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文檔簡介
骨筋膜室綜合癥1骨筋膜室綜合癥1定義
四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中,這是一個閉合的空間,當其中的壓力增加時,會影響血液循環(huán)及組織功能,最后導致肌肉壞死,神經(jīng)麻痹,嚴重時可引起腎功能衰竭而死亡。2定義四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之334455男性患者,47歲,工人。
8月前被***近距離擊傷左小腿,行左小腿筋膜間室切開手術(shù),后出現(xiàn)竇道形成,現(xiàn)竇道已治愈,逐漸出現(xiàn)左小腿馬蹄內(nèi)翻足畸形,左足趾攣縮畸形。
查體:左踝關(guān)節(jié)及左足趾運動功能喪失,現(xiàn)患者不能恢復行走,需拄拐。
6男性患者,47歲,工人。
8月前被***近距離擊傷左小腿,行Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死等,均屬于骨筋膜室綜合征。7Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性解剖特點
骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅韌筋膜室,內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。而前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間膜、肌間隔和深筋膜組成筋膜室,結(jié)構(gòu)更為堅韌,沒有伸張余地,外傷易造成骨筋膜室壓力增加使血管受壓,造成肌肉、神經(jīng)缺血壞死,導致骨筋膜室綜合征的發(fā)生8解剖特點骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)病理
骨筋膜室綜合征的發(fā)生,可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增加,或空間變?。ㄖw外部受壓),或由于骨筋膜室內(nèi)組織體積增大(肢體內(nèi)部組織腫脹)所致。9病理骨筋膜室綜合征的發(fā)生,可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增肢體外部受壓的原因很多,如擠壓傷、包扎過緊等。肢體內(nèi)部組織腫脹的原因也有多種,如血管損傷時出血造成的血腫,組織缺血后毛細血管通透性增加引起的腫脹,肌肉過度活動后發(fā)生的腫脹等。10肢體外部受壓的原因很多,如擠壓傷、包扎過緊等。10組織壓力升高能造成組織血液
灌流不足,有三種見解間隔區(qū)內(nèi)壓力上升,可能引起動脈痙攣。組織內(nèi)的壓力上升,或小動脈內(nèi)的壓力下降到一定程度,血管壁內(nèi)外壓力差(小動脈壓減去組織壓)小于臨界值,則小動脈發(fā)生關(guān)閉。靜脈壓上升,使得動靜脈的壓力差變小,對組織的血流不利。11組織壓力升高能造成組織血液
灌流不足,有三種見解間隔區(qū)內(nèi)壓力近年來的研究表明,組織壓較之動脈舒張壓低10-30mmHg時,即已達到小動脈的臨界閉合壓力,小動脈內(nèi)血液停止流動,導致組織缺血。Ashtor的觀察表明,當血壓和血管張力均屬正常的情況下,使組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓,在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.12近年來的研究表明,組織壓較之動脈舒張壓低10-30mmHg組織損害與缺血時間的關(guān)系
缺血后30分鐘內(nèi),即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常,完全缺血12-24小時后,則會出發(fā)生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿,在循環(huán)恢復后3小時達最高峰,且可持續(xù)12小時,肌肉完全缺血12小時即足以產(chǎn)生攣縮。13組織損害與缺血時間的關(guān)系缺血后30分鐘內(nèi),即可出現(xiàn)神經(jīng)功能組織缺血也影響毛細血管內(nèi)皮的通透性,缺血3小時再恢復血運后,可因此而發(fā)生腫脹,能達到原來體積的30-60%。在出現(xiàn)骨筋膜綜合征并持續(xù)12小時以上,肯定會導致肢體功能障礙,如肌肉攣縮,感覺異常,運動無力等。14組織缺血也影響毛細血管內(nèi)皮的通透性,缺血3小時再恢復血運后,臨床表現(xiàn)發(fā)展較快,一般在傷后24小時內(nèi)發(fā)生。早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久,已發(fā)生廣泛壞死時,才出現(xiàn)全身癥狀,如體溫升高、脈率增快、血壓下降,白細胞計數(shù)增多,血沉加快,尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。15臨床表現(xiàn)發(fā)展較快,一般在傷后24小時內(nèi)發(fā)生。155“P”
由疼痛(pain)轉(zhuǎn)為無痛。蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋等。感覺異常(paresthesia)。麻痹(paralysis)。無脈(pulselessness)。165“P”由疼痛(pain)轉(zhuǎn)為無痛。16注意:5P癥不是診斷骨筋膜室綜合癥的標準,因為一旦出現(xiàn)5P征,功能障礙的遺留將不可避免。17注意:5P癥不是診斷骨筋膜室綜合癥的標準,因為一旦出現(xiàn)5P征現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應(yīng)該是:1、無法解釋的劇烈疼痛。2、肢體腫脹,軟組織張力高。3、被動屈伸遠端關(guān)節(jié)引起相應(yīng)肌肉的疼痛。出現(xiàn)筋膜室綜合征表現(xiàn)先肢體抬高、脫水、利尿,甘露醇作用顯著有效,觀察半小時,有效則繼續(xù)給藥,若無效可以筋膜室切開手術(shù)。自始至終都應(yīng)該注意腎臟功能的變化,18現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應(yīng)該是:1、無法解釋的劇烈疼痛。2、肢診斷-貴在“早”病因、病史肌肉主動活動障礙張力高、明顯壓痛被動牽拉痛感覺障礙19診斷-貴在“早”病因、病史19診斷要點外傷后肢體腫脹嚴重,劇烈疼痛甚至轉(zhuǎn)為無痛。