新生兒機(jī)械通氣課件

新生兒機(jī)械通氣兒科:張美霞.新生兒機(jī)械通氣1機(jī)械通氣的目的促進(jìn)有效的通氣和氣體交換，包括及時(shí)排出CO2和充分?jǐn)z入O2，從而血?dú)饨Y(jié)果維持在適當(dāng)范圍。1.維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換、PaO2、PaCO2；2.盡可能減少肺損傷；3.盡可能減少血流動(dòng)力學(xué)變化；4.盡可能避免其他損害（如腦損傷）；5.盡可能減少呼吸功。機(jī)械通氣的目的促進(jìn)有效的通氣和氣體交換，包括及時(shí)排出CO2和2新生兒機(jī)械通氣指征、適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重?fù)Q氣功能不良，在FiO2為0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度TcSO2<80%（發(fā)紺型先天性心臟病除外）；2.嚴(yán)重通氣功能不良，PaCO2>60mmHg，伴PH值<7.25；3.嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停；4.嚴(yán)重循環(huán)功能不良；5.神經(jīng)肌肉麻痹；6.心肺大手術(shù)后；7.窒息心肺復(fù)蘇后；新生兒機(jī)械通氣指征、適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：3新生兒機(jī)械通氣指征、適應(yīng)癥、禁忌癥8.<1000g的早產(chǎn)兒；9.其中已經(jīng)確定為RDS者可適當(dāng)放寬指征；禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥；相對(duì)禁忌癥：氣瘺綜合征，氣管、支氣管異物。新生兒機(jī)械通氣指征、適應(yīng)癥、禁忌癥8.<1000g的早產(chǎn)兒；4常規(guī)呼吸機(jī)的組成和工作原理常規(guī)呼吸機(jī)的組成和工作原理5主要組成部分1、動(dòng)力部分：由電動(dòng)和氣動(dòng)兩種裝置產(chǎn)生正壓，使氣體進(jìn)出肺臟形成呼吸運(yùn)動(dòng)；2、控制部分：通過(guò)機(jī)械、氣體、電、電子原理調(diào)節(jié)各種輸出控制閥等實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)管路控制，并對(duì)壓力、容量、流速和時(shí)間中的一種因素、波形、及時(shí)相變量進(jìn)行控制，形成多種通氣模式；3、輸出部分：以不同波形輸出壓力、容量、流速等變量；4、報(bào)警系統(tǒng)：主要有動(dòng)力報(bào)警、控制管理系統(tǒng)報(bào)警、輸出變量報(bào)警、吸入氣體報(bào)警等；5、呼吸機(jī)輔助設(shè)備：如氣體混合器、濕化器、呼氣末正壓發(fā)生器、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易肺功能儀。主要組成部分1、動(dòng)力部分：由電動(dòng)和氣動(dòng)兩種裝置產(chǎn)生正壓，使氣6常規(guī)呼吸機(jī)的功能基本功能：產(chǎn)生吸氣相、吸氣末轉(zhuǎn)換、呼氣相、呼氣末轉(zhuǎn)換；輔助功能：通氣方式的選擇和各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)節(jié)；吸氧濃度（FiO2）通過(guò)空氧混合器完成；加溫濕化系統(tǒng)壓力安全閥。附屬功能：報(bào)警系統(tǒng)（聲、光）；監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；記錄系統(tǒng)。常規(guī)呼吸機(jī)的功能基本功能：產(chǎn)生吸氣相、吸氣末轉(zhuǎn)換、呼氣相、呼7常規(guī)呼吸機(jī)分類成人型：鳥(niǎo)牌6400、8400、和紐邦E-100i/200等常規(guī)呼吸機(jī)分類成人型：鳥(niǎo)牌6400、8400、和紐邦E-108常用呼吸機(jī)分類嬰幼兒型：如Bird、VIP、Babylog-8000常用呼吸機(jī)分類嬰幼兒型：如Bird、VIP、Babylog-9呼吸機(jī)分類按功能用途分類：治療型呼吸機(jī)、急救型呼吸機(jī)、麻醉呼吸機(jī)等、便攜式急救呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、針對(duì)早產(chǎn)兒的高頻噴射呼吸機(jī)按頻率分類：1、常頻通氣：頻率<60次/分2、高頻通氣：高頻正壓通氣（60-120次/分）；高頻噴射通氣（100-400次/分）；高頻震蕩通氣（300-3000次/分）3、常頻-高頻復(fù)合通氣呼吸機(jī)分類按功能用途分類：10呼吸機(jī)觸發(fā)原理1、定時(shí)觸發(fā)：有定時(shí)器按預(yù)設(shè)的時(shí)間要求完成（時(shí)間轉(zhuǎn)換）；2、自主觸發(fā)：患兒自主呼吸引起的氣道壓力下降或氣體流速變化被呼吸機(jī)的壓力或流速感應(yīng)器感知，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；也可感知患者的腹部運(yùn)動(dòng)或胸部阻抗的變化為觸發(fā)信號(hào)，觸發(fā)呼吸送氣。