電子病歷使用管理制度

電子病歷使用治理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，標準電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，依據《醫(yī)療機構治理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫根本標準》、《臨床護理文書標準〔專科篇〕》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)根本功能標準》等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行狀況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可供給電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數據交換等。其次條：電子住院病歷建立電子住院病歷全院推行后，非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無響應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不同意下級醫(yī)師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進展，初次進展電子住院病歷系統(tǒng)必需完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每年需完成包括實醫(yī)師培訓、入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三局部的內容。建立電子住院病歷必需利用自己的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并保護入住時間為起點，入手下手自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必需定期對系統(tǒng)時間進展校對，保證生成時間的準確性。入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入242424小時內完成；24小時內入院死亡記24小時內完成.首次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者出院8小時內完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科前完成〔緊急狀況可允許轉入后6〕，轉入記錄由轉入科室醫(yī)師246出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。第四條：電子住院病歷格式要求電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進展統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的病癥、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、標準執(zhí)行。病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特別狀況，不得更改字體大小。電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調整至本行中間位置，如“***次病程記錄等。

任醫(yī)師查房記錄、首醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師具名，則上級醫(yī)師于書寫人手具名之前具名。病程記錄中對下述記錄必需要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、接班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術相關記錄24：00時前必需完成術前會商記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日24：00時前必需完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。急診搶救手術在術前偶然間的條件下按上述懇求完成術前預備，特別狀況時術前總結、麻醉訪視記錄等必需在術后1小時內完成。術中消滅意外狀況應由主刀醫(yī)師準時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必需報上級主管醫(yī)師同意后重簽署手術知情同意書。24小時內由手術者完成并簽名，特別狀況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術完畢時間為起始計算點；術后首次病程記錄需術后1小時內馬上完成，時間以手術完畢時間為起始計算點。各類介入手術包括支架植入、介入醫(yī)治、介入造影檢查等均按正常手術進展辦理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術辦理標準進展。第六條：電子住院病歷簽名與修改實、進修醫(yī)務人員〔未取得我院處方權〕、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必需經過我院具有處方權限醫(yī)務人員批閱、修改并電子簽名前方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進展修改。電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫(yī)師能夠對電子住院病歷進展解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進展修改。各級醫(yī)師能夠修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印電子住院病歷必需按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名電子住院病歷要求只能單面打印，打印后覺察打印文檔中存在錯誤，必需對電子住院病歷內容進展修訂后重打印，制止間接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的全都。患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術患者于術前接送前必需完成手術相關記錄的打印，包括術前爭論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打印；轉科患者、告病?；颊摺⒉∏橄麥缂眲∽兓?、有醫(yī)療糾紛傾向者必需即時打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權限與維護醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必需妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不同意泄露給他人利用。大夫小我對電子病歷系統(tǒng)中以自己姓名生成的病歷擔當響應的法令責任。電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實醫(yī)師〔到醫(yī)院實的學生、進修醫(yī)師〕、住院醫(yī)師級〔包括有處方權的進修醫(yī)師〕、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師〔包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授〕，權限逐級降低。響應級別的權限僅限于修改自己生成的病歷及統(tǒng)一科室低于自己級別的病歷。教學科負責將XXX〔含爭論生及進修醫(yī)師〕、實起止時間、實科室等內容報送給信息科，由信息科進展權限維護。獲得本院處方權醫(yī)師〔包括進修醫(yī)師、爭論生、入職員工〕由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息