有臭味。體溫38.5度。舌紅苔薄，脈細數。婦檢：外陰（-），陰道暢，少量暗紅色血污，有臭味；宮口已閉，子宮前位，略大，壓痛明顯，雙附件增粗，壓痛明顯。輔助檢查？1ppt課件.病例某女，35歲。1ppt課件.產后發(fā)熱2ppt課件.產后發(fā)熱2ppt課件.

目的要求

1、掌握產后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點掌握感染邪毒型產后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療。

2、熟悉產后發(fā)熱的病因病機

3、了解產后發(fā)熱的預防和預后3ppt課件.目的要求1、掌握產后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點掌

概述1、定義：產褥期內，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱之。本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產褥感染可互參，可危及產婦生命，為產婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為1％～7.2％。4ppt課件.概述1、定義：4ppt課件.2、特點：

時間性：產褥期內，多在產后24小時以后的10日多見。

特殊內環(huán)境：多虛多瘀，血室正開

熱型不一:

感染邪毒、外感、邪火內盛，水虧陰虛、去血過多，瘀血內阻等。

可伴有生殖道及全身癥狀。

5ppt課件.2、特點：5ppt課件.

歷史沿革產后發(fā)熱的記述最早見于：戰(zhàn)國時代《內經·素問》“乳子而病熱”。漢代《金匱要略》產后病有4條經文論治產后發(fā)熱，占主要地位：分別為大承氣湯、陽旦湯、竹葉湯證治，并在雜病中提出“熱入血室”病證及小柴胡湯治之。6ppt課件.歷史沿革6ppt課件.宋代《婦人大全良方》①首見“產后發(fā)熱”病名，“凡產后發(fā)熱，頭痛身痛，不可便作感冒治之”②明確產后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機理③“當作熱入血室治之”明代《婦人規(guī)》最全面論述產后發(fā)熱的辯證論治。清代《張氏醫(yī)通》提出“三沖”、“三急”的危急重癥。

《醫(yī)宗金鑒》提出“產后發(fā)熱之故，非止一端”。葉天士、吳又可論產后發(fā)熱列入到溫病學中或熱入血室論治。1964年版《中醫(yī)婦科學·產后發(fā)熱》編入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。7ppt課件.宋代《婦人大全良方》7ppt課件.病因病機

臨產貧血體虛房事感染邪毒

邪毒入胞（血室正開或產傷創(chuàng)口正邪交爭早破水消毒不嚴

產道損傷

邪侵全身（正虛邪盛）產時失血過多陰道異物胎衣殘留產后下陰護理不潔產后發(fā)熱8ppt課件.病因病機臨產貧血感邪毒入胞正邪交爭早破水產道損傷邪病因病機產后百脈空虛風/寒/熱/暑營衛(wèi)不和陽無所附陰虛內熱外感外感六淫產前失血、貧血產時,產后失血過多產后脾胃虛弱血虛惡露不暢，胎衣殘留七情內傷寒、熱、虛致瘀血瘀敗血阻礙氣機營衛(wèi)不通產后發(fā)熱9ppt課件.病因病機產后百脈空虛外感六淫產前失血、貧血產時,產后失血過多診斷與鑒別診斷

診斷：病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產程不順，接生不慎，產創(chuàng)護理不潔；產后失血過多，產后不禁房事，外感，情志不遂史等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，伴全身及生殖道癥狀檢查:關鍵是檢查是否感染邪毒,此型重癥威脅產婦生命。

婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等

輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或宮腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏；B超：宮腔有無殘留胎盤胎膜,盆腔有無膿腫。產褥感染可出現(xiàn)生殖道→全身膿毒敗血癥等。10ppt課件.診斷與鑒別診斷診斷：10ppt課件.

宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血癥、敗血性肺炎血栓性靜脈炎、雙側股白腫敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、眼、關節(jié)或其他器官。11ppt課件.宮旁組織炎及膿腫形成11ppt課件.

