胸腰椎骨折治療進展

胸腰椎骨折治療進展

江蘇省中醫(yī)院骨科蔡平TherecentAdvancesintheTreatmentofThoracicandLumbarVertebraeFractures一、胸腰椎骨折的流行病學(xué)研究胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷。所謂的胸腰段骨折是指T11~L2節(jié)段的骨折，約在所有胸腰椎骨折的62.4%，其中T12和L1占44.8%。胸腰段是脊柱活動程度的轉(zhuǎn)化區(qū)域，由相對固定的胸椎過渡到活動度較大的腰椎，胸腰段轉(zhuǎn)換特點使其更易發(fā)生骨折。此種骨折多發(fā)生于青壯年，高能量損傷是主要的致傷因素。二、胸腰椎骨折的分類1930年，Bohler首先提出把胸腰椎骨折分為5型。1949年，Nicoll提出胸腰椎骨折分為4型：前方楔形骨折、側(cè)方楔形骨折、骨折脫位、椎弓骨折。1963年，Holdsworth提出雙柱概念。90年代，AO分類提出，使胸腰椎骨折分類系統(tǒng)精確化，Magerl提出以雙柱理論為基礎(chǔ)的AO3-3-3分類法。1983年，Denis提出了三柱理論，是現(xiàn)今廣泛運用的胸腰椎骨折分類法。同時提出將骨折分為四類：①壓縮性骨折、②爆裂性骨折、③安全帶損傷、④骨折脫位。Denis三柱結(jié)構(gòu)分型：前柱：包括脊柱前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2／3部分；中柱：由椎體及椎間盤后1／3和后縱韌帶組成；后柱：由椎弓、椎板。附件及黃韌帶、棘間、棘上韌帶組成。胸腰椎骨折的力學(xué)機制三、診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的外傷史；胸腰椎部疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙；影像學(xué)：

X-Ray：可明確骨折及椎體移位；

CT、MRI：對椎體后緣的移位及椎管狹窄等有較好的診斷意義。四、治療方法手術(shù)治療：經(jīng)過詳細(xì)檢查，有明確手術(shù)指針者，皆應(yīng)行手術(shù)治療。保守治療：患者骨折后，椎體穩(wěn)定性好，無椎管狹窄、脊髓及神經(jīng)受壓癥狀，疼痛不明顯者，患者拒絕手術(shù)治療者，可行保守治療。4.1經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）PVP手術(shù)方式：(1)入路選擇:在良好顯像效果的C臂機透視下，胸腰椎手術(shù)可用經(jīng)椎弓根入路或后外側(cè)入路。經(jīng)椎弓根入路減少了節(jié)段神經(jīng)損傷、椎旁滲漏的危險。(2)腫瘤性病變最好先取活檢,然后操作準(zhǔn)備注射骨水泥。(3)注射骨水泥:在灌注劑呈糊狀時再注射，當(dāng)注射感到阻力增大或灌注劑達椎體后壁時停止注射骨水泥；一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑向硬膜外、椎間孔或靜脈叢內(nèi)滲漏時應(yīng)立即停止。(4)根據(jù)灌注劑在椎體內(nèi)分布情況可一處或多處注射，對于血管瘤或骨質(zhì)疏松椎體，灌注劑常分布均勻，可單處注射；對于轉(zhuǎn)移瘤或骨髓瘤，充填情況變化很大，可能需要多處注射(5)骨水泥量：注入量應(yīng)根據(jù)椎體破壞情況及椎體水平而定，平均一個椎體總的注入量為5～10ml，越來越多的學(xué)者認(rèn)為病變椎體強度和韌度的恢復(fù)、止痛效果與注射骨水泥的量無明顯相關(guān)性，過量的注射骨水泥反而會增加外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。(6)注射完畢后，針芯插入針套內(nèi)，將其內(nèi)剩余骨水泥推入椎體內(nèi)，以防其外泄。PVP手術(shù)方式PVP手術(shù)示意圖(1)各種原因引起椎體壓縮性骨折：如骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疾病導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折；(2)椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致疼痛而全身治療效不佳者；(3)雖然沒有椎體壓縮性骨折，但是椎體侵襲性血管瘤疼痛明顯者。

PVP手術(shù)適應(yīng)癥

PVP手術(shù)優(yōu)勢（1）椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)時間短，價格低廉的優(yōu)點，能夠有效減輕患者痛苦，使患者早期恢復(fù)活動，提高生活質(zhì)量，避免長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。（2）椎體成形術(shù)能有效治療骨質(zhì)疏松、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤所致椎體壓縮骨折，增加椎體骨強度，提高脊柱穩(wěn)定性，減輕疼痛。

