兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識(完整版)

兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識（完整版）摘要過敏性疾病包括食物過敏特應性皮炎過敏性鼻炎和過敏性哮喘等，已成為世紀常見慢性非傳染性疾病之一。由于我國兒科過敏?？漆t(yī)生相對缺少臨床上存在對過敏性疾病診斷及治療標準不統(tǒng)一漏診誤診、處理不當或診斷過度并存的情況。經(jīng)多個學組多學科專家共同討論后撰寫本共識，以期為兒科全科醫(yī)生長期綜合管理過敏性疾病患兒提供幫助。過敏性疾病包括食物過敏特應性皮炎過敏性鼻炎和過敏性哮喘等。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，過敏性疾病已成為21世紀常見疾病之一，影響了全球約2％的人群不僅影響患兒的生活質(zhì)量甚至危及生命并給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]近年來中國兒童過敏性疾病的患病率逐漸接近西方國家，如重慶地區(qū)2歲以內(nèi)兒童食物過敏檢出率為3.5％~7.7％[2,3其他勢內(nèi)1~7歲兒童特應性皮炎患病率由2002年的3.07％升高到2015年的12.9％[4,5]2010年我國歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達到3.02％2年現(xiàn)患率為2.3％較、年前分別上升了43.％，147.9％[6]。中國大陸地區(qū)人口中過敏性鼻炎的患病率亦高達4％~38％[7。此外，同一患兒可能共患多種過敏性疾病，給防治工作帶來很大困難。我國兒科過敏?？漆t(yī)生相對缺少，患過敏性疾病的兒童多分散于皮膚科、呼吸科、消化科、耳鼻咽喉科及兒童保健科等診治。因此，存在診治標準不統(tǒng)一、漏診、誤診、處理不當或診斷過度并存的情況。此外，各科臨床醫(yī)生對過敏性疾病診治規(guī)范可能存在認知不足和使用不當?shù)葐栴}。為此，中華兒科雜志編輯委員會與中華醫(yī)學會兒科學分會再一次組織免疫、呼吸、皮膚、消化、耳鼻咽喉、兒童保健等多個學組多學科專家共同討論撰寫"兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識"，以期為兒科全科醫(yī)生長期綜合管理過敏性疾病患兒提供幫助。術語．超敏反應（hypersensitivity）與過敏（allergy）：機體受到生理劑量的過敏原刺激后，出現(xiàn)異于常人的生理功能紊亂或組織細胞損傷的反應稱為超敏反應，可由免疫和非免疫機制介導，免疫機制介導的超敏反應稱為過敏。．過敏性疾?。╝llergicdisease）：系一組由于機體免疫系統(tǒng)對環(huán)境中典型無害物質(zhì)產(chǎn)生的超敏反應性疾病。包括過敏性鼻炎、特應性皮炎、過敏性哮喘、食物過敏和嚴重過敏反應等。3．過敏原和（或）變應原（allergen）：指誘導機體產(chǎn)生過敏的抗原物質(zhì)，多為蛋白或多肽，部分小分子物質(zhì)作為半抗原與某些蛋白結(jié)合后成為過敏原。．特應質(zhì)（atopy）：指個體或者個體家族成員在接觸過敏原時，傾向于產(chǎn)生IgE類抗體的免疫應答并出現(xiàn)過敏性疾病傾向的特質(zhì)。．特應性進程（atopicmarch）：嬰兒或者兒童早期出現(xiàn)的某種特應性疾病常預示未來其他特應性疾病的發(fā)生稱為特應性疾病的自然進程，即特應性進程。．嚴重過敏反應（anaphylaxis）：系在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴重癥候群，累及兩個或以上器官和（或）系統(tǒng)，嚴重時可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治[8]。7．口服免疫耐受（oraltolerance）：通過口服抗原機體對該抗原不產(chǎn)生或產(chǎn)生低免疫反應的特異性無應答狀態(tài)。發(fā)病機制及常見影響因素各種常見過敏性疾病的主要免疫學機制見表一、發(fā)病機制IgE介導過敏主要指臨床最常見的Ⅰ型超敏反應。發(fā)生過程主要包含1）致敏期：過敏原進入機體誘導細胞分泌IgE抗體并結(jié)合在肥大細胞嗜堿粒細胞表面結(jié)合IgE的肥大細胞嗜堿粒細胞處于致敏狀態(tài)。（）發(fā)敏期：①速發(fā)相反應往往發(fā)生于數(shù)分鐘到2h內(nèi)。