急性胃腸功能損傷的中醫(yī)綜合治療

嘉興市中醫(yī)院ICU

急性胃腸損傷(AGI)

中醫(yī)綜合治療的楊智霞

中醫(yī)治療的探索方向中醫(yī)論脾胃

急性胃腸損傷（AGI）中醫(yī)治療方法臨床運用與成果器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程。“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應(yīng)運而生。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見急性胃腸損傷（AGI）急性胃腸損傷（AGI）

消化吸收：營養(yǎng)物質(zhì)、水屏障功能：調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收內(nèi)分泌功能免疫功能正常胃腸道功能腸道功能正常的先決條件：灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用。急性胃腸損傷（AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。按嚴(yán)重程度分4級，按病因分有繼發(fā)性的AGI和原發(fā)性的AGI。

急性胃腸損傷（AGI）急性胃腸損傷（AGI）證據(jù)質(zhì)量原理A高RCT或Meta分析B中信用等級下降的RCT或信用等級升高的觀察性研究C低完成得很好的觀察性研究D很低病例分析或?qū)＜乙庖娡扑]強度1級強推薦2級弱建議RCT隨機對照試驗證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級急性胃腸損傷（AGI）

嚴(yán)重程度分級AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）一個自限性的階段，但進展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險較大AGIⅡ級（胃腸功能障礙）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)；AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）指急劇出現(xiàn)并立即

威脅到生命的胃腸道功能衰竭急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅠ級：

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅠ級的處理：

1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。

2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流

下消化道麻痹、腹瀉

腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）

胃內(nèi)容物或糞便中可見出血

存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到

20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級的處理：

1、IAH的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；

3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級：

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進行性惡化。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級的舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留

持續(xù)胃腸道麻痹

腸道擴張出現(xiàn)或惡化IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降

(APP)(＜60mmHg)。

喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級的處理：

1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。

盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。

3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅣ級：

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命

危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅣ級：

舉例：

腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、結(jié)腸假性梗阻(Ogilvies)綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。急性胃腸損傷（AGI）注意與既往疾病引起的癥狀鑒別

由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGIⅢ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。急性胃腸損傷（AGI）

原發(fā)性AGI：

是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。急性胃腸損傷（AGI）

繼發(fā)性AGI：

是機體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。

基本原理：

無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。急性胃腸損傷（AGI）

喂養(yǎng)不耐受綜合征

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo)急性胃腸損傷（AGI）

腹腔內(nèi)高壓（IAH）指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg?；驹恚?/p>

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。急性胃腸損傷（AGI）

腹腔間隔室綜合癥(ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。急性胃腸損傷（AGI）胃腸道癥狀嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。胃潴留：單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。（但當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進行仔細(xì)的臨床評估，僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。目前仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征。）急性胃腸損傷（AGI）腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。胃腸道出血：指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實。下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）：

指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。腸粘膜屏障功能這是腸道所具有的特定功能，能阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及其分解產(chǎn)物經(jīng)腸壁逸至機體內(nèi).現(xiàn)已認(rèn)識到腸粘膜屏障功能障礙，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一個重要因素.胃腸道是維持人體營養(yǎng)、生存的重要器官之一，亦是對嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克，嚴(yán)重感染，大面積燒傷、嚴(yán)重顱腦損傷等反應(yīng)比較強烈的部位.近年來有人稱腸道為“機體應(yīng)激時的器官之一”。胃腸道又是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫。

急性胃腸損傷（AGI）

危重病人輕重程度胃腸功能中醫(yī)論脾胃脾胃為后天之本、氣血生化之源脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，才能使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)，進行正常的生理活動。反之，若脾胃的運化水谷精微的功能減退，則機體的消化吸收機能亦因此而失常，故說脾為氣血生化之源。中醫(yī)論脾胃調(diào)理脾胃對治療危重病的作用及意義

