成人呼吸窘迫綜合征的病理變化及發(fā)病機(jī)制

成人呼吸窘迫綜合征的病理變化及發(fā)病機(jī)制各種原因所致急性肺毛細(xì)血管膜損害傷的病理變化均類似，一急性階段病變二慢性階段病變AR病變主要是肺泡毛細(xì)血管膜損傷引起肺水腫和繼后的細(xì)胞增生和纖維化。細(xì)反應(yīng)和纖維化的機(jī)癥修復(fù)過(guò)程相AR人均有肺動(dòng)脈高壓，故有人強(qiáng)調(diào)肺微血管內(nèi)高壓為肺水高。水腫液蛋白質(zhì)含量豐富，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，類似AR動(dòng)物模0此時(shí)，靜脈注入的高分子右旋糖酐分子量5000)可透入肺泡液，均說(shuō)明AR的肺水腫主要是滲透性肺水腫，由于肺泡毛細(xì)血管膜損傷使其通透性增高所致。AR肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高的機(jī)制并未完全闡明。有些的是繼發(fā)性損傷，即通過(guò)白細(xì)胞和血小板在肺內(nèi)聚集引起肺泡血管一中性粒細(xì)胞在AR病中的作用AR人外周血液中中性粒細(xì)胞數(shù)減少。肺活檢可見(jiàn)肺內(nèi)有中2～1現(xiàn)在一般認(rèn)為中性粒細(xì)胞在肺中聚集激活釋放氧自由基、AR水腫的主要發(fā)病機(jī)制。、中性粒細(xì)胞在肺血管中聚集：正常人在直立體位時(shí)約有1～20%個(gè)肺泡有近千節(jié)(seg，每節(jié)毛細(xì)血管長(zhǎng)～3μm平均μm)直徑～15m平均μm，一個(gè)血細(xì)胞從肺動(dòng)脈流入肺靜脈要經(jīng)過(guò)1以上的毛細(xì)血管節(jié)中性粒細(xì)胞直徑大于毛細(xì)血管出液中的細(xì)胞9～9巨噬細(xì)胞。AR時(shí)中性粒細(xì)胞在肺血管中的聚集是化學(xué)性粘附(adhesion)后與血管內(nèi)皮細(xì)胞之和力顯著增強(qiáng)。肺血管總面積達(dá)60，可粘附大量中性粒細(xì)胞，以至使外周血液中白細(xì)胞數(shù)減少。趨化因子種類很多，主要有補(bǔ)體激活產(chǎn)物C纖維蛋白降解產(chǎn)物(F生四烯酸代謝產(chǎn)物如白三烯B4(LT羥花生四烯酸(HE和E)素A2(AXA2)活化因子(P及其他具趨化確診AR小時(shí)血漿C往已升高。激活的補(bǔ)體本身并不直接間質(zhì)和進(jìn)入肺泡腔。AR人支氣管肺泡洗出液中存在補(bǔ)體碎片及粒細(xì)胞的的粘附和吞噬功能有關(guān)，它們是巨噬細(xì)胞分子-1(macrphage-細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1(lymphocytefunctionassoc，LF-nte能關(guān)系最密切正常中性粒細(xì)胞表面僅有少量Ma在病理情況下趨化因子的作用使中性粒細(xì)胞表面Ma量增加促進(jìn)中性、中性粒細(xì)胞對(duì)肺泡毛細(xì)血管膜的損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中靜脈注入內(nèi)毒素、空氣等可復(fù)制急血管損傷的模型，豆蔻醚乙酸鹽(phomyristatA)的中性粒細(xì)胞灌注離體肺也明，中性粒細(xì)胞的粘附與激活在AR病中具有重要作用，很可能物質(zhì)等造成肺毛細(xì)血管膜的損傷。(自由基的作用：中性粒細(xì)胞被激活時(shí)，耗氧量急劇上升，NADPH酶(NADPhoxid被激活，將還原型輔酶Ⅱ(NA氧化型(NADP)2- 2-分子則獲得電子形成超氧陰離子O，由O又可生成和OH。將2- 2-正常中性粒細(xì)胞和其激活劑P起灌注離體肺可引起肺水腫水腫液蛋白質(zhì)含量高如將遺傳性慢性肉芽腫病患者的中性粒細(xì)胞與PMA灌注則不引起肺水腫，因?yàn)槁匀庋磕[病患者的中性粒細(xì)胞缺乏NA酶、氧自由基的生成少。