當相同的抗原再次進入致敏的機體，與2個及以上IgE抗體結(jié)合，使RⅠ交聯(lián)，導致肥大細胞與嗜堿粒細胞釋放預存的組胺、緩激肽酶、嗜酸粒細胞（eosinophilegranulocyte，EOS）趨化因子等；上述各種介質(zhì)引起小血管及毛細血管擴張毛細血管通透性增加平滑肌收縮腺體分泌增加，等臨床表現(xiàn)。②遲發(fā)相反應常發(fā)生于接觸過敏原后2~48h甚至更長，與新合成前列腺素2、白三烯、肝素、血小板活化因子及細胞因子相關。遲發(fā)相反應早期引起黏膜滲出，長期反復發(fā)作造成組織損傷和增生性炎癥。非IgE介導過敏的發(fā)病機制尚不清楚屬免疫延遲反應參與細胞眾多，如T淋巴細胞、調(diào)節(jié)性細胞、樹突細胞等。．部分患兒同時存在IgE及非IgE混合介導的過敏機制。二、常見影響因素．遺傳：過敏性疾病為多基因遺傳并與環(huán)境交互。部分單基因與特應質(zhì)直接相關，如DOCK8基因缺陷患兒多發(fā)生哮喘、特應性皮炎、食物過敏。．感染與內(nèi)毒素暴露：衛(wèi)生假說認為多子家族或農(nóng)場居住的兒童不易患過敏性疾病。生后與病原及內(nèi)毒素充分接觸，誘導免疫系統(tǒng)產(chǎn)生Th1，制Th2類細胞因子，防止過敏性疾病發(fā)生。．腸道菌群：兒童早期腸道豐富的黏膜相關淋巴組織與大量腸道微生物相互作用對于產(chǎn)生免疫耐受至關重要。不同的菌群模式可誘發(fā)不同的免疫反應模式，腸道益生菌群可促進Th1傾向免疫應答，也可促進Treg發(fā)育及分泌抑制性細胞因子。益生菌防治過敏性疾病是目前的研究熱點領域，以期達到免疫適宜狀態(tài)。診斷原則一、過敏癥狀識別當主要家族成員患有過敏性疾病時，該兒童應作為過敏性疾病高危兒進行管理。然而，過敏性疾病的臨床癥狀缺乏特異性（表），尤其是食物過敏，可同時具有多器官系統(tǒng)過敏的癥狀，故詢問癥狀發(fā)生的時間、誘因、頻率、持續(xù)時間、前期治療效果及排除其他疾病后，應高度懷疑過敏的可能。表2兒童過敏性疾病警示征象當疑診過敏性疾病時，病史詢問的重點在于推測可疑過敏原。如嬰幼兒常發(fā)生食物過敏和特應性皮炎，而食物過敏癥狀常表現(xiàn)于皮膚和消化道，很少單獨出現(xiàn)呼吸道癥狀，通過詢問飲食史或飲食日記以幫助尋找致敏食物；吸入過敏原所致季節(jié)性過敏多發(fā)生于年長兒，如花粉過敏患兒發(fā)病一般是在特殊花粉出現(xiàn)的季節(jié)，并因地理環(huán)境不同發(fā)病時間也有變化；霉菌所引起的過敏可能在潮濕的季節(jié)多發(fā)或加重；全年發(fā)作的患兒往往與螨、蟑螂、動物皮毛、食物有關。嚴重過敏反應可在暴露于可疑過敏原后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)癥狀快速進展，至少累及呼吸或心血管系統(tǒng)，治療不及時可導致死亡。臨床醫(yī)生應關注嚴重過敏反應危險信號[9]，如消化道（痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等）、、呼吸系統(tǒng)（喘鳴、哮喘、呼吸費力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等）、心血管系統(tǒng)（低血壓、心律紊亂、暈厥等）癥狀。一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應即刻搶救。二、常用輔助檢查用于過敏性疾病診斷的方法較多，每種方法適應對象及疾病存在差異（表3）。(一)體外檢查．EOS檢測：外周血、局部體液（鼻分泌物、皮皰液、支氣管肺泡液等）或胃腸黏膜中的EOS增高可輔助診斷過敏性疾病。過敏患兒外周血EOS常>0.5×109/L當誘導痰液中EOS計數(shù)>0.03提示存在EOS性氣道炎癥[10,11]。升高水平與特應性皮炎癥狀嚴重程度正相關故可作為監(jiān)測臨床療效的指標之一[12]EOS增高亦可見生（如早產(chǎn)兒家族性或靜脈營養(yǎng)后）EOST，需注意鑒別。．血清特異性Ig（specificIgE,sIgE）檢測：血清總IgE水平對于診斷過敏性疾病價值有限故應采用血清sIgE測定篩查Ⅰ型超敏反應，靈敏度和特異性較高。血清sIgE的量可根據(jù)不同檢測方法繪制的標準曲線獲得，故因?qū)嶒炇也捎玫臋z測方法不同而使得各自測得的sIgE水平不具可比性[13。通常，血清sIgE水平越高，患兒對相應過敏原發(fā)生過敏反應的可能性越大，但并不能反映癥狀的嚴重程度[13清sIgE一定出現(xiàn)過敏的臨床表現(xiàn)。．特異性IgG檢測：不能單純基于抗原特異性IgG和IgG4抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為進行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)[14,15,16。