電子病歷使用管理制度

電子病歷使用治理制度為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，標(biāo)準(zhǔn)電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《廣東省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)〔?？破场?、《醫(yī)院信息系統(tǒng)根本功能標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行狀況制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可供給電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。其次條：電子住院病歷建立電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師，無響應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不同意下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)展，初次進(jìn)展電子住院病歷系統(tǒng)必需完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)醫(yī)師培訓(xùn)、入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三局部的內(nèi)容。建立電子住院病歷必需利用自己的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。第三條：電子住院病歷完成時(shí)限電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并保護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，入手下手自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必需定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)展校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入242424小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記24小時(shí)內(nèi)完成.首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者出院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成〔緊急狀況可允許轉(zhuǎn)入后6〕，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師246出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。第四條：電子住院病歷格式要求電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)展統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的病癥、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特別狀況，不得更改字體大小。電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)整至本行中間位置，如“***次病程記錄等。

任醫(yī)師查房記錄、首醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師具名，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手具名之前具名。病程記錄中對(duì)下述記錄必需要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、接班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄24：00時(shí)前必需完成術(shù)前會(huì)商記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必需完術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。急診搶救手術(shù)在術(shù)前偶然間的條件下按上述懇求完成術(shù)前預(yù)備，特別狀況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必需在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)中消滅意外狀況應(yīng)由主刀醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必需報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意后重簽署手術(shù)知情同意書。24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特別狀況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)完畢時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1小時(shí)內(nèi)馬上完成，時(shí)間以手術(shù)完畢時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。各類介入手術(shù)包括支架植入、介入醫(yī)治、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)展辦理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)辦理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展。第六條：電子住院病歷簽名與修改實(shí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員〔未取得我院處方權(quán)〕、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必需經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并電子簽名前方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。電子住院病歷完成后僅對(duì)其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)展修改。電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師能夠?qū)﹄娮幼≡翰v進(jìn)展解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)展修改。各級(jí)醫(yī)師能夠修改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印電子住院病歷必需按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名電子住院病歷要求只能單面打印，打印后覺察打印文檔中存在錯(cuò)誤，必需對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)展修訂后重打印，制止間接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文本與打印文本的全都?；颊呷朐汉笸瓿傻娜朐河涗洝⑹状尾〕逃涗浲瓿珊灻箜毤磿r(shí)打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必需完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前爭(zhēng)論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時(shí)打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情消滅急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必需即時(shí)打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必需妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不同意泄露給他人利用。大夫小我對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以自己姓名生成的病歷擔(dān)當(dāng)響應(yīng)的法令責(zé)任。電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限，分別包括實(shí)醫(yī)師〔到醫(yī)院實(shí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師〕、住院醫(yī)師級(jí)〔包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師〕、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師〔包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授〕，權(quán)限逐級(jí)降低。響應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改自己生成的病歷及統(tǒng)一科室低于自己級(jí)別的病歷。教學(xué)科負(fù)責(zé)將XXX〔含爭(zhēng)論生及進(jìn)修醫(yī)師〕、實(shí)起止時(shí)間、實(shí)科室等內(nèi)容報(bào)送給信息科，由信息科進(jìn)展權(quán)限維護(hù)。獲得本院處方權(quán)醫(yī)師〔包括進(jìn)修醫(yī)師、爭(zhēng)論生、入職員工〕由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息