PVP手術(shù)常見并發(fā)癥（1）骨水泥泄漏：可導(dǎo)致全身和局部癥狀，如骨水泥注射時的一過性惡心、椎管及椎間孔狹窄、神經(jīng)根病(炎)、椎間盤炎、脊髓受壓和截癱等；（2）穿刺針插時導(dǎo)致的皮下血腫、腰大肌血腫、脊柱旁血腫、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛、硬膜撕裂、橫突骨折、微骨折等；（3）注射骨水泥鄰近椎體新發(fā)骨折，一些學(xué)者認(rèn)為，PVP后注射骨水泥鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生率增高，但目前調(diào)查表明，新發(fā)骨中有61.3%并不在注射骨水泥鄰近椎體。PVP手術(shù)常見并發(fā)癥（4）肺栓塞和深靜脈血栓：如果穿刺針與椎體內(nèi)靜脈相通，骨水泥過稀、注射量過快時易產(chǎn)生。在骨水泥的嚴(yán)重并發(fā)癥中，以肺栓塞和深靜脈血栓為主。（5）骨水泥導(dǎo)致死亡：PVP后，可相繼出現(xiàn)低血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、心功能衰竭和猝死等，并且與高齡、既往肺動脈高壓及冠心病等高危因素相關(guān)。（6）感染：骨水泥進入血管將使機體處于感染的危險之中，尤其是使用免疫抑制劑的患者，更容易使感染擴散。PVP手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防正規(guī)的操作培訓(xùn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉脊柱解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免穿透椎弓根內(nèi)壁，注意保持椎體皮質(zhì)完整；術(shù)前盡量對患椎進行CT檢查，椎體后壁完整及椎體內(nèi)血管不與椎管相通方能采取PVP；術(shù)中最好采取局麻，便于術(shù)中觀察；PVP手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防骨水泥應(yīng)在黏度大時(如牙膏狀)進行椎體內(nèi)注射，骨水泥黏稠度要適度，推注壓力不可太大；椎弓根穿刺針須至椎體的前1／3處，注射時不停變換針尖方向，使骨水泥盡量均勻分布在椎體內(nèi)，達到椎體后2／3時則應(yīng)停止注射；術(shù)中全過程須在C型臂X光機監(jiān)控下進行，一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑隨靜脈回流迅速擴散，或向硬膜外、椎間孔滲漏，應(yīng)立即停止推注；不要為追求填充效果盲目加大注射量。單節(jié)段PVP術(shù)后正側(cè)位片兩個節(jié)段PVP術(shù)后正側(cè)位片PVP術(shù)后骨水泥進入血管正側(cè)片PVP術(shù)后骨水泥進入椎間盤4.2經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)PKP的優(yōu)勢

PKP采用可膨脹的球囊裝置，降低了骨水泥的滲漏發(fā)生率，能一定程度地恢復(fù)椎體的高度，減輕后突畸形，克服了PVP的不足。但球囊后擴張的定向性較差，而且其價格昂貴。從而限制了使用。PKP手術(shù)示意圖4.3Sky骨擴張系統(tǒng)2005年以色列DISC-O-TECH公司推出的Sky椎體成形器引進國內(nèi)并應(yīng)用于臨床。Sky骨擴張系統(tǒng)既具有PKP的特點，又部分克服了球囊后凸成形術(shù)的不足,而且在費用方面，其遠低于PKP。SKY系統(tǒng)優(yōu)點sky成形器采用可控性定向擴張的方式，以工作通道為中心在冠狀面上擴張，不會對椎體側(cè)壁產(chǎn)生壓力，最大程度的降低骨水泥滲漏而損傷或壓迫神經(jīng)和血管的發(fā)生；sky成形器主要在椎體的高度方向膨脹，因此能一定程度地恢復(fù)壓縮骨折椎體的高度；sky撐開時為點狀撐開，骨水泥能夠從各個方向滲入到椎體。4.4椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)：后路手術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式。后路短節(jié)段椎弓根螺釘已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但內(nèi)固定失效及后凸畸形糾正丟失的問題一直沒有很好解決。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術(shù)：后外側(cè)植骨融合聯(lián)合椎弓根椎體內(nèi)植骨在胸腰椎骨折的治療中已越來越受到人們的關(guān)注。在預(yù)防內(nèi)固定失敗方面，目前發(fā)表的文獻己證實其與單純后外側(cè)植骨相比具有明顯