（二）體內(nèi)檢查所有體內(nèi)檢查均有誘發(fā)嚴重過敏反應風險，故應在有搶救條件的醫(yī)院內(nèi)有專業(yè)人員監(jiān)測時進行。．皮膚點刺試驗：是篩查食入及吸入過敏原誘發(fā)IgE介導的速發(fā)型變態(tài)反應最常用的方法。測試時應同時設立陽性（組胺：10g/L）及陰性對照（生理鹽水）。無論對于吸入或食入過敏原，皮膚點刺試驗均具有較低的陽性預測正確率和較高的陰性預測正確率，故皮膚點刺試驗陰性可基本排除該過敏原誘發(fā)的IgE介導的過敏反應，而陽性者則需進一步確診。．激發(fā)試驗：口服激發(fā)試驗陽性是確診食物過敏的依據(jù)[17,18,19]乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗在臨床上主要用于判斷可疑哮喘患兒是否存在支氣管高反應性及其程度。（三）其他檢查．肺功能檢查：肺通氣功能測定是確定兒童哮喘診斷、評估疾病嚴重度并指導控制藥物治療強度的主要手段，哮喘患兒存在可逆性通氣功能受限，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。盡可能對所有懷疑哮喘的適齡兒童進行此項檢查，并定期復查。．呼出氣一氧化氮測定：為無創(chuàng)氣道炎癥檢測手段，有利于氣道炎癥狀況評估，對長期控制治療藥物劑量的調(diào)整有一定幫助，建議進行系列動態(tài)監(jiān)測，單次檢測的實際臨床意義有限。．內(nèi)鏡檢查：若病史高度懷疑消化道癥狀與食物攝入有關，但經(jīng)飲食回避4周，癥狀仍不緩解，需要進一步診斷和鑒別診斷時，可由消化科醫(yī)生決定是否進行消化內(nèi)鏡檢查[19]。（四）各種過敏性疾病的診斷標準診斷標準詳見各?？萍膊≡\療指南[17,18,19,20,21,22,23]當高度懷疑為過敏性疾病時，需轉(zhuǎn)診至相應?？七M行確診及長期管理。治療原則及管理過敏性疾病屬于慢性非傳染性疾病管理的主要策略包括對因治（回避過敏原或?qū)Σ糠只純翰捎锰禺愋悦庖忒煼ǎ┖退幬飳ΠY治療?；純汉停ɑ颍┘议L的依從性是決定療效的重要因素。曾發(fā)生嚴重過敏反應者隨身攜帶腎上腺素筆和醫(yī)療救助卡片是挽救生命的重要手段。一、對因治療采用恰當方法避免接觸已明確的吸入過敏原是治療氣道過敏性疾病的有效措施（表）。當確診為食物過敏或由食物誘發(fā)的其他過敏性疾病，應嚴格回避過敏食物同時醫(yī)生及營養(yǎng)師應在飲食回避過程中密切隨訪、及時調(diào)整膳食結(jié)構和補充微量營養(yǎng)素，以維持患兒正常生長發(fā)育。牛奶蛋白過敏患兒應合理選擇替代食品[18,19]母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)母親回避牛奶及其制品，并補充鈣劑（810d）；當母親飲食回避后癥狀不緩解且伴有生長障礙時，可選用氨基酸配方粉喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)者應根據(jù)病情在醫(yī)生指導下選擇深度水解或氨基酸配方。2歲以上仍對牛奶蛋白過敏者，建議回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食；若為嗜酸粒細胞性食管炎應在?？漆t(yī)生指導下選用深度水解或氨基酸配方。教育家長在購買、儲存及使用食品前仔細閱讀標簽，避免無意攝入。表4兒童過敏性疾病吸入過敏原控制策略二、特異性免疫療法特異性免疫療法應在有嚴格醫(yī)療監(jiān)測的醫(yī)院進行。對于診斷明確的過敏性鼻炎患兒或哮喘控制不理想且與疾病相關的過敏原已得到確定的兒童，可在基礎藥物治療同時使用變應原特異性免疫治療，但是目前國內(nèi)僅有螨蟲變應原免疫制劑可供臨床使用[24]。因食物過敏有自愈傾向，目前口服免疫療法治療IgE介導的食物過敏尚未在臨床常規(guī)開展，國外建議用于歲以上過敏癥狀持續(xù)的患兒[25。三、藥物對癥治療需要?？漆t(yī)生根據(jù)專業(yè)指南進行藥物選擇并隨訪[17,18,19,20,21,22,23]（表）。1．腎上腺素：對于嚴重過敏反應腎上腺素為一線治療藥物大腿外側(cè)肌肉注射∶10的腎上腺素6月齡~6（0""2歲0.5m/次若無緩解0n可重復使用1次治療時多選擇仰臥（嘔吐者建議左側(cè)臥位，呼吸困難者可以45°坐位），抬高下肢以改善低血壓[8,9重應鍵呼暢效環(huán)其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等。2．抗組胺藥：口服抗組胺藥可有效控制特應性皮炎的瘙癢，明顯緩解過敏性鼻炎所致的鼻癢、流涕打噴嚏癥狀，對過敏性結(jié)膜炎所致眼部癥狀也有一定緩解作用，但改善鼻塞的效果有限。