被動牽拉試驗(于肢體末端被動牽拉,如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合征時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛)陽性。血管搏動減弱或消失。測壓時骨筋膜室內(nèi)壓明顯增高。20診斷要點外傷后肢體腫脹嚴重,劇烈疼痛甚至轉(zhuǎn)為無痛。20診斷存在問題組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛,但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛,容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。當組織內(nèi)壓力升高到一定程度時,使小動脈關(guān)閉,但不足以影響肢體主要動脈的血流,肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動,毛細血管的充盈也可能存在,易被誤認為肢體血運未受障礙。21診斷存在問題組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛,但受傷肢體的骨折好發(fā)部位筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙,其次為脛后淺間隙。22好發(fā)部位筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生在背側(cè)時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及伸指肌無力,被動屈曲拇指及手指均引起疼痛。發(fā)生在掌側(cè)時,組織緊張,前臂掌側(cè)有壓痛,屈拇及屈指肌無力,被動伸拇及伸指均引起疼痛,尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。23前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生在背側(cè)時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及小腿各骨筋膜室綜合征24小腿各骨筋膜室綜合征24前側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外,可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失,伸趾及脛前肌無力,被動屈趾引起疼痛。25前側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有外側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓,足則不能外翻,足背皮膚感覺消失,內(nèi)翻足部時引起疼痛,局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。
但臨床上此間隙受壓少見,出現(xiàn)上述體征時,首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。26外側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓,足則不小腿后淺骨筋膜室綜合征內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強直性馬蹄足畸形,背屈踝關(guān)節(jié)時引起上述肌肉的疼痛,小腿后方有腫脹及壓痛。
27小腿后淺骨筋膜室綜合征內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強直性馬蹄小腿后深骨筋膜室綜合征又稱中間間隔區(qū)內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無力,伸趾時引起疼痛,脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失,在小腿遠端內(nèi)側(cè),跟腱與脛骨之間組織緊張,并有壓痛。28小腿后深骨筋膜室綜合征又稱中間間隔區(qū)28復習一下小腿的四個間室29復習一下小腿的四個間室29
骨筋膜室綜合征的患者,其體溫可能升高,白細胞計數(shù)增加,血沉也可能增快,但不一定說明患者有感染。30骨筋膜室綜合征的患者,其體溫可能升高,白細胞計數(shù)增
骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患,剛發(fā)生時可能癥狀不明顯,遇到可疑情況,應(yīng)密切觀察,多作檢查,以便早期確診,并及時采取治療措施。31骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患,剛發(fā)生時可能癥狀治療---早期切開減壓手術(shù)指征:①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大,壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經(jīng)功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上,具有這些體征者,應(yīng)即行手術(shù)切開,對可疑是否切開減壓者,寧可切開,并無不良后果,不可失之于觀察。
把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開,使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降,靜脈血液回流,使動、靜脈的壓力差加大,使閉合的小動脈重新開放,反射性的血管痙攣也可以減輕,有利于改善組織血運。32治療---早期切開減壓手術(shù)指征:①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋術(shù)中注意事項切口長度達腫脹肌組織全長,防止長度不夠,減壓不徹底盡量保留淺靜脈,利于術(shù)后回流發(fā)現(xiàn)血管痙攣,予以熱敷、利多卡因等濕敷擴張血管,如有血栓應(yīng)取出,血管破裂應(yīng)修補對壞死組織應(yīng)徹底清除,絕不姑息,防止液化導致感染禁止使用止血帶,以免加重缺血33術(shù)中注意事項切口長度達腫脹肌組織全長,防止長度不夠,減壓不徹術(shù)后處理監(jiān)測項目:電解質(zhì)平衡、肝腎功能、尿量、酸堿平衡、心功能、血尿肌紅蛋白全身治療:利尿,大出大入,可達500ml/h
抗感染、抗血栓、抗痙攣護肝局部
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