3、兩者結(jié)合的觸發(fā)形式。4、定時(shí)觸發(fā)和患兒觸發(fā)結(jié)合稱為輔助/控制通氣（A/C）。呼吸機(jī)觸發(fā)原理1、定時(shí)觸發(fā)：有定時(shí)器按預(yù)設(shè)的時(shí)間要求完成（時(shí)11呼吸時(shí)相的切換1、自主切換：患者有自主呼吸，呼吸機(jī)對(duì)患者的吸氣動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)，繼而控制吸氣，成為同步控制呼吸，從呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換為自主切換，觸發(fā)方式：壓力觸發(fā)、流速觸發(fā)、容量觸發(fā)等；2、時(shí)間切換：常用于自主切換的安全保障。3、人工切換：可供使用者隨時(shí)觸發(fā)以供給一次吸氣。呼吸時(shí)相的切換1、自主切換：患者有自主呼吸，呼吸機(jī)對(duì)患者的吸12新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用一、肺通氣量：1.潮氣量TV：自主通氣呼吸或者機(jī)械通氣時(shí)每次吸入或呼出肺的氣體量，足月新生兒6-8ml/kg，早產(chǎn)兒8-10ml/kg。在容量控制通氣模式下，多主張按需給予較少潮氣量（6-8ml/kg）2.呼吸頻率（RR）：決定每分通氣量的重要因素，低RR可改善通氣。在PIP不變時(shí)（此時(shí)潮氣量不變），增加RR能增加通氣量，使PoCO2降低。3.每分通氣量（MV）：為潮氣量和呼吸頻率的乘積，用于判斷通氣量的大小。足月兒新生兒150-250ml/kg。新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用一、肺通氣量：13新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用二、通氣壓力1、吸氣峰壓（PIP）吸氣相的最高壓力，PIP設(shè)置高低在于使肺泡擴(kuò)張的程度，以及使肺泡擴(kuò)張持續(xù)的時(shí)間，應(yīng)考慮患兒的胎齡、體重、日齡、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度以及肺順應(yīng)性和氣道阻力等因素，以最低的PIP維持適當(dāng)?shù)耐猓３盅獨(dú)庠谶m當(dāng)?shù)姆秶?。?dāng)PIP>3kPa（30cmH2O）時(shí)可增加氣壓傷、支氣管肺發(fā)育不良等肺損傷危險(xiǎn)性，并影響靜脈回流和降低心輸出量。2、基線壓：與PIP相對(duì)應(yīng)，是呼氣相最低氣道壓力水平。一般生理情況下，肺泡內(nèi)壓在吸氣末和呼氣末等于大氣壓。在機(jī)械通氣時(shí)，如果設(shè)置PEEP>0，新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用二、通氣壓力14新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用基線壓則高于大氣壓，在自主呼吸時(shí)，如果設(shè)置CPAP>0，基線壓也高于大氣壓。3、平臺(tái)壓或停頓壓：吸氣末、呼氣前壓力達(dá)到最后維持的一段時(shí)間，此時(shí)呼氣活瓣不打開(kāi)，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布、使氣道壓力相對(duì)恒定在等于或略低于PIP的水平，形成一個(gè)平臺(tái)壓。4、呼氣末正壓（PEEP）：為基線壓大于大氣壓時(shí)的壓力水平，它不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平，而是指在呼氣末的壓力水平。作用使肺泡和終末氣道在呼氣末持續(xù)張開(kāi)，恢復(fù)和維持功能殘氣量（FRV），穩(wěn)定肺容積，有助于肺內(nèi)氣體均勻分布，改善V/Q比例和順應(yīng)性，增加肺泡通氣量。新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用基線壓則高于大氣壓，在自主呼吸15新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用5、平均氣道壓（MAP）是一個(gè)呼吸周期中施于氣和肺的平均壓力。MAP=K（PIP）*TI/（TI+TE）+PEEP*TE（TI+TE），K為壓力波形系數(shù)，方形波1.0，正弦波0.5，矩形波0.5-1.0，TI為吸氣時(shí)間，TE為呼氣時(shí)間。MAP應(yīng)用范圍為0.5-1.0kPa(5-15cmH2O)，由呼氣機(jī)多項(xiàng)參數(shù)決定，是影響氧合的主要因素。