鑒別診斷蒸乳發(fā)熱乳癰發(fā)熱產后小便淋痛12ppt課件.鑒別診斷12ppt課件.圖1粘膜上行性感染圖3血循感染圖2淋巴性感染生殖器官感染途徑13ppt課件.圖1粘膜上行性感染圖3血循感染圖2淋巴性感染生殖14ppt課件.14ppt課件.急性輸卵管炎15ppt課件.急性輸卵管炎15ppt課件.深部靜脈血栓形成16ppt課件.深部靜脈血栓形成16ppt課件.血栓性靜脈炎17ppt課件.血栓性靜脈炎17ppt課件.危重癥處理1、產褥感染—支持療法抗感染雙黃連、穿琥寧、醒腦靜急、重證中西醫(yī)結合2、產后中暑—迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預防感染18ppt課件.危重癥處理18ppt課件.辨證論治辨證要點：熱型、腹痛、惡露

王淑貞《實用婦產科學》P458指出：

“約有1／3—1／2產褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱。據國外報導44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調氣血，和營衛(wèi)為主

危急重證須中西醫(yī)結合搶救19ppt課件.辨證論治辨證要點：熱型、腹痛、惡露19ppt課件.

1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)

主證：

熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)，熱勢不退

腹痛:多在下腹→全腹壓痛、反跳痛、

惡露:異常、色紫暗如敗醬，氣臭穢

全身癥狀及舌脈:心煩口渴,尿少色黃,大便燥結舌紅苔黃,脈數有力

20ppt課件.1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)20p治法：清熱解毒，涼血化瘀方(1)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草。

(大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通腑。藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內毒素，早期應用阻止病情發(fā)展。)(2)解毒活血湯《醫(yī)林改錯》加銀花、黃芩、益母草

(3)下腹外敷雙柏散21ppt課件.治法：清熱解毒，涼血化瘀21ppt課件.隨證治療：

(1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數，熱盛傷津，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。

(2)持續(xù)高熱，小腹疼痛劇烈，拒按，惡露不暢，穢臭如膿，煩渴引飲，大便燥結，舌紫暗，苔黃而燥，脈弦數。為熱毒與瘀血互結胞中。治宜清熱逐瘀、排膿通腑。方：大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。22ppt課件.隨證治療：22ppt課件.隨證治療：

(3)熱入營血，高熱不退，心煩汗出，斑疹隱隱，舌紅絳，苔黃燥，脈弦細數。治宜解毒清營，涼血養(yǎng)陰。方：清營湯加味。

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(4)熱陷心包，高熱不退，神昏譫語，甚則昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，脈微而數。治宜涼血清營、清心開竅，用清營湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹，或醒腦靜、清開靈之類。

(5)熱深厥脫：冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等亡陽證候，當回陽救逆，方用獨參湯、生脈散或參附湯。23ppt課件.隨證治療：23ppt課件.另外：盆腔血栓性靜脈炎——產后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無效、弛張熱、白細胞升高、下肢腫脹發(fā)硬，皮膚發(fā)白，小腿腓腸肌與足底疼痛與壓痛，甚者痛不可著地，舌暗脈弦。中醫(yī)可按“脈痹”論治，治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡——抵當湯合四妙勇安湯加減。西醫(yī)認為多為內源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復達欣、菌必治，短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。24ppt課件.另外：盆腔血栓性靜脈炎——產后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無2、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學)

（

1）外感風寒主證：產后惡寒發(fā)熱，流清涕，頭痛，肢體酸痛，無汗，苔薄白，脈浮緊。治法：養(yǎng)血祛風，疏解表邪方藥：荊穗四物湯加防風、蘇葉或參蘇飲。（方見經行感冒）25ppt課件.2、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學)2（

2）外感風熱主證：產后發(fā)熱，微惡風寒，頭痛身痛，咳嗽痰黃，口干咽痛，微汗或無汗，舌紅，苔薄黃，脈浮數。治法：辛涼解表，疏風清熱方藥：銀翹散或桑菊飲。（《溫病條辨》）26ppt課件.（2）外感風熱26ppt課件.（3）外邪常留少陽主證：寒熱往來,口苦,咽干,目眩,默默不欲食，脈弦。治法：和解少陽方藥：小柴胡湯加減臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產后發(fā)熱。

羅元愷教授用此方經驗:

舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時，柴胡重用12-25克熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克太子參易黨參，去大棗27ppt課件.（3）外邪常留少陽27ppt課件.（

4）外感暑熱，氣津兩傷主證：炎熱酷暑季節(jié)，身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，舌紅少津，脈虛數。治法：清暑益氣，養(yǎng)陰生津方藥：王氏清暑益氣湯。（《溫熱經緯》）注意：改善病人局部環(huán)境，降溫通風；病人平臥，保持氣道通暢等。28ppt課件.（4）外感暑熱，氣津兩傷28ppt課件.