另外，靜脈內(nèi)注射氧自由基清除劑，如超氧化物歧化酶(S氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、二甲本硫氧自由基損傷肺微血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞的作用可能有以―蛋白酶抑制物，使之失活，從而增強(qiáng)溶酶體釋放的蛋白酶對(duì)組織(白酶的作用：中性粒細(xì)胞中溶酶體含有多種中性蛋白酶和圍蛋白質(zhì)的分解和組織結(jié)構(gòu)的破壞，使肺毛細(xì)血管膜的通透性增高其中研究較多的是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶例如實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)ARDS油酸復(fù)制AR型時(shí)，其血漿及肺泡洗出液中彈性蛋白酶含量也增明中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶與AR的肺損傷有關(guān)。彈性蛋白酶可降解彈性蛋白、膠原蛋白、纖維連接蛋白(fibrone維肝臟和肺泡巨噬細(xì)胞能合成α1蛋白酶抑制物α1-proteaseinhiα者能抑制彈性蛋白酶。雖然AR人血漿α1-正常，支氣管肺泡洗出液中α1-性卻降低，可能由于間的失衡更加重了蛋白酶對(duì)組織的損傷，使肺泡毛細(xì)膜通性、脂類代謝產(chǎn)物的作用內(nèi)毒素等許多致病因素激活中性粒細(xì)胞、巨A，使膜磷脂裂途徑生成白三烯。一般認(rèn)為白三烯，TX、和PGF2可收縮肺小動(dòng)脈引起肺動(dòng)脈高壓，也能增加肺微血管的通透性；而PGPGE1的動(dòng)物及病人肺泡洗出液及血液中TXA2GF2LT增多。有實(shí)驗(yàn)證明PGPG急性肺損傷有一定的治療作用白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等激活后還可釋放血小板活化因子(P促使血小板聚集和TX成，從而導(dǎo)致微血管通透性、蛋白類物質(zhì)的作用巨噬細(xì)胞等激活后尚可釋放蛋白類物質(zhì)，其中較重要的有腫瘤壞死因子(T細(xì)胞介素ⅠIL及動(dòng)物在內(nèi)毒素血癥時(shí)血漿中TFIL多。T使肺血管通透性增高，并促使中性粒細(xì)胞在肺中聚集；IL激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素2(I也可使肺血管通透性增高。出大量氧自由基和蛋白酶及脂類代謝產(chǎn)物和蛋白類，引起肺泡毛細(xì)血管膜的損傷和通透性增高，導(dǎo)致肺水腫，這是AR主要發(fā)病機(jī)血管中的中性粒細(xì)胞只有一部分被激活就足以損傷肺而導(dǎo)致ARDS二凝血系統(tǒng)在AR病中的作用AR人肺活檢及死后尸解發(fā)現(xiàn)，肺小動(dòng)脈血栓可發(fā)生于肺充血、水腫、出血及透明膜的形成之前。AR人合并有彌散性血管內(nèi)凝血者其低氧血癥和肺順應(yīng)性降工遠(yuǎn)較未合并D為重中性凝作用、和血管壁的損傷可引起肺內(nèi)出血；④血小板釋放的5-T解產(chǎn)物(F用，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷或感染病人中，已合并ARDS者血中F平比未發(fā)生AR高得多而且AR情與F度有一定平行關(guān)系。將纖維蛋白碎片D(家兔血管，可引起進(jìn)行片不出現(xiàn)以上病變很可能小板上有F特異的膜受體后者與F結(jié)合可激活血小板，引起血小板聚集和釋放反應(yīng)。另外，F(xiàn)也是趨化物，正常肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性比肺泡上皮高1倍AR肺毛腎、腸、心、內(nèi)分泌器官等處，故不能把AR成僅僅是肺的損傷。AR致外呼吸功能障礙以肺泡通氣血流比例失調(diào)為主加上一肺泡通氣血流比例失調(diào)分流。AR人分流量可達(dá)肺血流量的3肺血管內(nèi)微血栓形成、因此，肺泡通。二彌散功能障礙三肺泡通氣量減少AR肺部病變的分布是不均的。肺順應(yīng)性降低引起的限制性氧化碳，故病人Pa降低。