三、通氣時(shí)間：吸/呼比值（I/E）在一次自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間的比值。正常新生兒為1：1.5-2.0。若人為將吸氣時(shí)間延長(zhǎng)使I/E>1:1，成為反比通氣（IRV）。IRV可增加MAP，使肺不張的肺泡擴(kuò)張，增加PaO2，但由于呼氣時(shí)間新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用5、平均氣道壓（MAP16新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用過(guò)短，可造成肺泡空氣陷閉，使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，進(jìn)而影響靜脈血液回流，增加肺血管阻力，易導(dǎo)致肺氣漏。四、通氣流速：包括主供氣體流速、設(shè)定流速、實(shí)測(cè)流速、吸氣和呼氣峰流速、偏流、雙氣流等，一般用ml/min或L/min表示。

峰流速：流速隨氣流波形而變化，方形波時(shí)峰流速和平均流速相等；正弦波形時(shí)，平均流速低于峰流速；

持續(xù)恒定氣流：如果氣流達(dá)到最大后，供氣氣流仍然維持在恒定水平，稱為持續(xù)恒定氣流，是嬰兒呼吸機(jī)供氣的主要方式。新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用過(guò)短，可造成肺泡空氣陷閉，使肺17新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用平均流速與送氣時(shí)間的乘積為潮氣量在定容通氣時(shí)，流速為預(yù)設(shè)值，在定壓通氣時(shí)為監(jiān)測(cè)值。新生兒呼吸機(jī)的參數(shù)及其生理作用平均流速與送氣時(shí)間的乘積為潮氣18新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)一、新生兒常頻通氣模式和工作特點(diǎn)1、間歇正壓通氣（IPVV）：為有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，需建立人工氣道。也稱傳統(tǒng)指令通氣或控制模式，是呼吸機(jī)最基本的通氣方式，由呼吸機(jī)完全控制患者呼吸。

包括壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）

適用于復(fù)蘇、呼吸機(jī)麻痹及中樞性呼吸衰竭患兒。2、輔助-控制通氣（A/C，AVC）將輔助通氣和控制通氣結(jié)合在一起。

無(wú)論是A/C的A或C時(shí)的通氣，均可稱為IPVV，定容、定壓模式均可有A/C模式。新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)一、新生兒常頻通氣模式和工作19新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)AVC優(yōu)點(diǎn)：即可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定的患兒提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。即患兒的實(shí)際呼吸頻率大于或等于預(yù)設(shè)頻率，且每次都是正壓通氣，一般無(wú)發(fā)生窒息的可能。

缺點(diǎn)：在患兒自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，有產(chǎn)生過(guò)度通氣的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力、容量和頻率。新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)AVC優(yōu)點(diǎn)：即可提供與20新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)3、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）:新生兒機(jī)械通氣主導(dǎo)模式IMV:指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率對(duì)患兒進(jìn)行正壓通氣，兩次機(jī)械通氣之間允許患兒自主呼吸，因此可鞥出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。SIMV：呼吸機(jī)可以按照患兒自主呼吸的要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免患兒自主呼吸和呼吸機(jī)對(duì)抗。SIMV需要較慢的呼吸頻率和相對(duì)較短的TI，并需要設(shè)置患兒自主呼吸觸發(fā)水平以調(diào)控同步化程度新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)3、間歇指令通氣（IMV）21新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)IMV/SIMV優(yōu)點(diǎn)：1.在一定程度上避免過(guò)度通氣和通氣不足，減少呼吸性堿中毒、酸中毒的發(fā)生率；2.較一般的IPVV更能減少呼吸機(jī)對(duì)循環(huán)和肺的不利影響；3.撤離呼吸機(jī)時(shí)，更合乎生理需求，更安全；4.能在一定程度上，減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的使用；5.可進(jìn)行間歇性自主呼吸時(shí)，同樣可以通過(guò)呼吸機(jī)得到氣道內(nèi)氣體的加溫和濕化，并得到適當(dāng)?shù)腇iO2.新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)IMV/SIMV優(yōu)點(diǎn)：122新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)4、呼氣末正壓（PEEP）：PEEP是指呼氣結(jié)束時(shí)氣道壓力高于大氣壓，即為正壓?？纱嬖谟谧灾骱粑鼱顟B(tài)也可在機(jī)械通氣狀態(tài)。

