慢性阻塞性肺疾病的機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機(jī)械通氣與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratoryflowlimitation）動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制—等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。PEEPi的存在說(shuō)明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）。PEEPi的影響因素呼氣阻力增加肺順應(yīng)性增加通氣量過(guò)大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用

PEEPi的類型伴有肺過(guò)度充氣但無(wú)氣流受限的PEEPi伴有肺過(guò)度充氣和氣流受限的PEEPiCOPD患者屬于后者PEEPi的臨床意義增加呼吸功增加肺損傷的危險(xiǎn)性對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低對(duì)氣體交換的影響：通氣的不均衡分布呼吸功的組成PEEPi對(duì)氣道壓的影響

呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPiPEEPi阻斷

食道球囊法測(cè)定PEEPi

FlowVolPawPes與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞負(fù)荷增加：后負(fù)荷（呼吸力學(xué)負(fù)荷） 前負(fù)荷（代謝負(fù)荷）肌肉初長(zhǎng)改變代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等能量供應(yīng)不足——往往復(fù)合存在導(dǎo)致呼吸衰竭與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負(fù)荷增呼氣氣流受限呼吸肌疲勞

——通氣衰竭機(jī)械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液COPD患者機(jī)械通氣的實(shí)施急性加重期有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征宜盡早施行機(jī)械通氣，指征相對(duì)放寬參考指標(biāo)患者的一般情況：神志呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH排痰能力有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征嚴(yán)重意識(shí)障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR＜8次/分）或嚴(yán)重呼吸困難（RR＞40次/分）。

pH≤7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg）；通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過(guò)急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：

低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)上機(jī)早期與中后期的作用不同PEEPi的80％控制通氣：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O輔助通氣：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O壓力支持水平：10～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問(wèn)題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗的處理

積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過(guò)查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化血?dú)獗O(jiān)測(cè)通氣力學(xué)胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測(cè)及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確,通氣、氧合改善,呼吸－循環(huán)協(xié)調(diào)上機(jī)后床邊必須隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)的撤離積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)實(shí)施一個(gè)平衡過(guò)渡的技術(shù)方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV

肺部感染控制窗的概念PIC窗“出現(xiàn)PIC窗”時(shí)患者痰液引流問(wèn)題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞COPD病人機(jī)械通氣的撤離

有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療對(duì)降低VAP發(fā)生率的意義有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并

感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ICU與臨床呼吸生理學(xué)組試驗(yàn)流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)隨訪6個(gè)月出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除備選隨機(jī)分組有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療COPD例數(shù)有創(chuàng)天數(shù)總通氣天數(shù)VAP次數(shù)住院天數(shù)住ICU天