急性心力衰竭的護(hù)理課件

急性心力衰竭的護(hù)理急性心力衰竭的護(hù)理1護(hù)理診斷治療實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查概述目錄護(hù)理措施護(hù)理診斷治療實(shí)驗(yàn)室和概述目錄護(hù)理2

急性心力衰竭是心內(nèi)科常見的急危重癥之一，其發(fā)病突然、進(jìn)展快，變化多，并發(fā)癥重，搶救必須爭(zhēng)分奪秒地立即進(jìn)行，否則可危及生命。概述急性心力衰竭是心內(nèi)科常見的急危重癥之一，其發(fā)病突31、美國(guó)過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15％-20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％-0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。急性心衰的流行病學(xué)1、美國(guó)過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次44、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1990、2000、2010年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％-17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63-67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。導(dǎo)致心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。急性心衰的流行病學(xué)4、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1990、2000、2010年3個(gè)時(shí)5定義急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。定義急性心力衰竭6與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂高血壓心臟病血壓急劇升高原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常液體過多過快

肺靜脈壓心臟收縮力突然心排血量左室瓣膜急性反流LVEDP急性肺水腫病因與發(fā)病機(jī)制病因與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔7呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血?jiǎng)诹π院粑щy

夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動(dòng)無耐力

臨床表現(xiàn)呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血?jiǎng)诹π院粑щy8呼吸困難肺水腫

體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征

水腫

肝腫大壓痛肝功能異常

心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)呼吸困難肺水腫體液過多頸靜脈怒張水腫肝腫大壓痛心輸出量不9活動(dòng)無耐力

皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過多

臨床表現(xiàn)呼吸困難肺水腫

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征

水腫

肝腫大壓痛肝功能異常

心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血活動(dòng)無耐力皮膚蒼白疲乏無力尿量心源性休克體液過多臨床10心臟病病人不能從事任何活動(dòng)心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制IV級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)I級(jí)心功能分級(jí)休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重→心臟病病人不能從事任何活動(dòng)心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限心臟病病11

心源性休克1234肺循環(huán)壓力驟然升高急性肺水腫左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙急性左心衰竭重者導(dǎo)致引起

臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫或心源性休克。1心源性休克1234肺循環(huán)壓力驟然升高急性肺水腫左心室排12

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。

急危重癥急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為13123突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。急性肺水腫―臨床表現(xiàn)123突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安14心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心衰標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查15BNP:心衰定量標(biāo)志物促進(jìn)排尿利鈉抑制RAAANP

BNP=CNP體積

壓力

左室收縮功能障礙 +左室舒張功能障礙 +瓣膜功能障礙 +右室功能障礙降低外周血管抵抗(降低血壓)BNP:心衰定量標(biāo)志物促進(jìn)排尿利鈉抑制RAAANPBN161、有助于心衰診斷和預(yù)后判斷；2、CHF包括癥狀和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高；3、BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為97%、84%、97%、70%；4、血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定1、有助于心衰診斷和預(yù)后判斷；血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定175、血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生；6、心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善；7、大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上；8、BNP＜100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷；9、BNP在100-400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定5、血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生；血漿18診斷“心衰”最佳截點(diǎn)診斷“心衰”最佳截點(diǎn)19

二、減輕心

臟負(fù)荷四、急性左心衰竭的處理一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力治療

二、減輕心四、急性左心一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力201、去除基

本病因病因治療2、去除誘發(fā)因素

治療

1、去除基本病因病因治療2、去除誘發(fā)因21

誘因心律失常感染血容量增加過度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病誘發(fā)因素

誘因心律失常感染血容量增加過度體力勞動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟22

二、減輕心

臟負(fù)荷四、急性左心衰竭的處理一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力治療

二、減輕心四、急性左心一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力23

減輕心

臟負(fù)荷12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

控制鈉鹽攝入水分的攝入血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

利尿劑的應(yīng)用減輕心12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用控制鈉鹽攝入水分的24心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。休息與活動(dòng)是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。

心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和25心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)26

減輕心

臟負(fù)荷12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

控制鈉鹽攝入水分的攝入血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

利尿劑的應(yīng)用飲食：低鈉、低鹽、低熱量、易消化飲食為宜，應(yīng)少量多餐，避免過飽，切忌鹽腌制品。適當(dāng)限制水分，一般病人1.5-2L/d。Ⅰ控制鈉鹽的攝入，一般限在<5g/d；Ⅱ中度心衰<3g/d；Ⅲ重度心衰<1g/d。減輕心12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用控制鈉鹽攝入水分的27

二、減輕心

臟負(fù)荷四、急性左心衰竭的處理一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力治療

二、減輕心四、急性左心一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力281、洋地黃類藥物的應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力2、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥治療

1、洋地黃類藥物的應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力2、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥29

地高辛毒花毛苷K毛花苷丙（西地蘭）132常用的洋地黃制劑

地高辛毒花毛苷K毛花苷丙（西地蘭）132常用的洋地黃301、洋地黃類藥物的應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力2、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥治療

如磷酸二酯酶抑制劑、β受體激動(dòng)劑1、洋地黃類藥物的應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力2、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥31

