活動性感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

活動性感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

彈性心力衰竭的治愈效果正在逐漸改善，其中外科手術(shù)是治療性心內(nèi)膜炎的重要手段。據(jù)歐洲心臟外科雜志報(bào)道,手術(shù)在治療感染性心內(nèi)膜炎中占50%左右1u3000對象和方法1.1手術(shù)治療前患者為重癥感染合并腦栓塞,2例,回顧性分析2002-08-2012-08在我院治療的活動性感染性心內(nèi)膜炎46例患者。Ⅰ組為接受外科治療的21例患者,男15例,女6例。原發(fā)性心內(nèi)膜炎(NVE)18例,人工瓣膜相關(guān)性心內(nèi)膜炎(PVE)3例。其中行二尖瓣置換6例,二尖瓣成形3例,主動脈瓣置換術(shù)8例,二尖瓣置換及主動脈瓣置換3例,三尖瓣成形1例。其他術(shù)式還有:先天性室缺修補(bǔ)3例,感染性室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)1例。NHYA分級Ⅳ級6例,Ⅲ級9例,Ⅱ級4例,Ⅰ級2例。Ⅱ組為接受內(nèi)科治療的25例患者,男18例,女7例。Ⅱ組中3例死亡,(其中因重癥感染性心內(nèi)膜炎、腸系膜動脈栓塞、腦栓塞死亡各1例),因療效不滿意及病情危重接受行急診手術(shù)治療14例。Ⅱ組中NVEu300023例,PVEu30002例。其中行二尖瓣置換5例,主動脈瓣置換術(shù)6例,二尖瓣置換及主動脈瓣置換2例,三尖瓣成形1例。NHYA分級Ⅳ級6例,Ⅲ級12例,Ⅱ級4例,Ⅰ級3例。1.2血培養(yǎng)陽性患者患者入院后常規(guī)檢查體溫、心電圖、胸部正位片及實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能及腎功能)。入院24h內(nèi)至少采集3次血培養(yǎng)樣本,最后進(jìn)行經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲檢查。血培養(yǎng)陽性患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素,血培養(yǎng)陰性患者應(yīng)用廣譜抗生素。3例金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者應(yīng)用萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。瓣膜感染的微生物種類見表1。1.3主要感染史入院后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),室間隔缺損3例,感染性室間隔穿孔1例,主動脈瓣二瓣化畸形2例,有上呼吸道感染病史12例,合并齲齒為草綠色鏈球菌感染2例,三尖瓣金黃色葡萄菌感染有靜脈吸毒史1例。1.4u3000心功能特征心臟彩超提示,Ⅰ組71.4%患者心功能為NYHAⅢ~Ⅳ級,19.0%為Ⅱ級,9.6%為Ⅰ級,心功能正常和輕度減退(EF>40%)占28.6%,心功能中度減退(EFu300030%~40%)占42.9%,嚴(yán)重心功能不全(EF<30%)占28.6%。Ⅱ組72.0%患者心功能為NYHAⅢ~Ⅳ級,16.0%為Ⅱ級,12.0%為Ⅰ級,心功能正常和輕度減退(EF>40%)占28.0%,心功能中度減退(EF30%~40%)占48.0%,嚴(yán)重心功能不全(EF<30%)占24.0%。1.5右主動脈開口灌注及手術(shù)手術(shù)均在常規(guī)淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,術(shù)中鼻咽溫度22℃~32℃,平均溫度(29.7±1.6)℃。應(yīng)用4℃冷晶體停搏液或冷稀釋血(4∶1)經(jīng)主動脈根部順行灌注或經(jīng)左右冠狀動脈開口插管順行灌注,每間隔30min左右灌注1次。切開主動脈和(或)心腔后,仔細(xì)消除贅生物和被破壞的瓣膜,切除鄰近的壞死組織,清除瓣周膿腫,盡量避免損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。局部先用碘伏溶液反復(fù)擦洗創(chuàng)面,用生理鹽水沖洗,再用酒精擦洗創(chuàng)面后,用生理鹽水最后沖洗。室間隔缺損及室間隔穿孔,瓣周遺留的缺損則用4-0prolene線直接縫合或用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)。