簡易立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血26例

簡易立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血26例

2013年11月至2014年8月，廣州陸軍總檢察長采用了一個簡單的三維方向的系統(tǒng)（香雪卡，廣東高迅醫(yī)療導(dǎo)管有限公司），結(jié)合軟硬通道技術(shù)，對26例高血壓腦出血患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后，尿激酶被注入血腫腔，以取得良好的治療效果?，F(xiàn)將初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報告如下。1微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)組1.1臨床資料男16例,女10例;年齡36~72歲、平均55歲。術(shù)前明確高血壓病史18例,全部病例入急診科時血壓均明顯高于正常。術(shù)前GCS評分:6~8分3例,9~12分13例,13~15分10例。1.2影像學(xué)表現(xiàn)全部病例均經(jīng)CT確診,符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中9例同時行CTA檢查,4例行平掃及增強(qiáng)MR掃描,以排除腦動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中等繼發(fā)性腦出血。血腫量(根據(jù)多田公式計算)25~55ml,平均38ml。血腫部位:基底核20例,丘腦3例,顳頂葉腦內(nèi)3例。1.3治療方法(圖1)入院后均靜脈用藥,嚴(yán)格控制收縮壓在160~180mmHg以下,至少持續(xù)6h后再考慮行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過:先根據(jù)術(shù)前CT,標(biāo)記頭皮穿刺部位(血腫長軸對應(yīng)的頭皮穿刺點(diǎn))。以此點(diǎn)為中心安放一次性立體定向系統(tǒng)并妥善固定。隨后進(jìn)行薄層CT掃描(層距1mm),獲取的數(shù)據(jù)輸入圖像處理系統(tǒng)(Locator),計算置管方向及深度。調(diào)節(jié)立體定向系統(tǒng)的參數(shù),局麻下以電鉆直接錐顱,置入引流管(大連七顆星醫(yī)療器械有限公司),10ml注射器緩慢、輕柔抽吸,盡可能吸出陳舊性血腫。拆除立體定向系統(tǒng),引流管接袋、固定。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT,重點(diǎn)了解引流管位置、是否再出血等,同時嚴(yán)格控制收縮壓在160mmHg以下。置管12h后即可從引流管內(nèi)注入尿激酶(生理鹽水5ml+尿激酶2~5萬U、1~2次/d),夾閉2h后開放。每日復(fù)查頭顱CT,殘余血腫量10~15ml左右拔管。拔管時間距最后一次注入尿激酶至少需間隔24h。2開顱血腫清除術(shù)組2.1手術(shù)結(jié)果本組病例均一次性置管成功,且術(shù)后復(fù)查引流管位置均位于血腫長軸中央。平均手術(shù)操作時間40min。術(shù)后8h再出血1例,病人出現(xiàn)急性腦疝,急診行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù),再次手術(shù)后病情穩(wěn)定。引流管放置時間2~5d,平均3.5d。無顱內(nèi)感染病例。10例病人在病程中發(fā)生不同程度肺部感染,3例病人并發(fā)消化道出血,均經(jīng)單純藥物治療后痊愈。2.2隨訪26例隨訪3~6個月。采用ADL(日常生活能力)分級法:Ⅰ級(完全恢復(fù)日常生活)3例;Ⅱ級(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)9例;Ⅲ級(需人幫助,扶拐可走)12例;Ⅳ級(臥床,但保持意識)2例;無Ⅴ級(植物生存狀態(tài))病例。