持續(xù)氣道正壓：指在自主呼吸時(shí)（不管有無(wú)氣管插管）患兒的氣道壓力在吸氣相、呼氣相都是正壓。

呼氣氣道正壓（EPAP）：指患兒呼氣時(shí)是正壓，而吸氣時(shí)降為零或負(fù)壓。

機(jī)械通氣PEEP：即在患兒機(jī)械通氣時(shí)。

最佳PEEP，指達(dá)到最佳的氧運(yùn)輸、最佳的組織氧合和最少呼吸功，而副作用最小的PEEP水平。

新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)4、呼氣末正壓（PEEP）23新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)PEEP的優(yōu)點(diǎn)：PEEP可避免肺泡早起閉合，使一部分因滲出、肺不張等原因失去通氣功能的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，改善V/Q比值，防止肺泡萎陷，促進(jìn)氧合。用于低氧血癥、肺炎、肺水腫及肺不張的預(yù)防和治療。PEEP的缺點(diǎn)：可增加胸腔內(nèi)壓、壓迫心臟，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。禁用于嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、低血容量、肺氣腫、氣胸和支氣管胸膜瘺。新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)PEEP的優(yōu)點(diǎn)：PEEP可24新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)5、持續(xù)正壓通氣（CPAP）：在患兒有自主呼吸的前提下，由呼吸機(jī)或CPAP專用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力：使患兒在吸氣相得到較高的供氣壓和流量，降低吸氣做功；同時(shí)呼氣相得到高于外界大氣壓的壓力，避免肺泡塌陷。臨床較常用：通常用鼻塞（ｎCPAP）或氣管超管行CPAP治療。使用于患兒自主呼吸較強(qiáng)，氣道通氣無(wú)障礙的情況。用于呼吸暫停、RDS、肺水腫、肺不張、I型呼吸衰竭及拔管撤離呼吸機(jī)后。新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)5、持續(xù)正壓通氣（CPAP25新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)６、壓力支持通氣（PSV）：是由患兒吸氣信號(hào)引發(fā)的，以預(yù)先調(diào)定的壓力幫助患者吸氣。在患者自主呼吸期間，畫(huà)著吸氣相一開(kāi)始，即觸發(fā)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣使氣道壓迅速上升到預(yù)定壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣氣流流速的２５％時(shí)，送氣停止，患者開(kāi)始呼氣。優(yōu)點(diǎn)：１．呼吸機(jī)根據(jù)患者需要而供氣，可保證自主呼吸時(shí)的通氣潮氣量和每分通氣量，而患者的吸氣做功可大大降低，最大限度地發(fā)揮患兒自主呼吸功能，與呼吸機(jī)的同步性好，患兒感覺(jué)舒適，

新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)６、壓力支持通氣（PSV）：26新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)是一種合理的節(jié)能通氣模式?？梢苑謩e與SIMV或CPAP聯(lián)合使用，也可單獨(dú)使用。２．在保持每分通氣量相似的條件下，PSV時(shí)的平均氣道壓較A／C或IMV時(shí)降低３０％－５０％，明顯降低氣壓傷的危險(xiǎn)，臨床常用于呼吸功能減弱時(shí)，減少呼吸功。３．合理應(yīng)用PSV可使呼吸頻率減慢；４．對(duì)有人－機(jī)對(duì)抗者，有利于使呼吸協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的用量；５．可作為撤離呼吸機(jī)的一種手段。缺點(diǎn)：窒息，當(dāng)患兒呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定（CNS疾病、麻醉藥中毒等）禁用PSV新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)是一種合理的節(jié)能通氣模式。可27新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)７、容量支持通氣（VSV）：呼吸機(jī)的每一次供氣均由患者自主呼吸觸發(fā)，當(dāng)實(shí)際VT或MV低于或高于設(shè)置的VT或MV時(shí)，呼吸機(jī)可通過(guò)自動(dòng)反饋信息，使VT和MV增加或降低，以達(dá)到實(shí)際通氣量不變和恒定的目的，而RR和I／E均由患者自己調(diào)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)：１．即使患者氣道阻力增高或順應(yīng)性下降，VT和MV也可以保持不變；２．在以自主呼吸為主的情況下，可避免呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒。３．有利于充分發(fā)揮患者的自主呼吸能力，減少呼吸機(jī)依賴發(fā)生率；４．用于脫機(jī)前準(zhǔn)備新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)７、容量支持通氣（VSV）28新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)５．VSV與PSV比較，優(yōu)點(diǎn)是能自動(dòng)根據(jù)患者肺部力學(xué)參數(shù)改變，調(diào)整最低吸氣壓力，以最低的壓力支持達(dá)到最合適的通氣量，即將氣壓傷的可能性降到最低；即可充分發(fā)揮自主呼吸的能力又能保障足夠和安全的通氣。８、壓力／容量雙控模式：１、壓力調(diào)節(jié)－容量控制通氣（PRVCV）:呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的PL、TV、TI、RR、FiO2及PEEP、CPAP進(jìn)行機(jī)械通氣；呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整流速及其峰值，以最小的壓力保證調(diào)定的目標(biāo)TV，當(dāng)達(dá)到預(yù)調(diào)的TI時(shí)吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。

