重癥胰腺炎致腹高壓

腹內(nèi)高壓與腹腔間室綜合征

----附病例報告

北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科

朱曦

RavishankarN,etal.

英國137家醫(yī)院的外科ICU主任BrJAnaesth,2005,94(6):763歷史Marey（1863）,Burt（1870）——提出腹內(nèi)壓概念，注意到其升高對呼吸有影響。Heinricius（1890）——腹內(nèi)壓升高至27和46cmH2O

時，動物死亡。Emerson（1911）——動物模型中腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管功能異常。Wendt（1913）——首次提出腹內(nèi)高壓與腎功能不全的關(guān)系。概念腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominalpressure,IAP）：指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生。它的數(shù)值隨呼吸而變化，吸氣時上升（膈肌收縮），呼氣時下降（膈肌松弛）。正常腹內(nèi)壓在5mmHg(1mmHg=0.133kPa＝1.36cmH2O)左右，肥胖及術(shù)后會相對高一些。

KronIL,etal.AnnSurg,1984,199:28–30.SugermanH,etal.JInternMed,1997,241:71–79.SanchezNC,etal.AmSurg,2001,67:243–248.腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure，APP）＝MAP（平均動脈壓）－IAP

MalbrainML.In:VincentJL,editor.YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine.Berlin:Springer-Verlag,2002.792–814.

測壓方法間接測壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”——膀胱內(nèi)測法：在膀胱內(nèi)置入一根Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50～100ml生理鹽水，通過導(dǎo)管與壓力換能器相連。在病人完全平臥位，消除腹肌收縮影響的情況下，以腋中線為零點，取呼氣末的數(shù)值。

KronIL.etal.AnnSurg,1984,199:28–30直接測壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”——穿刺入腹腔，通過壓力換能器直接測量壓力。流行病學(xué)多中心研究中，平均IAP為（9.8±4.7）mmHg。其中內(nèi)科病人IAH發(fā)生率為54.4%，外科病人則高達65％?？傮w而言，IAH發(fā)生率為58.8%，有8.2％的患者確診為ACS

MalbrainML,etal.IntensiveCareMed,2004,30:822–829

在異體肝移植患者IAH的發(fā)病情況的前瞻性研究里，IAH（定義為IAP≥25mmHg）發(fā)生率為32％

BiancofioreG,etal.IntensiveCareMed,2003,29:30–36

腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）：間隔4～6小時分別進行的至少3次標(biāo)準(zhǔn)測壓中記錄到的數(shù)值穩(wěn)定≥12mmHg，伴或不伴APP≤60mmHg。腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）：腹腔內(nèi)高壓（在間隔1～6小時分別進行的至少3次標(biāo)準(zhǔn)測量中，腹腔內(nèi)壓力逐漸穩(wěn)定上升，并≥20mmHg）伴或不伴APP≤50mmHg，同時合并單個或多個器官功能衰竭。

MalbrainML,etal.Incidenceandprognosisofintraabdominalhypertensioninamixedpopulationofcriticallyillpatients:amulticenterepidemiologicalstudy.CritCareMed,2005,33:315–322.概念I(lǐng)AH分類超急性IAH：僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，如大笑、咳嗽、噴嚏時。急性IAH：發(fā)生于數(shù)小時內(nèi)，如創(chuàng)傷或任何原因引起的腹腔內(nèi)出血（如腹主動脈瘤破裂）、腹腔鏡操作中腹腔內(nèi)充氣。亞急性IAH：發(fā)生于數(shù)天內(nèi)，大多由醫(yī)源性引起，例如液體復(fù)蘇和毛細血管滲漏綜合征。慢性IAH：發(fā)生于數(shù)月至數(shù)年，如肥胖，腹腔內(nèi)腫瘤（大的卵巢囊腫、纖維瘤等），慢性腹水（肝硬化或長期腹膜透析），妊娠。

臨床特點相對明確的病史：腹部創(chuàng)傷、大手術(shù)、大量液體復(fù)蘇。

非特異性體征：ACS早期患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸道阻力增加和高碳酸血癥（如氣道壓＞45cmHg，PaCO2＞50mmHg）,尿量減少。后期體征包括嚴(yán)重的腹脹（腹壁順應(yīng)性降低、緊張度增加）、少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭及心輸出量減少。影像學(xué)表現(xiàn)：腹部CT可見下腔靜脈狹窄；腎臟直接受壓、移位；腸壁水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性（腹腔前后徑/橫徑＞0.8）。

預(yù)防及治療必須盡力阻止IAH最后演變?yōu)锳CS，這就需要把更多的注意力放在診斷及治療介于正常IAP與ACS之間狹窄的腹內(nèi)高壓這個“無人區(qū)”上。胃腸對低血流狀態(tài)非常敏感，在壓力10～15mmHg時就可出現(xiàn)內(nèi)臟缺血及酸中毒。有很多種手段可降低腹內(nèi)壓，包括穿刺、胃腸減壓、灌腸、腹腔鏡、胃腸動力藥（多潘立酮）、結(jié)腸動力藥（prostygmine）、呋塞米或合用20％人血白蛋白、CRRT，甚至鎮(zhèn)靜和肌松(芬太尼通過刺激呼氣運動常使腹壓急劇上升，應(yīng)避免使用。腹腔鏡操作中，通常使用氣腹機將IAP控制在10～15cmH2O。壓力過高時，不但CO2吸收量大大增加，導(dǎo)致高碳酸血癥，更為重要的是對其他器官功能形成不利的病理生理影響，例如合并顱內(nèi)高壓患者的腦灌注壓會急劇降低。