暑入心營：主證：神昏譫語，灼熱煩躁，甚至昏迷不醒或猝然昏倒、不省人事、身熱肢厥、氣喘不語、牙關緊閉，舌絳脈數。治法：涼營泄熱，清心開竅方藥：清營湯送服溫病三寶。29ppt課件.暑入心營：29ppt課件.兼證治療

（1）常兼胃腸積熱，適加清胃腸積熱之品以消導。如銀花、連翹、內金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。

（2）常兼瘀血內阻，熱與血結，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。

（3）?？芍庐a后身痛、關節(jié)痛。30ppt課件.兼證治療30ppt課件.3、血瘀型

主證：寒熱時作十血瘀證：惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點，脈弦澀。

治則：活血化瘀，和營除熱

方藥：(1)生化湯+丹皮、益母草、白薇

(2)桃紅消瘀湯31ppt課件.3、血瘀型31ppt課件.4、血虛型

主證：身有微熱+血虛證：腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質稀，自汗，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細數。

治則：養(yǎng)血益氣，和營退熱

方藥：(1)補中益氣湯加地骨皮

(2)八珍湯加黃芪、地骨皮

(3)陰虛生內熱：用加減一陰煎32ppt課件.4、血虛型32ppt課件.轉歸與預后血虛、血瘀-----癥情較輕外感-----變化多，可內傳，其中中暑發(fā)熱較重感染邪毒-----最急最重，危及生命，可致殘疾

33ppt課件.轉歸與預后血虛、血瘀-----癥情較輕33ppt課件.預防與調護1·加強孕期保健，注意均衡營養(yǎng)，增強體質，孕晚期禁房事。2·正確處理分娩，如：無菌操作、避免產道損傷和產后出血，有損傷及時仔細縫合等。3·產褥期的調護:避風寒、暢情志、禁房事、清潔衛(wèi)生。4·產后半坐臥位，利于惡露排出，建議母乳喂養(yǎng)。5·預防性用藥，如：抗生素，中藥生化湯為主加清熱解毒藥。

34ppt課件.預防與調護1·加強孕期保健，注意均衡營養(yǎng)，增強體質，孕晚期結語

1、本病以預防為主。

2、診斷強調“三審”及西醫(yī)檢查。

3、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點。治療遵循“勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則。

4、臨床以感染邪毒最急最重，按衛(wèi)氣營血傳變。外感發(fā)熱可按傷寒六經傳變。中暑發(fā)熱病情較重，威脅生命。35ppt課件.結語1、本病以預防為主。35ppt課件.結語5、產后發(fā)熱中感染邪毒發(fā)熱可導致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性靜脈炎以及后遺產后身痛、關節(jié)痛等病證，退熱后仍需追蹤隨訪，防患于未然。

6、本病涉及婦產科學、內科學、外科學、溫病學、傷寒學、金匱學，中西醫(yī)相關內容。36ppt課件.結語5、產后發(fā)熱中感染邪毒發(fā)熱可導致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎西醫(yī)知識簡介1、產褥感染的發(fā)病誘因。2、病原體種類3、病原體的來源4、治療5、發(fā)揮特長，防治結合(生化湯)6、中西醫(yī)結合揚長補短，搶救產褥感染37ppt課件.西醫(yī)知識簡介1、產褥感染的發(fā)病誘因。37ppt課件.發(fā)病誘因與分娩期處理和產婦體質有關。如①孕期合并貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病、結核等慢性疾病使產婦抵抗力低下；②臨產前性交；③胎膜早破、產程時間的延長、多次肛門和陰道檢查，都增加羊膜腔感染的機會，附著于胎膜的病原菌易引起子宮內膜炎及盆腔炎癥。④宮腔內胎兒監(jiān)護、剝膜引產、人工破膜、手取胎盤、清宮、產后大出血的宮腔探查等操作均有可能帶入細菌，產褥感染發(fā)生率高于正常分娩；⑤助產手術及產道損傷后組織出血壞死，有利于細菌生長，使細菌侵入子宮的機會增多，如產道血腫繼發(fā)感染可能性大。⑥剖宮產后的子宮內膜炎為陰道分娩的20倍。已臨產的剖宮產后感染率高于未臨產者，胎膜早破或滯產的剖宮產后感染發(fā)生率顯著升高。38ppt課件.發(fā)病誘因與分娩期處理和產婦體質有關。如①孕期合并貧血、營養(yǎng)常見病原菌