壓力波形為方形，流速為變化的下降波形。新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)５．VSV與PSV比較，29新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)PRVCV較VSV的優(yōu)點(diǎn)：1.確保恒定的Vt，減少氣壓傷；2.能應(yīng)用與無(wú)自主呼吸和能力的患者，應(yīng)用范圍更廣。2、容量保證式壓力支持通氣（VAPS）：通常只需要一個(gè)呼吸周期即達(dá)到既定的容量目標(biāo)，而PRVC至少需要3個(gè)呼吸周期。新生兒機(jī)械通氣的常用模式和工作特點(diǎn)PRVCV較VSV的優(yōu)點(diǎn)30新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)8、壓力控制通氣（PCV）：是一種壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換的壓力控制模式。

包括氣道壓力釋放通氣（APRV）、間歇指令壓力釋放通氣、雙向氣道正壓通氣（BIPAP）、定壓型反比通氣（IRV）

共通特性：如壓力恒定、時(shí)間轉(zhuǎn)換、一定的呼吸頻率、在缺乏自主呼吸的情況下，與PCV模式相同；在有一定自主呼吸的情況下，不同模式有不同特點(diǎn)。新生兒機(jī)械通氣常用模式和工作特點(diǎn)8、壓力控制通氣（PCV）：31新生兒機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式和工作特點(diǎn)10、反比通氣（IRV）：是將符合呼吸生理的吸氣/呼氣時(shí)間比（I/E）縮短，以達(dá)到進(jìn)一步改善氧合而避免肺過(guò)度充氣的治療方式。一般I/E常在1：2-1：1之間，而IRV時(shí)I/E大于1，可達(dá)2：1-3：1.優(yōu)點(diǎn)：在較低吸氣峰壓時(shí)能保持較高的平均氣道壓，可使部分病變較重的塌陷肺泡或小氣道擴(kuò)張，改善氣體分布和氧合過(guò)程，不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力升高和肺組織過(guò)度通氣。在一定程度上會(huì)導(dǎo)致呼氣不足和內(nèi)生性PEEP，也有助于改善氧合。

要求：必須抑制自主呼吸，常需要較低的吸氣流速和較慢的呼吸頻率，避免切變力的產(chǎn)生。IRV主要用于ARDS等嚴(yán)重低氧血癥患兒。新生兒機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式和工作特點(diǎn)10、反比通氣（IRV）：32新生兒機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式和工作特點(diǎn)11、持續(xù)雙水平正壓通氣（BIPAP）：BIPAP通過(guò)調(diào)節(jié)高壓、低壓兩個(gè)壓力水平其持續(xù)時(shí)間，以及觸發(fā)靈敏度等通氣參數(shù)來(lái)決定通氣模式。

特點(diǎn)：存在高壓和低壓兩個(gè)不同水平，在從高壓向低壓轉(zhuǎn)移時(shí)產(chǎn)生呼氣，兩個(gè)壓力水平的維持時(shí)間可任意調(diào)整，且患者在兩個(gè)壓力水平都可進(jìn)行自主呼吸，故可看成是壓力控制通氣和自主呼吸相結(jié)合的通氣形式。

優(yōu)點(diǎn)：允許自主呼吸和控制通氣同時(shí)存在，避免了人-機(jī)協(xié)調(diào)性不良，氣道壓力穩(wěn)定，可減少肺損傷，而且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，減少V/Q失調(diào)。

屬萬(wàn)能通氣模式。新生兒機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式和工作特點(diǎn)11、持續(xù)雙水平正壓通氣（33新生兒常用機(jī)械通氣模式及工作特點(diǎn)12、氣道壓力釋放通氣（APRV）是一種新型的定壓型部分輔助通氣模式，，是在CPAP基礎(chǔ)上間歇釋放壓力使肺內(nèi)氣體排出的呼吸模式，除CPAP的壓力水平可以控制外，釋放壓力的水平可以為零，或保持適當(dāng)正壓。主要用于成人。13、患兒觸發(fā)通氣（PTV）：是呼吸機(jī)通過(guò)一定的控制裝置來(lái)識(shí)別患者的自主呼吸并啟動(dòng)一次呼吸支持的過(guò)程。