鼻用抗組胺藥對控制過敏性鼻炎的鼻部癥狀療效相當于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是在對鼻塞癥狀的緩解上更為有效。消化道過敏癥狀一般不建議使用抗組胺藥。兒童應用抗組胺藥需注意年齡限制，按照藥品說明書應用。．白三烯受體拮抗劑：為兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥；對過敏性鼻炎所致鼻塞癥狀改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。．糖皮質(zhì)激素：對于嚴重過敏者，如嚴重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應可短期全身使用糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素對嗜酸粒細胞性胃腸炎治療有效；嗜酸粒細胞性食管炎亦可采用局部糖皮質(zhì)激素治療，無效時可全身應用；而其他消化道過敏癥不使用激素治療。外用糖皮質(zhì)激素是目前特應性皮炎治療的一線用藥，根據(jù)皮損嚴重程度、皮損部位等因素合理選擇不同濃度的糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制治療的優(yōu)選藥物，喘息急性發(fā)作時高劑量吸入糖皮質(zhì)激素有助于癥狀的緩解，并可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用強度。此外，鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用，但起效時間較緩慢；對于哮喘伴過敏性鼻炎患兒可同時局部吸入和鼻用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)各自癥狀緩解的情況分別降階梯減少藥物使用強度，目的是通過同時控制上下氣道炎癥而減少激素的總體用量。5．肥大細胞膜穩(wěn)定劑：為治療過敏性鼻炎的二線治療藥物，對緩解噴嚏、鼻癢、流涕等癥狀前周開始作為預防用藥，以緩解發(fā)作時癥狀。6．抗IgE抗體：用于6歲以上經(jīng)吸入激素合并長效2－腎上腺素受體激動劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。7．其他治療：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑是目前治療特應性皮炎的二線外用藥物，某些特殊部位，如面部、頸部、外生殖器等，可視皮損情況合理選用。同時需注意使用潤膚劑修復和維持皮膚屏障是特應性皮炎治療長期治療管理的基礎。鼻腔鹽水沖洗作為輔助治療方法，可明顯改善過敏性鼻炎患兒噴嚏和鼻塞癥狀。預防一、環(huán)境控制應采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原（表）。二、營養(yǎng)策略預防過敏性疾病的營養(yǎng)策略主要針對過敏性疾病高風險人群[17,18,19,26,27,28,29,30,31]。1．喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)至少4~6月齡有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方。2．固體食物引入：4~6月齡后常規(guī)引入固體食物不晚于1歲每次只引入一種新食物且持續(xù)3~5d或d以上；食物多樣化，保持日常攝入以維持其耐受性。3．其他：添加益生菌僅用于預防濕疹；不能母乳喂養(yǎng)者建議添加含有益生元的－3素防過敏性疾病。教育管理一、健康教育健康教育在過敏性疾病的防治體系中具有十分重要的意義，治療依從性常常決定了治療的效果。世界過敏組織提出，對過敏性疾病患兒的健康教育可以分為看護人員教育[32]。其主要內(nèi)容包括：過敏知識的普及和指導，讓患兒及家長了解過敏性疾病的病因、危險因素、自然進程以及疾病可能造成的危害性；告知患兒及其家長均衡營養(yǎng)及隨訪的重要性；指導患兒進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原；告知減少經(jīng)皮膚致敏的方法，培養(yǎng)正確的洗護及穿衣習慣；告知患兒過敏原檢查的必要性和主要檢測方法；介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應，指導患兒用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整。二、提高治療依從性充分做好與患兒或監(jiān)護人的溝通，使其正確理解該病的發(fā)作因素、慢性和復發(fā)性特點，