所有人工瓣的縫合方法均采用帶墊片間斷褥式縫合固定人工瓣。對于手術(shù)采用的術(shù)式有瓣膜置換、瓣膜成形、缺損修補(bǔ)術(shù)。3~6個(gè)月通過門診和電話隨訪,復(fù)查彩超了解術(shù)后情況。1.6統(tǒng)計(jì)處理u3000應(yīng)用SPSSu300017.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,連續(xù)變量用樣本ue0af±s表示。分類變量以頻率和百分率表示。組間的比較用χ2手術(shù)治療的患者術(shù)后心功能分級及死亡率Ⅰ組:術(shù)后心功能NYHA分級,Ⅰ級7例,Ⅱ級12例,Ⅲ級1例;患者心功能有90.5%(19例)恢復(fù)到Ⅰ~Ⅱ級(術(shù)前心功能Ⅰ~Ⅱ級為28.6%);4.8%患者存在心力衰竭;1例腦栓塞術(shù)后死亡。Ⅱ組:術(shù)后心功能NYHA分級,Ⅰ級5例,Ⅱ級9例,Ⅲ級5例,Ⅳ級1例(其中因重癥感染性心內(nèi)膜炎、腸系膜動脈栓塞、腦栓塞死亡各1例);其中手術(shù)治療的患者術(shù)后心功能NYHA分級,Ⅰ級4例,Ⅱ級6例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例,71.4%患者心功能Ⅰ~Ⅱ級(術(shù)前為28.6%),21.4%術(shù)后存在心力衰竭(NYHAⅢ~Ⅳ級),其中1例心力衰竭患者(外科治療組)搶救無效死亡。Ⅰ組與Ⅱ組,Ⅱ組的內(nèi)科治療與外科治療的年齡、性別、體重等非實(shí)驗(yàn)因素的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組術(shù)后有1例復(fù)發(fā),1例繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素治療,后經(jīng)治療均康復(fù)出院。Ⅱ組術(shù)后有2例復(fù)發(fā),1例繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素治療,1例再次手術(shù)治療,后經(jīng)治療均康復(fù)出院。術(shù)前心功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后心功能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組死亡率4.8%。Ⅱ組死亡率16.0%。Ⅱ組的內(nèi)科治療3/11(27.3%)與外科治療死亡率1/14(7.1%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3充分認(rèn)識圍手術(shù)期外科治療的必要性活動性感染性心內(nèi)膜炎的治療需要內(nèi)外科綜合治療,而外科手術(shù)治療在其中具有十分重要的地位,并且在合適的時(shí)機(jī)接受恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是十分必要的。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療活動性感染性心內(nèi)膜炎的存活率在70%~80%,復(fù)發(fā)率在8.5%~15%,適當(dāng)?shù)耐饪菩g(shù)式可以提高治療效果,并降低感染復(fù)發(fā)率雖然外科清除病灶及心內(nèi)結(jié)構(gòu)修復(fù)對于活動性感染性心內(nèi)膜炎的治療十分重要,但是病原學(xué)診斷及積極抗感染治療仍是重點(diǎn),因此術(shù)前必須早期進(jìn)行規(guī)范化血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)由于在病原菌作用下,活動性感染性心內(nèi)膜炎患者病情變化較為迅速,因此把握手術(shù)時(shí)機(jī)也十分重要。我們認(rèn)為在已明確病原學(xué)診斷,并在控制感染及糾正心力衰竭情況下應(yīng)盡早限期手術(shù)我們的研究對象為單一中心小樣本,研究中75%患者是由心內(nèi)科或重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行外科手術(shù)治療,其余患者為外院轉(zhuǎn)入,患者轉(zhuǎn)入前均接受過長期非正規(guī)抗感染治療,因此圍術(shù)期足量長期抗感染治療仍十分重要。本研究中細(xì)菌學(xué)檢查陽性的患者中,革蘭陽性菌29例,1例真菌,1例革蘭陰性菌,