嬰兒呼吸機(jī)均有同步觸發(fā)裝置，方式：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)、胸壁阻抗觸發(fā)、腹壁運(yùn)動(dòng)觸發(fā)等。

優(yōu)點(diǎn)：不抑制患者自主呼吸；避免人-機(jī)對(duì)抗；患者不適及并發(fā)癥減少；患者自主排痰能力保持。新生兒常用機(jī)械通氣模式及工作特點(diǎn)12、氣道壓力釋放通氣（AP34新生兒常用機(jī)械通氣模式及工作特點(diǎn)14、分鐘指令性通氣（MMV）：是根據(jù)患者的情況預(yù)先設(shè)定目標(biāo)呼出分鐘通氣量（VE），呼吸機(jī)自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者自主呼吸的分鐘通氣量和機(jī)械通氣的分鐘通氣量。

優(yōu)點(diǎn)：可保障最低通氣量，隨患者自主呼吸能力的變化調(diào)節(jié)通氣支持，主要用于自主呼吸不穩(wěn)定及撤離呼吸機(jī)的患者。

缺點(diǎn)：可致肺泡通氣不足，發(fā)生肺不張。新生兒常用機(jī)械通氣模式及工作特點(diǎn)14、分鐘指令性通氣（MMV35高頻通氣模式及工作特點(diǎn)1.分類：

高頻正壓通氣（HEPPV）：通氣頻率60-150/min，吸氣時(shí)間<30%，Vt較小，稍>Vd但可以接近正常。高頻噴射通氣（HFJV）：通氣頻率100-200/min，Vt≤Vｄ，

高頻震蕩通氣（HFOV）：通氣頻率200-900/min，Vt<Vd（20%-80%Vd）高頻通氣模式及工作特點(diǎn)1.分類：36新生兒機(jī)械通氣模式的選擇

目前臨床常用的通氣模式：IPPV、CMV、A/C、IMV、SIMV、PSV、CPAP等，容量控制通氣較少用于新生兒。

對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸暫停、肺透明膜病早起等呼吸功能不良患兒采用CPAP模式，若CPAP治療無(wú)效應(yīng)改為A/C或IMV、SIMV模式。

疾病危重期，無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱，可選用IPVV、CMV、PCV、A/C、PTV、PRVC等模式，A/C、PTV模式可做同步呼吸，適于有一定自主呼吸，但呼吸頻率不很快，或與呼吸機(jī)存在矛盾呼吸的患兒。

各種心肺功能不全需要支持通氣的患兒，IMV、

新生兒機(jī)械通氣模式的選擇目前臨床常用的通氣模式：IPP37新生兒機(jī)械通氣模式的選擇SIMV、PSV等模式，但呼吸節(jié)律不整齊，病情未穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

當(dāng)患兒有自主呼吸時(shí)最好采用A/C或SIMV方式通氣，可減少人機(jī)對(duì)抗及呼吸功。常用壓力觸發(fā)值為-0.1—0.3kpa（-1—-3cmH2O），流量觸發(fā)為1-3L/min。新生兒機(jī)械通氣模式的選擇SIMV、PSV等模式，但呼吸節(jié)律不38新生兒機(jī)械通氣模式的選擇原則1、首先注意患兒呼吸衰竭的原因（低氧血癥、呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)麻痹、中樞性呼吸衰竭等）；2、根據(jù)患兒的體重和日齡選擇相應(yīng)的呼吸機(jī)和通氣模式（如新生兒適合選用定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機(jī)，體重小于5kg的嬰兒應(yīng)用壓力控制通氣較好）3、針對(duì)個(gè)體條件選擇。對(duì)于病情波動(dòng)較大不穩(wěn)定者，設(shè)置參數(shù)時(shí)應(yīng)留有一定的保險(xiǎn)系數(shù)；4、衡量通氣模式是否適宜的重要指標(biāo)包括自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)、是否達(dá)到預(yù)期的組織氧合水平，以及各項(xiàng)參數(shù)是否在安全范圍。新生兒機(jī)械通氣模式的選擇原則1、首先注意患兒呼吸衰竭的原因（39新生兒呼吸機(jī)的特點(diǎn)持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)（TCPLV）新生兒最常用。特點(diǎn)：1.時(shí)間切換。由于新生兒氣管插管不具套囊，存在漏氣，潮氣量難以掌控。一般采用壓力限定通氣模式，較少采用定容模式。由于肺順應(yīng)性多變，定壓型南陽(yáng)保持足夠合理通氣量。2.限壓：吸氣峰壓=壓力限制水平3.持續(xù)氣流：呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向管道內(nèi)送氣。新生兒呼吸機(jī)的特點(diǎn)持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)（TC40呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)一、呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)：

