股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的研究進展

股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的研究進展

內固定方式治療股骨轉子間骨折的可行性腿骨附近的預防旋轉骨髓內釘：根據(jù)大腿骨近端髓內釘?shù)幕A，改進了髓內固定系統(tǒng)，提高了防旋轉能力，縮短了手術時間，傷口少。這與大腿骨附近的生物力學更一致?；颊呖梢栽缙诨謴凸δ?，減少床上并發(fā)癥。這是治療股骨關節(jié)旋轉間骨折最理想的固定方法。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎：多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，嚴重者會導致下肢肌肉力量不足、屈曲畸形、力線改變及受力不穩(wěn)，是老年人常見的一種退行性關節(jié)病變。0未來發(fā)生股骨轉子間骨折的危險因素將全面納入股骨轉子間骨折是老年下肢骨折中常見的骨折之一，隨著人口老齡化問題的日益突出，預計到21世紀中葉發(fā)生股骨轉子間骨折人數(shù)將超過300萬人與此同時隨著老齡化問題的不斷加劇，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作為一種嚴重影響患者生活質量的退行性疾病，被部分國內外學者認為是發(fā)生老年股骨轉子間骨折的獨立危險因素1目標和方法1.1項目設計1.2時間和地點于2016年1月至2019年1月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科完成病例收集。1.3納入和排除標準納入承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的老年股骨轉子間骨折患者92例，其中男49例，女43例；年齡65-87歲，平均70.9歲；致傷原因：摔傷48例，交通傷12例，其他傷32例。根據(jù)術前骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎正側位X射線片K-L分級分為5組納入標準：年齡均在65歲以上且為單側股骨轉子間骨折者；術前行骨折側膝關節(jié)正側位X射線片檢查者；無法耐受保守治療者；手術部位皮膚無明顯感染癥狀者；病歷資料完整者。排除標準：開放性骨折及病理性骨折；既往髖部存在骨折病史；全般狀況無法耐受手術治療者；行其他內固定方式者；風濕及類風濕性膝關節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎、結核等繼發(fā)膝關節(jié)炎者；骨折發(fā)生前因腦部疾病致骨折側癱瘓者；無法隨訪或中途失訪者。1.4材料表面1.5方法1.5.1骨性氣調損傷的預防所有患者完善術前常規(guī)化驗檢查，行骨折側髖關節(jié)正側位X射線片、CT及骨折側膝關節(jié)正側位X射線片檢查，對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎進行K-L分級；術前合并內科疾病者請相關科室會診及治療以達手術要求范圍；入院后給予口服利伐沙班10mg/d，至術前24h；完善下肢靜脈彩超，血栓形成者請血管外科會診及治療，必要時置入下腔靜脈濾器；術前30min靜脈滴注抗生素預防感染。依據(jù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎X射線分為5級：0級，無明顯骨贅；Ⅰ級可疑或輕微骨贅，無關節(jié)間隙狹窄；Ⅱ級，中等程度的骨贅，可伴有關節(jié)間隙；Ⅲ級，明顯骨贅，關節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級，較大的骨贅，關節(jié)間隙狹窄明顯，出現(xiàn)軟骨下骨硬化。1.5.2轉子兩端定位安裝所有手術均由同一組醫(yī)師完成。C型臂透視、牽引下閉合復位骨折端，取股骨轉子間外側縱行切口，依次切開皮膚、筋膜及闊筋膜張肌，顯露出大轉子尖端，于大轉子間尖處向股骨髓腔內置入1枚定位導針，C型臂透視見導針位置良好，大轉子尖處開口后順導針方向擴髓，依據(jù)術前CT及X射線片測量選定的合適PFNA主釘順導針插入，透視見主釘位置合適后順導向裝置鉆入頸釘導針，透視見導針位置合適，順導針擴孔后順導針打入螺旋刀片，透視見螺旋刀片位置及長度合適后加壓骨折端，順導向裝置鉆孔后擰入1枚鎖釘，透視見骨折復位滿意，PFNA位置及長度合適。1.5.3下肢靜脈血栓形成術后常規(guī)使用預防感染、抑酸、止痛等藥物對癥治療。術后第2天繼續(xù)口服利伐沙班10mg/d預防下肢靜脈血栓形成，至術后1個月；術前血栓形成者依據(jù)血管外科會診意見行抗凝治療。術后鼓勵并指導患者早期行康復功能鍛煉。術后1,3,6個月門診復查骨折側髖關節(jié)X射線片，評價骨折愈合情況。