3微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)成功原因與時機(jī)隨著人口老化齡,高血壓腦出血的發(fā)病率逐漸上升。其起病急、預(yù)后差,因?yàn)檠[的占位效應(yīng),出血即刻已對鄰近腦組織造成機(jī)械損傷,以及血腫吸收、液化過程中對周邊腦組織的毒性作用,導(dǎo)致很高的致殘率和致死率。文獻(xiàn)報道,30d病死率約40%,將所有出血量的病人都考慮在內(nèi),僅10%~25%恢復(fù)了獨(dú)立功能3.1一次性簡易立體定向系統(tǒng)的使用特點(diǎn)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的主要目的除術(shù)中即刻抽吸部分血腫緩解顱高壓外,更重要的是將引流管置于血腫腔,以后再注入尿激酶引流血腫。因此,精確置管是治療成功的關(guān)鍵。單純依靠CT體表定位后,再徒手穿刺顱骨和置管,對于血腫量大、位置表淺者,置管成功率高;但對于丘腦、基底核深部血腫,同時血腫量不多時,對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求很高。盡管CT立體定向引導(dǎo)下置管穿刺引流術(shù)具有極高的精確度和手術(shù)成功率,但對手術(shù)設(shè)備要求較高,難以推廣應(yīng)用?！跋阊┡啤币淮涡?、簡易立體定向系統(tǒng)采用直線定向原理,通過兩個方位角和距離即可定位,簡便直觀。有別于傳統(tǒng)框架式定位儀,固定安裝簡便省時,簡化手術(shù)過程。使用軟件精確計算定位數(shù)據(jù),保證手術(shù)精度,提高手術(shù)成功率。圖像處理系統(tǒng)可安裝于任何一臺具有光驅(qū)的電腦。本研究病例均一次性置管成功,平均手術(shù)操作時間40min,平均引流管放置時間僅3.5d,臨床操作簡單、實(shí)用。3.2操作要求微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)未在直視下完全清除血腫和有效止血,置管后再出血和盡可能短時間內(nèi)將殘余血腫引出,是術(shù)者最關(guān)心的兩個主要問題。本組僅1例病人發(fā)生術(shù)后再出血,除嚴(yán)格選擇適應(yīng)證(必要時需行CTA或者M(jìn)RI以排除繼發(fā)性出血因素)外,為達(dá)到充分引流血腫而不增加副損傷,我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)需重點(diǎn)注意。3.2.1術(shù)前及術(shù)后嚴(yán)格控制血壓:有效的血壓控制,能降低高血壓腦出血病人急性期再出血率3.2.2手術(shù)時機(jī)的選擇:研究表明,高血壓腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病后24h內(nèi)、特別是6h內(nèi)3.2.3置管軌道:為達(dá)到最佳引流效果,引流管應(yīng)置于血腫長軸中央。根據(jù)MISTIEⅡ試驗(yàn)中推薦的方法,我們選擇三種置管方向。A型,血腫深在、位于基底核前2/3,一般呈典型“橢圓形”。選擇從額部、眉弓上方的中線旁進(jìn)入。B型,血腫深在、位于基底核后2/3,呈圓至橢圓形,進(jìn)入點(diǎn)選擇后頂枕區(qū),注意避開側(cè)腦室枕角。C型,血腫位于腦葉、相對表淺,此時進(jìn)入點(diǎn)選擇最接近血腫的表淺區(qū)域。本研究病例18例從前額置管,5例從頂枕區(qū)置管。頭皮距血腫中心點(diǎn)平均深度約8.5cm,在血腫量相對不大的情況下(本組平均血腫38ml),均一次性置管成功,得益于此一次性立體定向系統(tǒng)的應(yīng)用。許多醫(yī)療單位應(yīng)用CT體表定位后,徒手穿刺置管引流術(shù),置入點(diǎn)大多選擇于顳部、耳垂上方,主要是此部位垂直皮膚進(jìn)入即可,置管方向及深度較易把握。但我們認(rèn)為,從顳部置管,一方面引流管難于置于血腫長軸中央,難以達(dá)到最佳引流效果;另一方面,置管過程有可能損傷島葉、內(nèi)囊的神經(jīng)纖維。此外,還可能損傷側(cè)裂區(qū)血管,增加術(shù)后出血風(fēng)險?？傊?我們認(rèn)為需選擇合適的病