原則：雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰；口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及經(jīng)皮氧飽和度（TcSpO2）>90%；動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)設(shè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。1、吸入氧指數(shù)（FiO2）1.原則：以最低的FiO2，維持PaO2在60-80mmHg；FiO2為60%時(shí)，維持≤24h，80%≤12h

100%≤6h。2.初調(diào)：0.6-0.7；無(wú)肺部疾病<0.4，有肺部疾病0.4-0.8。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)一、呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)：41呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)2、呼吸頻率（BR）：1.控制通氣時(shí)，與各年齡組生理呼吸頻率相似。新生兒40-50次/min，嬰幼兒20-30次/min；2.輔助/控制通氣時(shí)總呼吸頻率<機(jī)械通氣呼吸頻率+自主/輔助呼吸頻率；3.輔助通氣時(shí)（如IMV），呼吸頻率設(shè)置為正常值1/10-1/2。4.無(wú)肺部疾病時(shí)，20-25次/min。5.調(diào)節(jié)PaCO2，主要靠調(diào)節(jié)BR（不影響PaO2）呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)2、呼吸頻率（BR）：42呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)3、Ti、Te、I/E

自主呼吸時(shí)，I/E為（1：1.5）-(1:2.0)；

一般通氣時(shí)，I/E為（1：1.0）-(1:1.2)；

當(dāng)I/E<1：1時(shí)稱為反比通氣（IRV），IRV雖可改善氧合和通氣血流比率，但可增加胸內(nèi)壓，降低心輸出量。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)3、Ti、Te、I/E43呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)4、潮氣量、每分通氣量：

生理情況下，潮氣量：6-8ml/kg，早產(chǎn)兒4-6ml/kg；

機(jī)械通氣條件下：潮氣量按10-15ml/kg計(jì)算；

若設(shè)定值為流速時(shí)，可按潮氣量=流速（L、min）*吸氣時(shí)間（s）計(jì)算；

目前容量肺損傷已成為新生兒機(jī)械通氣的重要問(wèn)題。

呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)4、潮氣量、每分通氣量：44呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)5、吸氣峰壓（PIP）：

新生兒PIP一般(2-2.5Kpa)20-25cmH2O左右；1.無(wú)肺部疾?。?0-15cmH2O；2.輕度肺部疾?。?5-20cmH2O）；3.中度肺部疾?。?0-25cmH2O）；4.重度肺部疾病>25cmH2O，但<35cmH2O應(yīng)謹(jǐn)防氣道壓力過(guò)高；2.PIP過(guò)高會(huì)引起靜脈回流受阻，易導(dǎo)致肺損傷和氣瘺；PIP過(guò)低，會(huì)引起CO2潴留，易發(fā)生肺不張。3.PIP調(diào)節(jié)：調(diào)高：兩肺廣泛實(shí)質(zhì)病變、肺出血、低氧血癥、高PaCO2；

調(diào)低：早產(chǎn)兒、肺部疾病不嚴(yán)重者。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)5、吸氣峰壓（PIP）：45呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)6、流速：

分為恒流速波、正弦波、遞減波。

機(jī)械通氣所需的氣體流速一般為4-10L/min或更高，稱為高流速。7、呼氣末正壓（PEEP）1.無(wú)呼吸道疾病，2-3cmH2O（生理水平PEEP），新生兒功能殘氣量是由呼氣時(shí)聲帶運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的，插管后生理機(jī)制破在；2。有呼吸道疾病4-6cmH2O3.最高不超過(guò)10cmH2O；4.單純PEEP升高，而PIP（-），使有效峰壓值下降，每分通氣量下降，PaO2升高。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)6、流速：46呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)47呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)1、低ia氧血癥：1.提高FiO2；2.增加平均氣道壓（MAP）MAP=K*（PIP*TI+PEEP*TE）/（TI+TE）

無(wú)肺部疾病MAP維持在5cmH2O；

有肺部疾病MAP為10-20cmH2O，MAP>12稱高M(jìn)AP；注意：足月兒MAP>12cmH2O，早產(chǎn)兒>10cmH2O，要注意氣瘺。影響MAP的因素：PIP、PEEP、FR影響K值（5L/min的正弦波，K為0.5；10L/min的方形波K為1.0）、I/E值（增加TI）呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)1、低ia氧血癥：48呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)