1.6術后時間及膝關節(jié)hasn評分記錄并比較5組患者的住院時間、術后并發(fā)癥、術后下地時間、骨折愈合時間，以及術后1,3,6個月的髖關節(jié)Harris評分及日常生活能力Barthel指數(shù)計分1.7統(tǒng)計分析應用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用2結果的結果2.1參與者的數(shù)量分析2.2試驗計劃2.3各組的基本分析5組的性別、年齡、術前合并內科疾病及入院至手術時間等術前一般資料比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表2，具有可比性。2.4治療理外固定92例患者中合并上肢骨折4例、頭皮裂傷2例、肺挫傷1例，上肢骨折為肱骨大結節(jié)撕脫骨折和橈骨遠端骨折，給予三角巾懸吊及石膏外固定治療，并積極指導患者傷肢功能鍛煉；頭皮裂傷給予清創(chuàng)處理，愈后良好，復查頭顱CT未見明顯異常；肺挫傷請相關科室會診及治療后可達手術耐受范圍，復查肺部CT未見明顯異常。2.6小鼠腸功能分級C、D組術后1,3,6個月的髖關節(jié)Harris評分低于A、B組(P<0.05),E組術后1,3,6個月的評分低于A、B、C、D組(P<0.05)，見表4。末次隨訪時按Harris評分法評定髖部功能：A組優(yōu)11例，良2例，優(yōu)良率為100%;B組優(yōu)13例，良5例，優(yōu)良率為100%;C組優(yōu)15例，良6例，中2例，優(yōu)良率為91.3%;D組優(yōu)13例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為86.4%;E組優(yōu)8例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。2.7能力barthel指數(shù)分值C、D組術后1,3,6個月的日常生活能力Barthel指數(shù)計分低于與A、B組(P<0.05),E組計分低于A、B、C、D組(P<0.05)，見表5。2.8植物的生物兼容性5組試驗過程中均未發(fā)生與內固定相關的不良反應。3活動評分及日常生活能力評估股骨轉子間骨折作為臨床上老年髖部骨折中常見的骨折類型，低能量損傷即可造成骨折，保守治療6個月的患者死亡率高達44.78%，被譽為“人生最后一次骨折”膝關節(jié)骨性關節(jié)炎也是老年人常見的一種退行性關節(jié)病變，多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的膝關節(jié)疼痛、畸形及功能障礙。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，退變越嚴重關節(jié)處疼痛越重，關節(jié)活動越受限，嚴重者更會導致下肢肌肉力量不足、屈曲畸形、力線改變及受力不穩(wěn)目前，關于骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎對老年股骨轉子間骨折行PFNA治療患者術后療效的影響研究較少。此次研究對92例老年股骨轉子間骨折行PFNA治療患者術后療效的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，合并骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎尤其是Ⅱ級以上膝關節(jié)骨性關節(jié)炎明顯影響老年股骨轉子間骨折術后的療效。研究表明，長期臥床及下肢活動量減少會增加老年股骨轉子間骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生在生物力學方面，由于人體骨骼多為不規(guī)則幾何形狀，骨折斷端會在術后康復鍛煉時產生微動，微動又會將軸壓力分解為多種其他方向的分力，促進骨折愈合盡快恢復患肢髖部功能、緩解疼痛、提高患者生活質量、早日回歸社會是老年股骨轉子間骨折手術的最終目的。髖部功能Harris評分包括疼痛、功能、關節(jié)活動度及肢體畸形4個方面，能比較全面地評估患者髖部骨折術后功能的恢復，目前被廣泛應用于臨床髖部骨折術后隨訪中。Barthel指數(shù)日常生活能力計分主要包括控制尿便、穿衣、洗澡、行走等方面，與髖、膝關節(jié)功能密切相關，適用于髖部骨折術后及膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者獨立生活能力的評估。此次研究中，E組術后1,3,6個月的Harris評分和Barthel指數(shù)計分低于A、B、C、D組(P<0.05),C、D組術后1,3,6個月的評分低于A、B組(P<0.05)，在隨訪時發(fā)現(xiàn)A、B兩組的髖部功能及日常生活能力明顯高于其他3組，日常生活無需旁人幫助，這說明對于Ⅱ級以上膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，其術后髖部功能及日常生活能力降低。