“升降出入，無器不有”。升降出入是臨床急危重癥病機的關(guān)鍵。病發(fā)于外者，先因于中焦脾胃虧虛，衛(wèi)氣不足，營氣不充，營衛(wèi)失調(diào)，以致外邪乘機內(nèi)侵，留滯于表，出入失常而為外感之疾。更有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌闭摺?/p>

中醫(yī)論脾胃

病發(fā)于內(nèi)者，有邪毒熾盛，內(nèi)陷于中，或情志失節(jié)，飲食所傷，意外中毒等造成脾胃受傷，中軸不運，升降失常。升多而降少者，臟腑功能多偏亢，氣血陰陽逆亂，臨床多表現(xiàn)為上盛下虛，本虛標(biāo)實之證，甚則氣升而不降，血逆而不下，暴至血脈阻絕，或氣機壅閉而病見厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，終則真氣脫泄而夭亡；降多而升少者，臟腑功能偏衰，三焦水道不通，氣血陰陽虧損，故臨床多表現(xiàn)為臟腑、氣血的虧虛，甚則出現(xiàn)五臟之衰，危及胃氣敗亡，水谷不進，或氣衰失攝，陰津消亡，必死無疑。故臨證所見之危重證候，關(guān)乎胃者，必以胃治，不關(guān)胃者，亦當(dāng)時刻不忘胃氣這個根本。俾后天資其生源，中氣斡旋得復(fù)，頑疾始有轉(zhuǎn)機。中醫(yī)論脾胃《慎齋遺書》

“脾胃一傷，四臟皆無生氣”《金匱要略》“四季脾旺不受邪”《內(nèi)經(jīng)》“得胃氣者生，失胃氣者亡”《景岳全書》

“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣.胃氣無損，諸可無慮”中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

常用方法介紹：口服或鼻飼中藥湯劑。常用方：香砂六君子湯、大承氣湯類方、參苓白術(shù)散、附子理中丸等。

香砂六君子湯有益氣化痰、行氣溫中之效，主治脾胃氣虛、痰阻氣滯證。

病案患者女性，75歲，因慢性阻塞性肺病，反復(fù)感染，多次氣管插管，再次入院，出現(xiàn)呼吸衰竭，氣管插管。西醫(yī)綜合治療后，肺部影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)也趨于正常。但是痰仍比較多，同時腹脹明顯，選用二陳湯為主方，以燥濕化痰、理氣和中之效，鼻飼中藥三天后，無明顯改善。脫機困難，最后氣管切開。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

舌質(zhì)淡苔白膩脈沉細(xì)香砂六君子湯三天后腹脹改善，鼻飼量增多……

大承氣湯有峻下熱結(jié)之功效，主治陽明腑實證、熱結(jié)旁留、里熱實證。

病案

患者女性，82歲，因重癥肺炎、感染性休克、多臟器功能不全，收入ICU。入科經(jīng)治療后，休克短時間糾正，感染情況好轉(zhuǎn)。但患者大便失禁，腹脹，口干，咽干，納差，舌紅苔少，脈細(xì)。邪入少陰，予大承氣湯（原方）急下存陰，僅給一劑，患者服后，腹瀉一次，隨后癥狀明顯改善。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

參苓白術(shù)散有健脾益氣，和胃滲濕之效，主治脾虛濕盛證。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

病案患者女性，78歲，腦梗死后意識狀態(tài)差，氣管切開，機械通氣，肺部有感染，痰多，鼻飼能全力1000ML，胃內(nèi)無潴留，但大便每日4-6次，稀便，每日300-500ML，低垂部位水腫明顯。舌淡苔白膩，脈滑。予服用參苓白術(shù)散補脾胃之虛，除脾胃之濕，5貼后大便次數(shù)減少。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

單味藥大黃粉鼻飼或灌腸。實熱證較輕，單純以便秘為主的病人。腦外傷、腦出血病人較多。芒硝外敷重癥胰腺炎腹脹、腹腔積液。

中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

針灸、電針及穴位注射。常用穴位：足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、神闕、天