注意增高PIP、PEEP、TI可增加MAP；PIP、PEEP的變化由于TI/TE改變；3.提高呼吸頻率、提高每分通氣量。2、高碳酸血癥

調(diào)整方法：需要增加每分通氣量，可通過(guò)增加BR和潮氣量達(dá)到目的。

影響因素：1.PIP-PEEP壓力差越大導(dǎo)致潮氣量越高；2.吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間；3.流量。PIP增加、呼吸頻率增大、降低功能殘氣量：延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（效果欠佳）

程序：首先調(diào)節(jié)I/E再檢查有無(wú)PEEP過(guò)高引起B(yǎng)R、PIP升高。呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)注意增高PIP、PEEP、TI可增加M49呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)3、低氧血癥并高碳酸血癥：提高RR、PIP，必要時(shí)提高FiO2.4、高氧血癥：調(diào)整與低氧血癥相反；5、過(guò)度通氣：調(diào)整與高氧血癥相反。呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)3、低氧血癥并高碳酸血癥：提高RR、PIP，50呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整注意事項(xiàng)1、須排除下列因素：氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張、心衰、休克、高熱、疼痛；2、參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：一般每次1-2個(gè)參數(shù)；3、調(diào)節(jié)范圍：PIP0.2-0.3KPa（2-3cmH2O）;RR5-10次/min；FiO20.05-0.1.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整注意事項(xiàng)1、須排除下列因素：氣道阻塞、氣漏、51機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、臨床監(jiān)護(hù)：1.臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)護(hù)：面色、皮膚顏色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、肺部啰音、心臟雜音及節(jié)律、肝脾大小、有無(wú)腹脹、水腫等，進(jìn)行心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)；2.記錄：24小時(shí)出入液體量3.血?dú)獗O(jiān)測(cè)：初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后0.5-1h應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)?，使血?dú)饩S持在PH值7.35-7.45；PaO2足月兒60-80mmHg，早產(chǎn)兒50-70mmHg；PaCO240-50mmHg4.床旁X射線胸片：目的明確人工氣道位置、了解肺部感染情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等并發(fā)癥。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、臨床監(jiān)護(hù)：52機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)饧癟cSpO2機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)饧癟cSpO253機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)二、呼吸功能監(jiān)測(cè)1.通氣功能監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量及無(wú)效腔與潮氣量之比等；2.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：吸氣峰壓、吸氣末壓、平均氣道壓、氣道阻力、內(nèi)源性呼氣末正壓等；3.壓力和流速曲線監(jiān)測(cè)；4.壓力-容積曲線監(jiān)測(cè)。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)二、呼吸功能監(jiān)測(cè)54機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)三、氣體交換功能的監(jiān)測(cè)1.血氧和二氧化碳的監(jiān)測(cè)：PaO2、SpO2、PaCO2、TcSPO2等；2.有關(guān)氣體交換常用指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、肺泡氣-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差等。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)三、氣體交換功能的監(jiān)測(cè)55機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.肺毛細(xì)血管壓2.心輸出量3.混合靜脈血?dú)夥治?.肺內(nèi)血液分流率機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)56機(jī)械通氣并發(fā)癥一、機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生的主要原因1、不合理的通氣容量和通氣壓力通氣過(guò)度可造成容量傷和氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣不足可發(fā)生酸中毒、氣道壓力不足可造成肺不張；2、患兒-呼吸機(jī)不同步主要見(jiàn)于控制通氣方式（CMV）：原因包括通氣量不足、患兒煩躁不安、病情加重、呼吸道分泌物阻塞、吸痰等對(duì)患兒的刺激機(jī)械通氣并發(fā)癥一、機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生的主要原因57機(jī)械通氣并發(fā)癥（1）患兒-呼吸機(jī)不同步對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)為：1.引發(fā)腦血流紊亂、氣漏綜合征、肺出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、慢性肺部疾病并發(fā)癥；2.可使呼吸機(jī)疲勞、氣壓傷的危險(xiǎn)性增加，并延長(zhǎng)撤機(jī)過(guò)程；3.使肺組織過(guò)度通氣；加重呼吸衰竭和循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷（2）患兒-呼吸機(jī)不同步消除方法：1.鎮(zhèn)靜劑、肌松劑應(yīng)用：抑制自主呼吸，降低肺順應(yīng)性、增加氣道阻力，導(dǎo)致潮氣量的下降；2.快速通氣：使PoCO2降低，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流下降3.采用同步觸發(fā)模式。3、感染機(jī)會(huì)增加機(jī)械通氣并發(fā)癥（1）患兒-呼吸機(jī)不同步對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)為58新生兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）本病是機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，3-5天、5-7天是最易出現(xiàn)的時(shí)間窗，盡可能縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最有效的措施。本病是難以撤機(jī)的主要原因，嚴(yán)重感染可造成患兒死亡。二