(1)厭氧菌：通常為內源性。感染的主要特征是化膿，有膿腫形成和組織破壞。①鏈球菌和桿菌屬：寄生于陰道及腸道中②梭形芽孢桿菌：是專性厭氧菌，以產氣莢膜桿菌毒性最強，寄生于陰道和腸道，在產傷感染中不常見。(2)需氧菌：①鏈球菌：包括A族、B族及D族，以β-溶血性鏈球菌致病力最強②大腸桿菌及相關的革蘭氏陰性桿菌：如變形桿菌，存在于正常陰道菌叢中，在會陰和尿道周圍上皮細胞內也有寄生，產后迅速增加，是產褥感染中最常見的病原菌，易引起菌血癥和感染性休克，也是醫(yī)源性感染的主要病原菌。③葡萄球菌類：主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。不是產褥感染常見的病原菌。支原體和沙眼衣原體在孕婦生殖道內可分離出人型及T-株支原體，有產后即出現(xiàn)支原體血癥的報道，沙眼衣原體感染的潛伏期長，發(fā)病較晚，多在48小時至6周發(fā)病。一般癥狀較輕。39ppt課件.常見病原菌39ppt課件.常見病原菌來源

當機體防御功能低下，原寄生在身體各部位的細菌均可乘虛而入引起生殖道感染。原藏匿在感染病灶的病原菌，也可在此時經血播散、經手接觸傳到生殖道致感染發(fā)生。原生殖器的炎性病灶或潛伏的病原菌更是產褥感染的主要來源。外界的病原菌也可通過直接或間接接觸引起產婦生殖道感染，如無菌操作不嚴格、醫(yī)療器械和物品消毒不徹底、病人的膿液或惡露污染敷料、被褥、醫(yī)務人員呼吸道帶菌或上呼吸道感染均可通過飛沫將病原菌傳給病人。40ppt課件.常見病原菌來源40ppt課件.西醫(yī)治療（一）一般治療：產婦取半臥位，有利惡露排出及炎癥局限于盆腔。物理降溫，加強營養(yǎng)及休息，補足水分，改善孕婦全身情況。必要時靜脈補液，糾正水、電解質紊亂。糾正貧血，重癥者可少量多次輸血。（二）藥物治療采用對常見需氧菌和厭氧細菌有效的抗生素聯(lián)合用藥。并根據細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗進行調整。一般以青霉素及氨基糖甙類抗生素聯(lián)合治療為首選。41ppt課件.西醫(yī)治療41ppt課件.西醫(yī)治療對脆弱類桿菌引起的產褥敗血癥，青霉素及頭孢唑啉等與慶大霉素聯(lián)合用藥均無效。可用氯林可霉素，600mg靜注6小時1次，或氯霉素1g，6小時1次。國外首選第2代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢甲氧噻吩，用量4～6g，分2～4次靜脈或肌肉給藥。使用抗生素劑量要充足，給藥時間和途徑要恰當，要保持有效的血藥濃度。中毒癥狀嚴重者，應短期給予腎上腺皮質激素。如使用48-72小時體溫不降，應考慮有以下幾種情況：①抗生素無效或致病菌耐藥。②有膿腫形成或感染擴散，應尋找病灶，盡早切開引流，防止病情惡化或發(fā)生敗血癥性休克及血栓拴塞的危險。③宮腔有殘留物，可用B型超聲波協(xié)助診斷，清除宮內殘留組織。42ppt課件.西醫(yī)治療42ppt課件.病