預(yù)防及治療

一旦進展為ACS，腹腔減壓術(shù)是目前惟一的治療方法，盡管至今為止對于減壓治療的IAP閾值尚未達到一致共識。開腹減壓后，由于腹膜后血腫、內(nèi)臟水腫，嚴(yán)重腹腔感染，腹腔很難在無張力的情況下關(guān)閉。暫時性腹部切口關(guān)閉術(shù)（temporaryabdominalclosure,TAC）近年來逐漸受到外科醫(yī)生的推崇，甚至有作者建議預(yù)防性應(yīng)用TAC來降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并利于二次探查手術(shù)。然而，由于缺乏前瞻性多中心隨機對照研究，開腹減壓后能否有效改善患者生存率仍是有待于回答的問題。

分級：

Burch等通過連續(xù)動態(tài)測定腹內(nèi)壓進行早期診斷，并根據(jù)腹內(nèi)壓的高低將ACS分為4級，

I級10～14mmHgⅡ級15～24mmHgⅢ級25～35mmHgⅣ級>35mmHg

BurchJM,etal.Annsurg,1992,215:476-483

預(yù)后

2005年，危重癥及腹腔高壓（CIAH）小組的一項研究指出，與未發(fā)生IAH者相比，IAH病人入院時SOFA總分值及各器官分值（除外心血管及神經(jīng)系統(tǒng)）更高，衰竭器官數(shù)目更多，腹腔灌注壓更低，CVP和PAWP更高，行腹部手術(shù)、腹膜出血、液體復(fù)蘇、腸梗阻、酸中毒、凝血異常、膿毒癥和肝功能異常的幾率更大。衰竭器官數(shù)量越多，IAP值越高。發(fā)生IAH的獨立預(yù)測因子是體重指數(shù)（BMI）、肝功能障礙、液體復(fù)蘇、腹部手術(shù)、腸梗阻。腹腔內(nèi)壓力越大，病死率越高。死亡組的平均IAP（11.4±4.8）mmHg顯著高于存活組（9.5±4.8）mmHg。死亡的獨立預(yù)測因子包括年齡，APACHEⅡ評分，入ICU原因（內(nèi)科、外科），是否合并肝功能異常。ICU停留期間IAH的發(fā)生也是死亡的一個獨立預(yù)測因子。ICU住院時間并沒有顯著差異，存活者比死亡者更早達到IAP峰值，而后者有更高的IAP、SOFA評分以及日均液體入量。

MalbrainML,etal.Incidenceandprognosisofintraabdominalhypertensioninamixedpopulationofcriticallyillpatients:amulticenterepidemiologicalstudy.CritCareMed,2005,33:315–322.臨床病例病例一患者、男、46歲主因生氣后飲酒3小時后出現(xiàn)腹痛就診查體：生命體征穩(wěn)定、腹脹，上腹壓痛伴肌緊張，無反跳痛，腸鳴音弱WBC:13.5×109/L，尿AＭY:2089U/L，血AMY：3000U/L，血Ca2+:1.0mmol/LB超提示胰腺腫大CT：胰體尾結(jié)構(gòu)模糊，胰周少量積液8月17日以胰腺炎收住消化科。入院診斷：急性胰腺炎

8月19-22日

入院后予禁食水、胃腸減壓、善寧抑制胰酶分泌、洛賽克抑酸，預(yù)防感染(奧立妥+環(huán)丙)、靜脈營養(yǎng)、通腹等支持治療。

8月23日

發(fā)熱，38.4℃，伴有呼吸困（RR40bpm)，心率增快（130bpm），儲氧面罩吸氧10升/分，SaO290%，氧合指數(shù)<200，考慮急性肺損傷轉(zhuǎn)入ICU，進行無創(chuàng)通氣。

8月25日，無創(chuàng)通氣無效。呼吸衰竭伴突發(fā)意識障礙予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療。（PaCO2:90.6mmHg,PaO2:54.7mmHg）循環(huán)不穩(wěn)，使用多巴胺、去甲腎維持血壓。

同時加強通便治療，如大黃，硫酸鎂鼻飼，灌腸，足三里封閉等措施。8月25日

8月26-29日ALTASTT-BilCrBUN均升高，尿量減少凝血功能障礙意識障礙,GCS評分5分胃腸功能障礙，腹脹進行性加重，腹內(nèi)壓達到22cmH2O-38cmH2O，腸鳴音消失復(fù)查腹部CT示：胰周、腹腔、腸管大量積液B超引導(dǎo)下穿刺引流，但引流不暢發(fā)熱，38-39℃，血象WBC:15.5×109/L(復(fù)達欣2.0q8h)8月27日起CRRT治療診斷：急性重癥胰腺炎合并腹腔間室綜合征

腹腔減壓引流術(shù)術(shù)中見腹壁各層水腫明顯，滲血多，腹腔吸出黃色清亮腹水1000ml，腹膜后引出大量褐色積液約3000ml,以及少量壞死組織，肝臟表面有較多膿苔，小網(wǎng)膜腔內(nèi)引出大量褐色積液2000ml以及大量壞死組織。探查胰腺水腫明顯,無明顯壞死，術(shù)后無法正常關(guān)閉傷口，予以紗布填塞止血，切口下方留置無菌塑料膜兩張，間斷拉攏傷口。

8月31日9月4日

第二次腹腔探查引流術(shù)

行腹腔異物取出，腹腔沖洗，引流術(shù)。術(shù)中清洗大量血塊4000ml，以及小網(wǎng)膜囊內(nèi)壞死物質(zhì)，同時，于雙