住院病歷質(zhì)量控制

住院病歷質(zhì)量控制一、目的住院病歷是對住院患者病情發(fā)生發(fā)展診療過程和疾病轉(zhuǎn)歸的客觀記錄具有重要的醫(yī)療和科研價值同時具備醫(yī)療及法律文書的《中華人住院病歷考核的的是提高醫(yī)療和教學水平醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益。二、質(zhì)控范圍臨床各科室出院病歷和在院病人架上病歷運行病歷及門診病歷。三、質(zhì)控程序1、基礎環(huán)節(jié)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組和運行病歷進行經(jīng)常性檢查。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。每月由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會到科室架上病歷進行抽查對發(fā)現(xiàn)的問題及時向科室質(zhì)控小組反饋重大問題提交院質(zhì)控會研究處理。科室質(zhì)控小組要隨時對架上病歷進行有效監(jiān)控。3、終末質(zhì)量控制，由檔案、病案信息科每月按各科室出院病人數(shù)10%的比例提交院病歷質(zhì)量管理委員會專家組由專家容量化評分、評級。檢查情況每月向院質(zhì)控會反饋。四、考核重點1、病歷書寫基本規(guī)范；2、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的內(nèi)容；3、關系到醫(yī)療安全和病人知情同意權的內(nèi)容；4、新技術、新項目的申報、審報情況。五、考核標準1、病歷質(zhì)量評分采取百分制。大于或等于90分為甲級；小于90分或大于等于5分為乙級；小于5分以下為丙級病歷；2住院病歷各項內(nèi)容的準評住院病歷考分標準；3住院病歷重大陷的判（存在以下缺為乙級病歷。（1）首頁醫(yī)療信息未填寫。（2）傳染病漏報。（3）首頁缺科主任簽字。（4）缺診療計劃或無主治醫(yī)師以上人員簽名確認。（5次病程記錄或首次病程中缺主要診斷的診斷依據(jù)，鑒別診斷。（6）危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人記錄。（7）缺手術記錄或麻醉記錄。（8）缺由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名確認的手術方案（9）新開展的手術、新技術或大型手術缺由科主任或其授權的上級醫(yī)師簽名確認或未向有關部門申報審批。（10缺由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上職稱的人員簽名確認的診療方案。（11）濫用抗菌藥物。（12）死亡病例缺死亡前的搶救。（13）缺出院記錄或死亡記錄。（14或近親屬簽字。（15）缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單。（16）占位性疾病經(jīng)手術治療并取活檢者缺病例檢查報告單。（17）缺整頁病例致病歷不完整。（18）關鍵處有涂改或一頁涂改三處以上。（19）臨摹他人或代替他人簽名。（20為缺）或上述三項缺陷為病歷。4、無單項否決病歷按照考核標準進行質(zhì)量評分六、病歷質(zhì)量信息處理1、科室質(zhì)要按月總結(jié)病歷質(zhì)量檢查的情況并報醫(yī)務科。2、檔案、病案管理科每月向院質(zhì)控會提交病歷質(zhì)量總體情況報告院質(zhì)控會計的問題擬定整改措施責成相室整改，并對出現(xiàn)乙及丙級病歷的科室實