二、減輕心

臟負(fù)荷四、急性左心衰竭的處理一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力治療

二、減輕心四、急性左心一、病因治療三、加強(qiáng)心肌收縮力32

1、坐位，雙腿下垂。2、吸氧，氧氣宜通過20-30％乙醇給氧。3、嗎啡。4、強(qiáng)心劑。

5、快速利尿。6、血管擴(kuò)張劑。7、氨茶堿。8、地塞米松。

治療

急性左心衰竭的處理1、坐位，雙腿下垂。5、快速利尿。治療急性左心衰竭331．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)。3．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)。4、恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。6．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應(yīng)用洋地黃過量有關(guān)。護(hù)理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。護(hù)理診斷34端坐位、兩腿下垂緩解呼吸困難減少靜脈回心血量減輕心臟負(fù)荷一、取舒適體位護(hù)理措施必要時(shí)可用軟枕墊靠背部，使病人舒適。端坐位、兩腿下垂緩解呼吸困難減少靜脈回心血量減輕心臟負(fù)荷一、35

二、給予高流量的氧氣6-8L/min降低肺泡表面張力改善通氣護(hù)理措施經(jīng)酒精（20%-30%）濕化后吸入↓可用鼻導(dǎo)管給氧，病情嚴(yán)重時(shí)可用面罩給氧或呼吸機(jī)加壓給氧二、給予高流量的氧氣6-8L/min降低肺泡表面張力改36三、迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格控制輸液速度護(hù)理措施由于心臟功能減退、心肌細(xì)胞萎縮，輸液速度過快時(shí)，心肌的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力降低，出現(xiàn)胸悶、心慌等不適，所以要控制輸液的滴速（20-40滴/分），心肌梗死的病人液體滴速要保持在15-20滴/分，并且要量出為入。三、迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格控制輸液速度護(hù)理措施由于心37

使用平喘藥的觀察使用洋地黃類藥物的觀察使用快速利尿劑的觀察應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的觀察鎮(zhèn)靜藥護(hù)理護(hù)理措施四、藥物護(hù)理使用平喘藥的觀察使用洋地黃類藥物的觀察使用快速利尿劑的38使用方法注意事項(xiàng)作用嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜，又可使外周靜脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)10mg嗎啡+生理鹽水10ml，取3ml緩慢靜脈注射，如癥狀不緩解，可隔15min再注射一次1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和心率的變化；2、肺水腫伴顱內(nèi)出血、意識(shí)障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量鎮(zhèn)靜藥護(hù)理使用方法注意事項(xiàng)作用嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜，又可使外周靜脈和小動(dòng)39使用方法注意事項(xiàng)作用可使用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明，首選硝酸甘油，可擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量最好采用注射泵控制藥物的劑量，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的觀察使用方法注意事項(xiàng)作用可使用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明，首選硝40使用方法注意事項(xiàng)作用速尿除有利尿作用外，還有擴(kuò)張靜脈的作用，有利于緩解肺水腫常用速尿20-40mg靜脈注射使用利尿劑治療后容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，因此，要注意監(jiān)測(cè)尿量、血壓、心率、呼吸等的變化使用快速利尿劑的觀察使用方法注意事項(xiàng)作用速尿除有利尿作用外，還有擴(kuò)張靜脈的作用，41使用方法注意事項(xiàng)作用減慢心率，減輕肺水腫有心房顫動(dòng)伴快速心室率者，可用西地蘭0.2-0.4mg加10-20ml生理鹽水緩慢靜脈注射注意觀察病人的心率和心律的變化，<60次/分暫停使用；觀察其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)等使用洋地黃類藥物的觀察使用方法注意事項(xiàng)作用減慢心率，減輕肺水腫有心房顫動(dòng)伴快速心室42使用方法注意事項(xiàng)作用常用有氨茶堿，可以解除支氣管痙攣，還有擴(kuò)張血管和利尿作用靜脈滴注時(shí)注意調(diào)節(jié)滴速。氨茶堿靜脈給藥時(shí)，必須嚴(yán)格控制劑量和速度注射速度太快或用量太大時(shí)，可引起頭痛、惡心、嘔吐、心悸、心率失常或血壓驟降等，還可引起煩躁不安甚至驚厥使用平喘藥的觀察使用方法注意事項(xiàng)作用常用有氨茶堿，可以解除支氣管痙攣，還有擴(kuò)43

對(duì)病人行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律、心率的變化、詳細(xì)記錄生命體征的變化0102根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度和控制輸液量，病情緩解后給予低流量吸氧監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，記?4h出入量03護(hù)理措施五、病情監(jiān)測(cè)對(duì)病人行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、血壓、血氧飽44

定時(shí)協(xié)助病人更換體位，肢體處于功能位保持皮膚的清潔干燥，做好個(gè)人衛(wèi)生有條件者可使用氣墊床132護(hù)理措施六、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于病情的影響，老年病人行動(dòng)不便，且長(zhǎng)期臥床，易引起壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。定時(shí)協(xié)助病人更換體位，肢體處