作者認為出現(xiàn)此結果有兩部分原因：(1)在髖部功能Harris評分中，疼痛評分占總分值的44%，而膝骨性關節(jié)炎最常見的臨床表現(xiàn)也為疼痛，在術后隨訪中患者骨折側膝關節(jié)周圍疼痛的主觀感受可能會影響髖部疼痛評分的結果，并且膝關節(jié)作為下肢重要關節(jié)，周圍疼痛會使下肢活動量明顯下降，導致日常生活能力評分降低；(2)膝關節(jié)作為負重關節(jié)，隨著老年患者骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎程度的不斷加重，膝關節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，關節(jié)活動范圍減小，出現(xiàn)活動功能障礙，下肢力線也隨之發(fā)生改變，髖關節(jié)會部分代償膝關節(jié)部分功能以維持下肢受力穩(wěn)定。而在老年患者發(fā)生股骨轉子間骨折后，髖關節(jié)由于術前長期的代償，肢體出現(xiàn)畸形，活動度降低，導致術后髖部功能難以恢復，日常生活能力下降，使患者無法早日回歸社會此次研究中部分患者合并不同類型的疾病，考慮可能會影響研究結果，因此對合并其他疾病的患者進行積極對癥治療，以減少對研究結果的影響。合并上肢骨折者給予三角巾懸吊或石膏外固定，指導患者加強傷肢功能鍛煉，并且考慮老年患者肢體肌力下降，均采用U型助行器及家屬陪同下進行輔助康復功能鍛煉，以降低上肢骨折對術后下地活動鍛煉的影響；下肢靜脈血栓形成者，肌間靜脈血栓為淺靜脈血栓，危險性較小，可早期進行床上及下地康復鍛煉，深靜脈血栓形成者給予置入下腔靜脈濾器后可早期進行下地康復鍛煉；術前心肺功能較差及合并肺挫傷者，請相關科室會診及治療以達手術耐受范圍之內進行手術，且在術后繼續(xù)積極對癥治療心肺疾病。綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折合并骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行PFNA內固定治療患者，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分級越高術后療效越差，會增加骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生，延長術后下地時間及骨折愈合時間，降低術后髖部功能及日常生活能力。故在治療股骨轉子間骨折的同時須重視骨折側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診治，術前行骨折側膝關節(jié)正、側位X射線片，明確膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的嚴重程度，正規(guī)且積極的治療骨性關節(jié)炎有利于提高老年股骨轉子間骨折患者的術后療效。研究的不足之處在于：僅為回顧性研究，雖然納入病例基本特征相似，骨折側均伴有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，但不能完全排除偏倚；未對患者膝關節(jié)骨性關節(jié)炎施加干預措施，尚需在今后的工作中更進一步完善；隨訪時間較短，樣本量較少且樣本單一，后期將增大樣本量及樣本種類，從更多方面對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎與老年股骨轉子間骨折的關系進行探究，以獲得更充分的臨床數(shù)據(jù)。分組對照試驗。92例患者術后獲平均11.6個月(8-18個月)隨訪，全部進入結果分析。見圖1。植入物材料具體介紹，見表1。2.5研究資料來源5組的住院時間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。D、E組術后下地時間及骨折愈合時間長于A、B、C組(P<0.05);C組術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于A、B組(P<0.05),D、E組發(fā)生術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于A、B、C組(P<0.05)，見表3。作者貢獻：呂家興、張擎柱進行試驗設計，試驗實施為呂家興、白磊鵬、楊朝昕，試驗評估為張擎柱、金宇，資料收集為苗岳松、李哲宏、孫廣普、徐瑩，呂家興成文，張擎柱審校。經費支持：該文章未接受任何經費支持。利益沖突：文章的全部作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。機構倫理問題：研究得到承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。知情同意問題：所有患者均簽署了治療知情同意書。寫作指南：該研究遵守《非隨機對照臨床試驗研究報告指南》(TREND聲明)。文章查重：文章出版前已經過專業(yè)反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。文章外審：文章經小同